Traumatisme cranio-cerebrale, maxilo-faciale si vertebro-medulare

– diagnostic imagistic

Traumatisme Cranio - Cerebrale (TCC)

Notiuni anatomice si semiologice CT

Notiuni anatomie cranio-cerebrala

Bariere naturale cerebrale

• Hemato - encefalica• Ependimo - encefalica

Notiuni anatomie: bariera hemato-encefalica

• Localizarea leziunilor fata de bariera hemato-encefalica si ependimo-encefalica :

• 1. leziuni intraaxiale (in parenchim)• 2. leziuni extraaxiale (afecteaza invelisurile

sau spatiul intraventricular)

Densitati neurocraniene• NORMALE:

1. substanta alba: 25 35 UH } izodens 2. substanta cenusie: 35 40 3. LCR (sistemul ventricular, sp.subarahnoidian):

5 10 UH 4. calcificari: + 100 UH 5. os: + 1000 UH

Densitati neurocraniene• PATOLOGICE:

1. hemoragie: 60 80 UH ( HIPERD. SPONTANA).

2. edem / necroza: 15 20 UH (HIPOD.)

3. aer: - 1000 (PNEUMOENCEFALIE)

4. lipsa de substanta nervoasa (DENSITATE LCR)

Hipodensitate spontana

- pierdere neuronala (LCR)- absenta mielinei (demielinizari)- edem - resorbtie trans ependimara a LCR - tumori (astrocitomul)- necroze- leziuni chistice (LCR)

Hipodensitate spontana

Edemul ischemic (vasogenic): = localizat cortical, subcortical si profund

Edemul peritumoral (vasogenic): = respecta cortexul - digitiform

Edemul ischemic venos: = hipodens + imagini hiperdense rotunde, bine

delimitate (sufuziuni subcorticale)

HIPODENSITATE

edem ischemic edem digitiform edem ischemic venos

DENSITATE LCR

Lipsa de substanta nervoasa:

- post necroza ischemica

- post necroza traumatica

PNEUMOENCEFALIE

Hiperdense spontan• Hemoragii parenchimatoase, subdurale si epidurale• MAV• anevrisme,• tumori (meningiom)• calcificari• tromboze acute (vase hiperdense, artere sau vene)• hemoragia subarahnoidiana (sange proaspat in cisterne)• hemoragie intraventriculara ( + edem cerebral difuz +/-

sange subarahnoidian)

HIPERDENSITATE SPONTANA

DENSITATI CALCARE /CALCIFICARI

Hiperdense Post contrast Normal: 1. poligonul Willis 2. venele 3. plexurile coroide 4. gl. pineala 5. antehipofiza ( nu are bariera hematoencefalica)

SCANNER CEREBRAL NORMAL CU INJECTARE a S.C.

• os si calcificari fiziologice (glanda pineala si plexuri coroide)• vase• substanta cenusie• substanta alba• LCR• grasime• aer

Densitate maxima

Densitate minima

Hiperdense Post contrast Patologic: 1. Tumori iodofile (ex. glioblastomul) 2. MAV 3. Anevrisme 4. Ruperea barierei hematoencefalice

(traumatisme, tumori, abcese)

CT cu S.C• Lezarea barierei hemato-encefalice priza de

contrast• saptamana 1 saptamana 2

• dispare dupa 1 luna• aspecte: - giriform (teritoriul cortical, superficial) - omogena (teritoriu profund) - heterogena (intre teritorii sup. si prof.)

