Traitement du cancer gastrique métastatique
P. Michel, A Gangloff Service d’Hépato-Gastroentérologie,
CHU de Rouen
• 35 essais • 5726 patients • Chimio vs Soins Palliatifs
– HR 0,37 (IC95% 0,24-0,55)
• Poly chimiothérapie vs mono chimiothérapie – HR 0,82 (IC95% 0,74-0,90)
• Intérêt Cisplatine, Anthracyclines
Cochrane Database Syst Rev 2010
Meta-analyse Cochrane Library
Meta-analyse données individuelles
• 22/55 études • 4245/9054 patients • Ajout d’un médicament
– SSP HR 0,74 (IC95% 0,67-0,81) – SG HR 0,89 (IC95% 0,80-0,98)
• Intérêt: Platines, Irinotecan, Taxanes
Eur J Cancer 2013;49:1565-77
Chimiothérapies classiques
• ECF (grade A) • DCF (grade B), TEF • 5FU-Cisplatine (grade B) • FOLOX (grade B) • FOLFIRI (grade B)
Thesaurus National de Cancérologie Digestive
218 198
228 218
196 170
170 141 142 112
122 96
100 75
84 53
Lancet 2010; 376:687-97
11 3
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Temps (mois)
11,8 16,0
FC + H FC
Evènements
120 136
HR
0,65
IC 95%
0,51-0,83
SG médiane
16,0 11,8
Evènement
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
4 0
5 3
12 4
20 11
65 39
51 28
1 0
0 0
Nb. à risque
39 20
28 13
SG sous groupe IHC2+FISH ou IHC 3
HER 2: étude ToGA
HER 1: Phase III EXPAND
Lancet Oncol 2013;14:490-9
Patients en récidive locale ou métastatique d’un adénocarcinome de l’estomac Capecitabine 1000 mg/m2 2xj/14J, Cisplatine 80 mg/m2, J1-J1 21j +/- cetuximab Objectif principal: PFS (HR 0,80)
HER 1: Phase III REAL3
Lancet Oncol 2013;14:481-9
Patients en récidive locale ou métastatique d’un adénocarcinome de l’estomac Capecitabine 1250 mg/m2/j/21J, Oxaliplatine 130 mg/m2, Epirubicine 50 mg/m2 Capecitabine 1000 mg/m2/j/21J, Oxaliplatine 100 mg/m2, Epirubicine 50 mg/m2 + Panitumumab 9 mg/kg J1-J1 21j Objectif principal: survie globale
Ac anti VEGF: 1er ligne métastatique, AVAGAST
J Clin Oncol 2011;29:3968-76
N= 773 Cisplatine 80 mg/m2 J1 Capecitabine (1gx2/14j) ou 5FU 800mg/m2 IVc J1-5 J1-J1: 21j + Bevacizumab 7,5mg/Kg Versus Placebo
Ac anti MET- Phases III
1. Rilotumumab, 2 phases III (ECX, CX): stop Surmortalité dans le groupe expérimental
2. Onartuzumab phase III (FOLFOX6): stop Surmortalité dans le groupe expérimental
Cancer Letters 2015;365:30-36
Possibilités en 2em ligne • Monothérapie
– Docetaxel (grade B)
• Polychimiothérapie – ECX – FOLFIRI
• Anti-angiogénique – Ramucirumab (grade B) – Ramucirumab-paclitaxel (grade B) J Clin Oncol 2013; 31:suppl abstr 4023
Ann Oncol 2010;21 (suppl 8) abstr 8010 Lancet Oncol 2014; 383:31-39 Lancet Oncol 2014; 15:1224-35
Etude 2em ligne
Paclitaxel 80 mg/m2 J1,8,15 (J1-J1: 28j) +Ramucirumab 8 mg/Kg/2 sem
ou + placebo
Ac anti VEGF: 2em ligne métastatique, RAINBOW
Effet thérapeutique modeste Mais significatif
+ 2,2 mois 9,4 m
7,4 m
Lancet Oncol 2014;15:1224-35
0
FISH/SISH*
+ – Eligible pour trastuzumab
+1 +3
HER 2 (IHC)
Prélèvement tumeur
+2
*cut off for FISH, SISH = HER2:CEP17 ratio ≥2
retest
Algorithme de selection 1er ligne
0
FISH/SISH*
+ – Eligible pour trastuzumab + Cisplatine + 5FU (ou Cape)
+1 +3
HER 2 (IHC)
Prélèvement tumeur
+2
*cut off for FISH, SISH = HER2:CEP17 ratio ≥2
retest
Algorithme de selection 1er ligne
Poly-chimiothérapie Sans thérapie ciblée DCF-TEF- CF- ECF- FOLFOX-FOLFIRI
5FU-Cisplatine-Tz
15% 85%
Immunothérapie
Ac anti PD1 Phase II Sélection expression PD-L1+ 35 pts Taux réponse: 22% Phase II prévue Monotherapie Ac Ac + 5FU Cisplatine
World J Gastroenterol Oncol 2015;8:95-101
Adénocarcinome gastrique métastatique patient OMS ≤ 2
HER 2 (IHC)
Prélèvement tumeur
mDCF-TEF* EOX FOLFIRI
5FU-Cisplatine +Trastuzumab
15% 85% IHC 3+ ou 2+ avec FISH+ IHC – ou +<2+
OMS 2 OMS 0-1
LV5FU2 Cisplat. FOLFOX* FOLFIRI
De principe une drogue non utilisée en première ligne
Irinotecan Docetaxel
Paclitaxel-ramucirumab
*Choix personnel ; mDCF: docetaxel-cisplatine-5FU; TEF: Taxotere-eloxatine-5FU; EOX: Epirubicine-oxaliplatine-xeloda; FOLFOX: 5FU- ac folinique-oxaliplatine; FOLFIRI: 5FU-ac folinique-irinotecan
1. La médiane de survie des patients traités pour un adénocarcinome gastrique métastatique s’est améliorée (14-16 mois)
2. La chimiothérapie classique reste le socle du traitement
3. La recherche d’une sur-expression de HER2 sur la tumeur est indispensable pour définir la stratégie
4. Si l’état général le permet, l’utilisation de plusieurs lignes de chimiothérapie est recommandée
POINTS FORTS