Beri tanda X dalam
Nama Pemungut : NPWP : - - - - -
Alamat : Masa : -
No. Telp : …….. (……………………)
Usaha :
1 Rp …………………………
2 Rp …………………………
Pernyataan
Kuasa Bendaharawan/Pengurus
Tanda tangan :
Nama Jelas :
Pemungut Jabatan :
Cap Perusahaan :
F.1.2.32.02
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
2
Per
hat
ian
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut
PPN yang dipungut
B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
PPn BM yang dipungut
PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN
Lampiran :
Kuasa
……………………, ……………………………….
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
Pengeluaran
Ses
uai
den
gan
ket
entu
anP
asal
3ay
at(7
)U
UN
om
or
6T
ahu
n19
83
seb
agai
man
ate
lah
beb
erap
ak
ali
diu
bah
tera
kh
ird
eng
anU
U
Nom
or
16
Tah
un
20
00,
apab
ila
SP
TM
asa
yan
gS
aud
ara
sam
pai
kan
tid
akd
itan
dat
ang
ani
atau
tid
akse
pen
uh
ny
ad
ilam
pir
i
ket
eran
gan
dan
/ata
u d
oku
men
yan
g d
itet
apkan
, m
aka
SP
T S
audar
a d
ian
gg
ap t
idak
dis
amp
aik
an.
PPN sebanyak ….………. Lembar
Rp
PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah
benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
…………………………..
FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN MASA
Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN
s.d.
1107 PUTPAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)
BAGI PEMUNGUT PPN
yang sesuai
SSP
Surat Kuasa Khusus
PPn BM sebanyak …………. Lembar
Pembetulan Ke :
A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
1
Rp
Rp
Rp
RpJumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
melalui KPPN
Rp
PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran
PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran
Rp
Rp
Rp
1
2
3
D.1.2.32.03
PPn BM (Rupiah)
B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN
1
2
3
1
2
3
4
No. Nama Rekanan NPWP RekananF A K T U R P A J A K
Tanggal Bayar Tagihan
Tanggal Setor
PPN PPn BMDPP (Rupiah) PPN (Rupiah)
:
:
Kode dan Nomor Seri Tanggal
F O R M U L I R
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN 1
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH-s.d.
Pembetulan Ke- : …… (………….)
1107PUT 1
NAMA PEMUNGUT
NPWP
JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT
dst
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN
5
Kode dan Nomor Seri FP Yang
Diganti
C. JUMLAH (A+B)
dst
Masa Pajak :
4
JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT
5
1
2
D.1.2.32.04
2
3
4
15
7
8
9
10
F O R M U L I R
1107 PUT 2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN 2
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAHs.d. -Masa Pajak :
Pembetulan Ke- : …… (……….……….)
:
5
6
:
NAMA PEMUNGUT
NPWP
F A K T U R P A J A K
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan
1
Kode dan Nomor Seri
Tanggal Setor
PPN PPn BMTanggalDPP (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri FP Yang
DigantiPPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT
dst
11
14
12
13
3