Vascularizatie normala postcontrast

Metastaze cu hipervascularizatie

Embol septic cu componenta hemoragica (soc toxico-septic)

Izodensitati spontane

• tumori

• hemoragie pe cale de degradare (ziua 10 - 20)

IZODENSITATI

Tumori multiple

Evolutia hemoragiei

• Sange proaspat =Hiperdens spontan• la 2 sapt = Izodens• la 2 luni = Hipodens (Izodens cu LCR)

Densitati traumatice cerebrale - CT

• Hiperdense: hemoragie• Hipodense: edem/ distructie axonala/ necroza- in jurul leziunilor hiperdense in functie de

timpul scurs de la impact- evolutia leziunilor hiperdense izo/hipodense- evolutia leziunilor hipodense izo/hiperdense

Sindrom de masa= orice volum suplimentar intracranian fara

precizarea naturii- produce compresiunea structurilor invecinate

si la distanta:1. Ventriculi, spatii cisternale, vasculare2. Tesutul cerebral: atrofie- tu. cu evol. lenta

herniere (angajare)

3. Osul : atrofie prin compresiune dehiscenta de suturi

Sindrom de masa

Fenomenul de angajare:

- prin volet - sub coasa creierului - transtentorial - gaura occipitala

Angajari descendente:

1. subfalciana2. transtentoriala3. prin gaura occipitala (nu se poate vedea la CT)

Descrierea leziunii1. Structura: omogena sau inomogena2. Contururi: nete sau slab delimitate3. Forma4. Dimensiuni : CC, AP, LL5. Teritoriul ocupat: -intra (axial) sau extra (axial) parenchimatos -superficial sau profund -supra sau subtentorial6. Modificarea structurilor adiacente (incl. osoase)

Traumatisme Cranio- Cerebrale (TCC)

Aspecte imagistice ale traumatismelor cranio-cerebrale

• RX, CT, IRM • detectarea leziunilor potential tratabile inaintea instalarii

leziunilor secundare• RX: utila in dg. fracturilor, dar depasita

• CT: sectiuni subtiri +fereastra osoasa (fracturi cu infundare), leziuni intracerebrale, control in evolutie

• IRM: inferioara CT-ului in detectarea hemoragilor acute; conditii dificile (respiratie asistata); util la controale de rutina post-traumatice (ecou de gradient- GRE)- detectarea hematoamelor si a hemosiderinei; semnalul hemoragiei variaza cu secventa si vechimea hematomului

Rgr. LL: fractura cu infundare CT, fereastra de os

Aspecte imagistice ale traumatismelor cranio-cerebrale

• 1/4 din leziunile fatale nu au fracturi osoase• majoritatea hematoamelor intracraniene au

si fracturi craniene• fracturile craniene nu se coreleaza cu

gravitatea leziunilor cerebrale• cele mai frecvente fracturi craniene apar in

traumatismele prin cadere

Clinica traumatismelor cranio-cerebrale

• Aspectul clinic al traumatismelor cerebrale = grade de coma Glasgow

- grup de risc crescut: tulb. severe de constienta + leziuni neurologice focale + leziuni penetrante

- grup de risc moderat: tulb. minore ale constientei + cefalee progresiva + fractura de baza de craniu + leziuni multiple

- grup de risc scazut: cefalee post-traumatica usoara sau medie fara pierdere de constienta

Socul, coma: pot masca deficitele neurologice focale

Traumatisme cranio-cerebrale

• Problema importanta de sanatate publica• Varsta afectata: 20-50 ani (cel mai frecvent)• Consecinte socio-economice importante• Cauze : 1. accidente rutiere• 2. caderi (un nivel la altul sau

acelasi nivel)• 3. alte cauze

Biomecanica si conditii patologice

• Forte de acceleratie, translatie lineara, acceleratie rotationala si angulatie

• Forta de impact: directia, viteza• Tesutul cerebral: rezistenta

Biomecanica si conditii patologice

• Epicentrul fortei maxime + rezistenta minima = leziune primara ireversibila

• Atentie: leziuni axonale difuze: extensia lor e subestimata imagistic!!!

