11/14/2008
1
Pemilihan tehnik Anestesi
• Umur : bayi, anak, dewasa muda, geriatri
• Physical Status
• Macam / jenis operasi
• Ketrampilan ahli bedah
• Ketrampilan ahli anestesi
• Bahaya ledakan/kebakaran
• pendidikan
Tehnik Anestesi
• General Anestesi
• Regional Anestesi
• Lokal Anestesi (infiltrasi)
11/14/2008
2
General Anestesi
• Anestesi Inhalasi
• Parenteral (IV, IM, drip thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam)
• Per-rectal (thiopental)
Regional Anestesi
• Sub Arachnoid Block (SAB)• Peridural Block• Blok Plexus Brachialis• Block Axiller• Caudal Block• Bier’s Block (IVR)• Nerve Block / Ganglion Block• Field Block (Infiltrasi)• Topical
11/14/2008
3
Istilah pernapasan pada sistem Anestesi Inhalasi• Volume Tidal (VT):volume udara yang
dihisap/dikeluarkan dalam 1x napas biasa. Besarnya 8-10ml/kgBB
• Minute Volume (MV) : VT dalam 1 menit
• Dead Space (VD) : bagian saluran napas atau VT yang tidak ikut dalam pertukaran udara. Normal 1/3 VT
…lanjutan
• Ventilasi Alveoli (VA) : udara di alveoli yang terlibat dalam pertukaran udara, selama 1 menit. VA = (VD – VT) x F (frekuensi selama 1 menit)
• Rebreathing : udara ekshalasi yang terhirup kembali
11/14/2008
4
Sistem Anestesi Inhalasi
• Sistem open
• Sistem semi open
• Sistem semi closed
• Sistem closed
Sistem Open
• Rebreathing (-)
• CO2 absorber (-)
• Terutama untuk anak-anak
• Contoh: - open drop,
- Ayre’s T-tube dan Jackson Rees (bila aliran O2 sama dengan 2x volume semenit)
11/14/2008
5
Sistem semi open
• Partial Rebreathing
• CO2 absorber (-)
• Aliran Oksigen > Minute Volume
• Contoh: T-Piece, Jackson Reys, open drop dengan sungkup yang dilapisi plastik, alat untuk ether (E.M.O atau Losco)
Sistem semi closed
• Partial Rebreathing
• CO2 absorber (+)
Sistem Closed• Total Rebreathing
• CO2 absorber (+)
11/14/2008
6
CO2 Absorber
• Berfungsi mengikat CO2 dari udara ekshalasi
• Campuran Ca(OH)2 atau Ba(OH)2 dengan NaOH
• Disebut juga sodalime atau Baralime
• Berfungsi baik bila: berubah warna, hangat dan berembun
Tahapan kedalaman Anestesi
• Tahap Induksi : tahapan sejak anestesi dimulai sampai tahap pembedahan
• Tahap Pembedahan : tahap dimana pembedahan dapat dilakukan dengan baik
• Tahap keracunan (anestesi terlalu dalam) : biasanya sudah terjadi gagal napas dan atau gagal sirkulasi
• Jadi pada dasarnya anestesi : titrasi
11/14/2008
7
Tahapan kedalaman anestesi dengan Ether
• Stadium 1 (tahap analgesi) : mulai anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran
• Stadium 2 (tahap eksitasi /delirium) : mulai hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap pembedahan. Bisa terjadi laryngospasme atau muntah (bahaya aspirasi)
• Stadium 1 dan 2, bersama-sama disebut stadium (tahap) induksi
Stadium 3 (Tahap pembedahan)
• Akhir dari stadium 2 sampai berhentinya napas spontan (arrest napas)
• Pembedahan sudah dapat dilaksanakan
• Terbagi menjadi 4 bidang (plane)
• Stadium 3 plane 2: ideal untuk pembedahan dan relaksasi
11/14/2008
8
Stadium 4
• Paralytic stage
• Arrest napas
• Arrest jantung
Urutan Anestesi Inhalasi
• Pemeriksaan Perioperatif
• Premedikasi
• Preoksigenasi (Denitrogenasi)
• Induksi
• Intubasi (bila pakai endotracheal tube)
• Maintenance
• Emergence
11/14/2008
9
Preoksigenasi
• Meningkatkan “safety of margin” selama apne (8 – 10 menit)
• Meningkatkan FRC sekitar 2500ml
• Beri oksigen 8-10lt/menit selama 2-3menit atau 4 kali pernapasan yang setara Vital Capacity
Induksi
