VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICAS
FCM-UNICAMPFCM-UNICAMP
Curso de graduação
Prof Dr João Francisco Marques Neto
VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICAS
Primárias : Primárias : Doenças autoimunes sistêmicasDoenças autoimunes sistêmicas RarasRaras Evolução diferenciadaEvolução diferenciada Patogenia obscuraPatogenia obscura
Mecanismos de lesão:Mecanismos de lesão: Reação Inflamatória da parede vascularReação Inflamatória da parede vascular evoluindo para necrose evoluindo para necrose Isquemia e necrose tecidual de vários Isquemia e necrose tecidual de vários órgãos ou sistemasórgãos ou sistemas
VASCULITES SISTÊMICAS VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS:PRIMÁRIAS:
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Secundária: Secundária: complicação de outra doença – complicação de outra doença – lupus eritematoso sistêmicolupus eritematoso sistêmico esclerose sistêmicaesclerose sistêmica artrite reumatóideartrite reumatóide miopatias inflamatóriasmiopatias inflamatórias neoplasiasneoplasias infecçõesinfecções Vasculopatias isquêmicas:Vasculopatias isquêmicas:
ateroscleroseaterosclerose
tromboangiite obliterante (TAO)tromboangiite obliterante (TAO)
Coagulopatias:Coagulopatias: SAF SAF
TromboembolismosTromboembolismos
VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICASPRIMÁRIASPRIMÁRIAS
Manifestações gerais:Manifestações gerais:
FebreFebre EmagrecimentoEmagrecimento Artralgia / artriteArtralgia / artrite
MialgiaMialgia Fadiga crônicaFadiga crônica Perda de peso Perda de peso
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Vasos de grande calibre - aorta e ramos: Vasos de grande calibre - aorta e ramos: Arterite de TakayasuArterite de Takayasu Arterite Cels Gigantes (TemporalArterite Cels Gigantes (Temporal Polimialgia reumática Polimialgia reumática Vasos de médio calibre: Vasos de médio calibre: Poliarterite nodosa Poliarterite nodosa (PAN)(PAN) Doença de KawasakiDoença de KawasakiVasos de pequeno calibre (arteríolas e vênulas)Vasos de pequeno calibre (arteríolas e vênulas) Poliangiite MicroscópicaPoliangiite Microscópica Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener Sindrome de Churg-StraussSindrome de Churg-Strauss Purpura de Henoch-SchonleinPurpura de Henoch-Schonlein
Arterite de TakayasuArterite de TakayasuCitólise vascular mediada por Citólise vascular mediada por
cels. T/ CD 8cels. T/ CD 8
Atrofia da túnica elástica e da Atrofia da túnica elástica e da musculatura lisa da parede musculatura lisa da parede arterial com hiperplasia da arterial com hiperplasia da
intima com estenose e intima com estenose e formação de aneurismas formação de aneurismas
(25%)(25%)
Granulomas e cels. gigantes Granulomas e cels. gigantes na camada médiana camada média
Perda de pulsos periféricosPerda de pulsos periféricos
Sexo femininoSexo feminino Acima de 40 anosAcima de 40 anos Claudicação MMSSClaudicação MMSS CarotidíniaCarotidínia Isquemia cerebralIsquemia cerebral Isquemia cardíacaIsquemia cardíaca Hipertensão arterialHipertensão arterial Alteraçõs visuais SoprosAlteraçõs visuais Sopros AVCAVC AnginaAngina Perda de pulsos Perda de pulsos
periféricosperiféricos
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASDoença de TakayasuDoença de Takayasu
Diagnóstico: clínico Diagnóstico: clínico
Imagem: arteriografiaImagem: arteriografia ressonânciaressonância
Arterite de cels. gigantesArterite de cels. gigantes
Forma mais comum de vasculite Forma mais comum de vasculite primária no adultoprimária no adulto
Cels T e macrófagos infiltram toda a Cels T e macrófagos infiltram toda a parede vascular formando parede vascular formando granulomas com histiocitos e cels. granulomas com histiocitos e cels. gigantesgigantes
Ativação imune da adventíciaAtivação imune da adventícia
Produção de MMPs e fatores de Produção de MMPs e fatores de angiogêneseangiogênese
Oclusão da luz vascularOclusão da luz vascular
Predileção pelos ramos Predileção pelos ramos extracranianos das extracranianos das carótidascarótidas
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASArterite de Celulas Arterite de Celulas
GigantesGigantes
Sexo feminino, caucasóidesSexo feminino, caucasóides Acima deAcima de 50 anos 50 anos