• Leziuni primare reversibile: penumbra traumatica (ischemica): loc de minima rezistenta pt. factori secundari

Biomecanica si conditii patologice

• Cele mai vulnerabile structuri: axonii• Cele mai rezistente structuri: vasele

Traumatisme cranio-cerebrale• Clasificare :1. Deschise: + ruptura la nivelul durei mater2. Inchise: dura mater intactaA. primare: rezultatul direct si imediat al

impactului traumaticB. secundare : sechelare ale leziunilor primare

sau ca efect sistemic al leziunilor primare

Leziuni primare

• 1. Leziuni ale scalpului (laceratie/hematom)• 2. Fracturi craniene• 3. Leziuni cerebrale:- extraaxiale hemoragice (hemoragia epidurala,

subdurala, subarahnoidiana, intraventriculara)- intraaxiale (contuzia corticala, leziuni axonale

difuze, leziuni ale trunchiului cerebral)• 4. Leziuni vasculare primare (disectia

carotidiana si fistula carotido-cavernoasa)

Leziuni secundare

Rezultat al efectului de masa si/sau compromiterii vascularizatiei

Unele pot fi tratate preventiv:• - edem si tumefactie cerebrala difuza• - hernierea cerebrala• - infarcte arteriale teritoriale (si leziuni hipoxice)• - necroza de compresiune (produsa prin dislocare

cerebrala si herniere)• - hemoragie petesiala

Traumatisme cranio-cerebraleparticulare: proiectil

Fractura deschisa: energia de impact depinde de masa si viteza proiectilului;

Traiectul intracerebral depinde de:

- forma si designul proiectilului; distanta de tragere; orientarea armei

CT este indispensabila (decide tratamentul):

- rapida, detalii privind extinderea leziunilor cerebrale si prezenta de fragmente osoase sau metalice

Traumatisme cranio-cerebraleparticulare: proiectil

CT:

1. Stabileste traiectul proiectilului

2. Determina extinderea leziunilor

3. Localizeaza fragmentele osoase si cele metalice

4. Controlul in evolutie

Existenta leziunilor vasculare impune examen angiografic cerebral !!!!!!!

metal

sange proaspat

os

Hemoragia extra axiala

1. Hematomul epidural

2. Hematomul subdural

3. Hemoragia subarahnoidiana

Hematomul epidural (extradural)

• Origine arteriala (ruptura a. meningeale mijlocii secundara fracturii osoase)

• Localizat intre dura si tablia interna osoasa• Nu depasesc suturile osoase, pot depasi

zonele de atasament dural• 70% - localizate T - P

Hematomul epidural (extradural)

• Semne clinice:- Interval liber – obnubilare – coma- Semne de focar contralaterale- Midriaza homolaterala

Hematomul epidural (extradural)

Semne CT directe:- Hiperdensitate (60 UH), omogena, bine delimitata,

lenticulara/biconvexaSemne CT indirecte:- Efect de masa- Compresie pe sistemul ventricular- Edem- Hemoragie parenchimatoasa

Hematom epiduralHematom epidural

CT nativCT nativ

Aspect IRM-T1

Hematom epiduralHematom epidural

= lentila biconvexa

Hematom epidural

Hematomul subdural

• Origine venoasa (ruptura venelor corticale)• Localizat intre dura si arahnoida• Majoritatea: supratentorial, convexitar, de-a

lungul coasei creierului si tentoriului• Pot depasi marginile suturilor osoase, dar

nu zonele de atasament dural

Dg. diferential: hematom subdural / epidural

Hematomul subdural

Clinic:- Acut: 24 ore- Subacut: 48 ore – 10 zile- Cronic: luni de zile

- 11% - bilateral- Poate asocia contuzii de partea opusa

Hematomul subdural acut

- Hiperdensitate semilunara, bine delimitata, extraaxiala, concava spre parenchim

- Efect de masa- Edem al emisferei cerebrale adiacente - Scaderea diferentei subst. alba - cenusie- Predispus la resangerare (densitati

amestecate: sange proaspat + degradat / nivel fluid - fluid)