• Tahapan dari penderita sadar sampai tidak sadar dan siap untuk dilakukan intubasi atau pembedahan
• Dapat dilakukan secara- intravena (thiopental, propofol, ketamin,
midazolam, diazepam, ethomidat)- insuflasi / inhalasi (ether, halothan, sevofluran,
desfluran)- open drop (chloroform, chlor-ethyl dilanjutkan
ether)
11/14/2008
10
Maintenance
• Tahapan anestesi yang paling ringan, dimana pembedahan sudah dapat dilaksanakan dengan baik
Emergence• Akhir anestesi, dimana penderita segera kembali
sadar
• Bahaya laryngospasme dan muntah (aspirasi)
Anestesi Parenteral
• Cara pemberian : IV, IM, drip (Infus pump, syringe pump
11/14/2008
11
Ketamin
• Dissociative Anesthesia
• Dapat digunakan untuk anak yang tidak kooperatif
• Dosis 8-10 mg/kgBB IM (Ulangan 4-5mg/kgBB)
• Dosis 1-2 mg/kgBB IV (Ulangan 1mg/kg)
• Drip 2-4 mg/kgBB
• Bisa terjadi gerakan-gerakan ekstrimitas maupun mulut, bicara sendiri, mata terbuka, bola mata bergerak-gerak
Keuntungan Ketamin
• Mudah digunakan• Mudah penyimpanannya• Dapat digunakan untuk induksi dan rumatan• Analgesiknya kuat• Onset cepat (IV < 1 mnt, IM 2-5 menit)• Sedikit merangsang sistem kardiovaskuler (cocok
untuk px shock)• Reflex batuk dan reflex relatif baik (bahaya aspirasi,
obstruksi jalan napas tetap ada)• Batas keselamatannya lebar
11/14/2008
12
Kerugian Ketamin
• Meningkatkan TIK• Meningkatkan tekanan darah• Menyebabkan Nystagmus• Hipersalivasi (dicegah dengan SA)• Relaksasi (-) bahkan tonus otot cenderung
meningkat• Dapat menimbulkan halusinasi (dapat dicegah
dengan diazepam atau midazolam)
Regional Anestesi
Budi Tjatur Prasetijo
11/14/2008
13
Regional Anestesi
• Sub Arachnoid Block (SAB)• Peridural Block• Blok Plexus Brachialis• Block Axiller• Caudal Block• Bier’s Block (IVR)• Nerve Block / Ganglion Block• Field Block (Infiltrasi)• Topical
Keuntungan Regional Anestesi
• Px tetap sadar (bahaya aspirasi minimal)
• Jalan napas tetap terjaga
• Bisa berkomunikasi
• Relaksasi optimal
• Perawatan pasca bedah minimal
• Dapat untuk pengelolaan nyeri pasca bedah
• Beberapa ideal untuk rawat jalan
11/14/2008
14
Kerugian Regional Anestesi
• Cemas
• Persiapan relatif lebih lama
• Durasinya terbatas
• Tidak selalu efektif 100%
• Tidak praktis untuk beberapa bagian tubuh
• Bisa terjadi intoksikasi
Obat Lokal Anestesi
• Memblock konduksi saraf perifer secara reversible
• Tidak menyebabkan iritasi lokal
• Potensinya tinggi
• Toksisitas sistemik minimal
• Mudah dimetabolisme
• Stabil dalam penyimpanan
11/14/2008
15
Mekanisme kerja LA
• Difusi LA melewati sheath dan membran saraf ke axoplasma
• Terjadi keseimbangan dengan cation axoplasma
• Cation akan mengadakan penetrasi ke sodium channel dan berikatan ke reseptornya
• Block sodium channel
…lanjutan
• Menghambat konduksi sodium
• Kecepatan dan derajat fase depolarisasi potensial aksi menurun
• Nilai ambat potensial aksi tidak tercapai
• Potensial aksi tidak bisa berkembang
• Konduksi dihambat
11/14/2008
16
Golongan Obat Anestesi LOkal
• Amino-Ester - dimetabolisme di plasma o/
pseudocholinesterase- PABA sebagai metabolitnya, sering
menimbulkan alergi- tidak stabil dalam bentuk larutan- contoh : cocaine, procaine, chloroprocaine,
tetracaine
• Amino-Amida- dimetabolisme hepar
- jarang alergi
- sangat stabil dalam bentuk larutan
- contoh : lidocaine, bupivacaine, ropivacaine, mepivacaine, dibucaine
Amino-Amida- dimetabolisme hepar- jarang alergi - sangat stabil dalam bentuk larutan- contoh : lidocaine, bupivacaine,