CefaléiaCefaléia Claudicação mandibularClaudicação mandibular Amaurose (neuropatia óptica Amaurose (neuropatia óptica
isquêmica)isquêmica) Acometimento de aorta e Acometimento de aorta e
ramosramos Aneurisma aórticoAneurisma aórtico RaynaudRaynaud
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASArterite de Cels GigantesArterite de Cels Gigantes
Polimialgia Reumática Polimialgia Reumática (50%)(50%) Dor nos ombros e nas coxofemorais, Dor nos ombros e nas coxofemorais,
ritmo inflamatório, associada ou nãoritmo inflamatório, associada ou não à fraqueza muscular proximal.à fraqueza muscular proximal. Enzimas musculares e ENM normaisEnzimas musculares e ENM normais VHS VHS Doppler Doppler Biópsia da artéria temporalBiópsia da artéria temporal
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Poliarterite Nodosa (PAN)Poliarterite Nodosa (PAN)Doença de Kusmaul-MaierDoença de Kusmaul-Maier
Acomete vasos de médio calibre: Acomete vasos de médio calibre: microaneurismasmicroaneurismas
Hipertensão arterialHipertensão arterial ArtriteArtrite MialgiaMialgia Neuropatia Neuropatia Necrose digitalNecrose digital Hepatite B (10%)Hepatite B (10%)
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Poliarterite Poliarterite Nodosa (PAN)Nodosa (PAN)
Pele:Pele: LivedoLivedo NódulosNódulos Úlceras cutâneasÚlceras cutâneas
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Poliarterite nodosaPoliarterite nodosa
Manifestações GI: Manifestações GI: Dor abdominal Dor abdominal
Necrose, infartoNecrose, infarto Perfuração de alçaPerfuração de alça ColecistiteColecistite
Poliarterite nodosaPoliarterite nodosa
Angiografia: Angiografia: Microaneurismas renaisMicroaneurismas renais
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Poliarterite Nodosa Poliarterite Nodosa (PAN)(PAN)
Diagnóstico:Diagnóstico: HistopatológicoHistopatológicoPelePeleMúsculoMúsculoNervoNervo
ArteriografiaArteriografia
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Doença de KawasakiDoença de Kawasaki( Sd.mucocutânea-linfonodomegálica )( Sd.mucocutânea-linfonodomegálica ) 80% abaixo de 5 anos 80% abaixo de 5 anos Adenomegalia febrilAdenomegalia febril Trombose e anneurismas Trombose e anneurismas
coronarianoscoronarianos Facies: rash eritematoso,Facies: rash eritematoso, lábios e lingua avermelhada lábios e lingua avermelhada ( em framboesa )( em framboesa )
Descamação palmo-plantarDescamação palmo-plantar ArtriteArtrite
Doença de KawasakiDoença de Kawasaki
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Doença de KawasakiDoença de Kawasaki
CoronariteCoronarite
AneurismasAneurismas
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener
Vias aéreas superioresVias aéreas superiores SinusopatiasSinusopatias Estenose subglóticaEstenose subglótica Nariz em selaNariz em sela Otite MédiaOtite Média
Pseudotumor OcularPseudotumor Ocular Proptose OcularProptose Ocular
Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener
Ulceração superficial na mucosa nasal com infiltrado granulomatoso.
Esclerite ulcerada isquêmica
Granulomatose de WegenerGranulomatose de WegenerNecrose fibrinóide inicial e infiltrado polimorfonuclear neutrofílico em paciente ANCA-
positivo.
Vasculites associadas ao ANCAVasculites associadas ao ANCA
Granulomatose de Granulomatose de WegenerWegener
(c-ANCA)(c-ANCA)
Poliangiite Poliangiite microscópicamicroscópica
Angiite de Churg-Angiite de Churg-StraussStrauss
(p-ANCA)(p-ANCA)
Inflamação de vasos de Inflamação de vasos de pequeno calibrepequeno calibre
( arteríolas e vênulas ) ( arteríolas e vênulas )
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASrelacionadas ao ANCArelacionadas ao ANCA
(arteríolas e vênulas)(arteríolas e vênulas)
Capilarite pulmonar: hemorragia Capilarite pulmonar: hemorragia Capilarite cutânea: púrpuraCapilarite cutânea: púrpura GN necrosante pauci-imuneGN necrosante pauci-imune
Trato GITrato GI Neuropatia periféricaNeuropatia periférica Cardiopatia Cardiopatia
VASCULITES PRIMÁRIAS LIGADAS AO ANCA
O anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)pode ser o responsável pelo dano
endotelial e pelas lesões vasculíticas
Tem sido utilizado como marcador sorológico para o diagnóstico e para monitoramento da
doença.