ropivacaine, mepivacaine, etibucaine
11/14/2008
17
Procaine
• Bentuk sintetik LA yang pertama
• Potensinya lemah
• Onset lambat dan durasinya singkat
• Cepat dihidrolisa
• Toksisitas sistemiknya minimal
• Pada pemakaian ulang dapat menyebabkan alergi
• Sering untuk infiltrasi
Lidocaine
• Potensi bagus• Onsetnya cepat• Durasinya moderate• Sering digunakan untuk infiltrasi, topical, SAB,
peridural block• Sediaan: solution, jelly, ointment, aerosol• Dapat dipakai untuk antiaritmia, antiepileptic
11/14/2008
18
Bupivacaine
• Onset : intermediate
• Durasi : panjang (3-10 jam)
• Block sensoriknya bagus tetapi block motoriknya kurang baik
• Sering digunakan pada painless labor, post-op peridural analgesia, chronic pain
Ropivacaine
• Isomer bupivacaine
• Onset : sama seperti bupivacaine
• Durasi dan potensi blok motoriknya sedikit lebih rendah dibanding bupivacaine
• Efek pada miokard lebih besar dibanding lidocaine ttp lebih kecil dibanding bupivacaine
11/14/2008
19
Toksisitas LA
• Terjadi karena masuk intravaskuler
• Masuk subarachnoid dalam jumlah banyak
• CNS Toxicity
• Cardiovascular Toxicity
• CNS Toxicity- tinitus
- pandangan kabur/silau
- confusion
- rasa tebal disekitar mulut/lidah
- tonic-clonic convulsions
- unconsciousness
- CNS depression
- respiratory arrest
11/14/2008
20
• Cardiovascular Toxicity- fase awal : hipertensi dan takhikardi
- fase intermediate : depresi miokard, cardiac output , sedikit hipotensi
- fase terminal : vasodilatasi perifer, hipotensi berat, bradikardi, aritmia ventrikuler, sirkulasi kollaps
SAB
• Dilakukan antara Vert. L3-4 atau L4-5• Indikasi : operasi perut bagian bawah dan
ekstrimitas bawah• Obat : lidocain 5%, bupivacaine, ropivacain• Efek obat dapat diperpanjang menggunakan
adrenalin, catapress (Clonidine)• Keuntungan : px masih sadar, refleks batuk
dan muntah masih (+), bisa komunikasi
11/14/2008
21
Luas daerah yang teranestesi
• Dosis
• Volume
• Kecepatan pemberian
• Posisi penderita
• Tempat penyuntikan
• Panjang columna vertebralis
Kontra Indikasi
• Syock, hipovolemi, dehidrasi
• Anemia berat
• Hipoksia berat
• Gangguan neurologis
• Sering sakit kepala
• Ggn pembekuan darah
• Infeksi daerah penyuntikan
• Px menolak
• Riwayat nyeri punggung atau op. daerah punggung
11/14/2008
22
Komplikasi
• Total Spinal
• Nausea – vomiting
• Hiccup
• Post Spinal Headache
• Meningitis
• Gangguan neurologis
• Retensio urine (reversible)
• Hipotensi
• Bradikardi
• Sakit di punggung
Peridural Block
• Tidak menembus duramater• Ketinggian block dapat diatur• Bisa dilakukan di lumbal atau thorakal• Efek pada motorik tidak sebaik SAB• Sering untuk pengelolaan nyeri post-op• Baik untuk painless-labour• Obat : lidocaine 1-1,5% + Adrenaline• Volume obat yang diberikan cukup banyak• Dapat untuk operasi yang lama
11/14/2008
23
Test Dose
• Obat yang diberikan cukup banyak
• One-way traffict
• Untuk memastikan obat tidak masuk CSF atau sirkulasi
• Diberikan sejumlah kecil obat anestesi lokal (+adrenalin atau obat untuk SAB)
IVR (Intra Venous Regional)
• Efektif untuk ekstrimitas superior• Perlu 2 buah manset, wing nedle• Lengan dielevasi 10 menit kemudian manset I
dikembangkan dilengan atas dengan tekanan 100 torr di atas tekanan sistole
• Lengan diturunkan dan lidocaine 0,5% (maksimal 3mg/kgBB) tanpa adrenalin dimasukkan
• Bila pada manset I timbul rasa sakit, manset II dikembangkan persis diproksimalnya
• Bila selesai, manset dikempiskan pelan-pelan