O padrão perinuclear (P-ANCA), associado ao anticorpo antimieloperoxidase (anti-MPO), é mais
prevalente (90%)
O padrão citoplasmático (C-ANCA) associa-se ao anticorpo antiproteinase-3 (anti-PR3)(2,3)
Poliangiite microscópicaPoliangiite microscópica
A partir de 1994 após o Chapel Hill Consensus Conference passou a ser considerada entidade
distinta da PAN, GW e da angiite cutânea leucocitoclástica.
Diagnóstico: biópsia muscularnecrose fibrinóide de parte ou de toda a parede
vascular de pequenas artérias, arteríolas e capilares, e infiltrado perivascular com
proporção variável de neutrófilos, eosinófilos e linfócitos, sem evidências de granulomas
Vasculite sistêmica, pauci-imune, descrita inicialmente por Davson et al (1), em 1948, em um grupo de pacientes com poliarterite nodosa
(PAN), com elevada taxa de mortalidade precoce. A doença é rara, com incidência maior no sexo
masculino.
Poliangiite microscópicaPoliangiite microscópica
Clínica:Nefropatia ( 80% )Perda de peso ( 70% )Lesões cutâneas( 60%)Neuropatia ( 60% )Febre (55%)Hemorragia alveolar ( 12% )Epiesclerite, conjuntivite, artralgia e mialgia
Acometimento pulmonar grave:Acometimento pulmonar grave: 12 % hemorragia alveolar12 % hemorragia alveolar
Hemorragia pulmonar
Fibrose septal
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Síndrome de Síndrome de Churg-StraussChurg-Strauss
AsmaAsma Manifestçãoes geraisManifestçãoes gerais
Excluir : Excluir : Reação a drogaReação a droga InfecçõesInfecções NeoplasiasNeoplasias
Eosinofilos Eosinofilos
Angiite de Churg-StrausAngiite de Churg-StrausAcomete vasos de pequeno e médio calibre Acomete vasos de pequeno e médio calibre
principalmente dos pulmões ( asma grave ), aparelho principalmente dos pulmões ( asma grave ), aparelho gastrintestinal, sistema nervoso periférico,coração, pele gastrintestinal, sistema nervoso periférico,coração, pele
e rinse rins
Diagnóstico sugerido por Diagnóstico sugerido por granulomas e granulócitos granulomas e granulócitos
nos órgão afetados + a nos órgão afetados + a positividade para positividade para
o p-ANCAo p-ANCA
Tratamento: glicocorticóides, azatioprina e ciclofosfamida
Vasculites leucocitoclásticas(por hipersensibilidade ou mediada por
imunecomplexos)Arteríolas e vênulas
Pele + acometimento sistêmico (50%) renal, articular, pulmonar, muscular, cardíaco, gastrintestinal e/ou dos nervos periféricos
IdiopáticasRelacionada ao uso de medicamentos, infecções, neoplasias e conectivopatias
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA ( Vasculite por hipersensibilidade )
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICAVASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA
Associada a :Associada a :
• Reação a drogasReação a drogas• Infecção: Infecção: hepatite C (crioglobulinemia)hepatite C (crioglobulinemia) CMV, parvovirus B19CMV, parvovirus B19 endocardite bacteriana (3%)endocardite bacteriana (3%)• Conectivopatia : Conectivopatia : LES, AR LES, AR • Neoplasias:Neoplasias: linfomas e mieloproliferativas linfomas e mieloproliferativas• Granulomatoses:Granulomatoses: Sarcoidose Sarcoidose
Vasculites mediadas por imunecomplexoVasculites mediadas por imunecomplexo
Vasculites por hipersensibilidade:Vasculites por hipersensibilidade: Acima de 16 anosAcima de 16 anos PúrpuraPúrpura Rash maculopapularRash maculopapular Biópsia de pele: infiltrado neutrofilicoBiópsia de pele: infiltrado neutrofilico perivascular perivascular
Vasculite crioglobulinêmicaVasculite crioglobulinêmica
Urticária hipocomplementemicaUrticária hipocomplementemica
Púrpura de Henoch-SchönleinPúrpura de Henoch-Schönlein ( deposição IgA na parede dos vasos )( deposição IgA na parede dos vasos )
Vasculite leucocitoclásticaVasculite leucocitoclásticaHistopatológico:Histopatológico:
infiltrado inflamatório com fragmentação de
neutrófilos na parede vascular
(leucocitoclasia) e necrose fibrinóide
Púrpura de Henoch-SchonleinPúrpura alérgica, anafilactóide ou vascular
Deposição de imunecomplexos com IgA em vasos da pele e rins
Principalmente em crianças acometidas por viroses, infecções bacterianas (estreptococo,
hepatite B, herpes, parvovirose B29, adenovirus, H Pylori, coxsackie, rubéola,
micoplasma)e reações a fármacos
Evolui com artrite (80%), dor abdominal (63%), hemorragia digestiva (37%) e hematúria (40%). Raramente em pulmões e SNC
Resolução espontânea em 4 semanas
DOENÇA DE BEHÇET : ESPECTRO CLÍNICOÚlceras recorrentes: orais e digitais
Lesões oculares: uveite anterior, uveite posterior e vasculite de retina
Lesões cutâneas: eritema nodoso, pseudofoliculite, lesões acneiformes e pápulo-pustulosas
Aneurismas nas artérias pulmonares e cerebrais:hemorragias
Teste cutâneo de patergia positivoArtrite / TVP / troboflebite Lesões do SNC : pseudotumor, AVCmeningite asséptica, convulsões
EpididimiteLesões gastrintestinais História familiar
Pseudofoliculites
Behçet: substrato histopatológico = vasculite com autoanticorpos circulantes contra a mucosa oral
em 50% dos casos.
DOENÇA DE BEHÇET
Doença de BehçetAneurisma da aorta abdominal
com trombose parcial
Tratamento: glicocorticóides,
azatioprina, ciclosporina
POLICONDRITE RECIDIVANTEReação inflamatória intensa com necrose
da cartilagem do pavilhão auditivo e reparação fibrocicatricial
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
LaboratórioLaboratório
Hemograma: leucocitoseHemograma: leucocitose plaquetoseplaquetose eosinofilia eosinofilia
FAN e anti-DNA: negativosFAN e anti-DNA: negativos
Sedimento urinário: hematúria, Sedimento urinário: hematúria, proteinúriaproteinúria Sorologia positiva para hepatite (B e C)Sorologia positiva para hepatite (B e C)
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
Laboratório EspecíficoLaboratório Específico
ANCA ( vasculites ANCA relacionadas )ANCA ( vasculites ANCA relacionadas )
Granulomatose de Wegener: Granulomatose de Wegener: Imunofluorescência c-ANCAImunofluorescência c-ANCA ELISA anti-PR3ELISA anti-PR3
Poliangiite microscópica e Churg-Strauss:Poliangiite microscópica e Churg-Strauss: Imunofluorescência p-ANCAImunofluorescência p-ANCA ELISA anti-MPOELISA anti-MPO
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASDepósitos fluorescentes na membrana basal da pele e Depósitos fluorescentes na membrana basal da pele e
paredes vascularesparedes vasculares
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
TRATAMENTO ( evidências em relação ao tipo de TRATAMENTO ( evidências em relação ao tipo de vasculite e gravidade)vasculite e gravidade)
Takayasu e Arterite temporal:Takayasu e Arterite temporal: prednisona oral prednisona oralPoliarterite nodosaPoliarterite nodosa: prednisona oral : prednisona oral
citostáticos (ciclofosfamida/azatioprina)citostáticos (ciclofosfamida/azatioprina)Granulomatose de Wegener:Granulomatose de Wegener: prednisona oral e prednisona oral e citostáticos ( ciclofosfamida )citostáticos ( ciclofosfamida )Kawasaki:Kawasaki: Gamaglobulina altas doses Gamaglobulina altas doses
VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS
TRATAMENTO (2)TRATAMENTO (2) (sem evidências formalizadas em estudos controlados = (sem evidências formalizadas em estudos controlados =
casos pontuais)casos pontuais)
Agentes biológicos:Agentes biológicos: infliximabinfliximabrituximab rituximab
UNICAMP - Faculdade de Ciências Médicas
www.marquesneto.com.br