Hematomul subdural acut

• Diagnostic diferential:- Empiem: heterogen, iodofil- Atrofia corticala- Chist arahnoidian: densitate LCR,

biconvex, localizat temporal, +/- pacient epileptic

Hematom subdural

acut

Hematomul subdural• Asp. nivel fluid-fluid "efect hematocritic “: resangerare / tulburari de coagulareHSD in evolutie: izodens (14 z- 3 sapt)- nu se vad santuri corticale in periferie langa calvarie- jonctiunea s. cenusie - s. alba deplasata medial- slaba delimitare intre colectia extraaxiala si parenchim- + S.C. vasele corticale apar deplasate; capsula iodofila- trunchiul cerebral si fosa posterioara sunt mai albe

(normale)- +/- zone focale de edem (hipodense) cu semnificatie de

contuzie

Hematomul subdural cronic- 30% - hipodens – TCC > 3 saptamani- 30% - heterodens- 30% - izodens – ziua 11 – 25

- Efect de masa proportional cu dimensiunea- Bilateral:

- ratatinarea ventriculilor laterali- posibil fara efect de masa- stergere girusuri corticale

Hematomul subdural cronic

CT cu substanta de contrast:- Priza giriforma corticala: prin turgescenta

venelor corticale- Priza in banda: hematom incapsulat- Priza tardiva: la 3 – 6 ore, in interior, prin

vase de neoformatie

HYGROAME SUBDURALE

- Etiologie: TCC minor / iatrogen- Acumulare de LCR prin rupere de arahnoida- 30%: bilaterale; se resorb spontan- CT: hipodensitate (LCR), omogena,

extracerebrala, falciforma, convex-concava- Diagnostic diferential: hematom subdural

cronic, atrofia corticala, empiem, chist arahnoidian

Hematom subdural3 sapt.

initialacut in evolutie (izodens)

Hematom subdural

HSD cronic cu resangerare

Nivel fluid-fluid

Hematom subdural cronic

Formele atipice de localizari ale colectiilor hemoragice necesita o apreciere exacta.

Hematoamele subdurale si hemoragia subarahnoidiana (nu hematomul epidural) se pot observa in fisura interemisferica !!!!!!!

Child abuse

Copil agresat: CT nativ: hemoragie subdurala falciana posterioara cu extensie in jurul lobilor occipitali si frontotemporal; hipodensitate cerebrala = edem

LL: linii de fractura

Forme atipice de hematoame subdurale

hematom subdural cu efect de masa;

sange subdural ce diseca straturile falciene posterioare

Hematomul subdural adiacent tentoriului produce modificari subtile

hematom subdural neregulat de-a lungul tentoriului in stanga

Forme atipice de hematoame subdurale

Colectie hemoragica ce muleaza marginea dreapta a tentoriului

Hiperdensitatea semilunara nu este un hematom subdural; este portiunea superioara a unui chist arahnoidian mare ce a fost opacifiat prin cisternografie

Hemoragia subarahnoidiana traumatica

• ruptura vaselor mici din spatiul subarahnoidian sau

• extensia in spatiul subarahnoidian a unui hematom sau contuzii parenchimatoase

CT: - hiperdensitate spontana in spatiile subarahnoidiene, inclusiv cisternale

- dupa 5 zile nu mai este vizibila la CT

Hemoragia subarahnoidiana

Leziuni intra axiale

1. Contuzii corticale2. Leziuni axonale difuze3. Leziuni de trunchi cerebral

Contuzia corticala

• Contuzii si/sau laceratii ale parenchimului acoperite de dura

• Baza la cortex si varful spre centru• Leziunile de contralovitura sunt mai largi • Leziuni multiple sau unice cortico -

subcorticale

Contuzia corticala

• Benzi hiperdense, superficial• Edem si efect de masa: maxim in ziua 3• Dupa sapt.1 – aspect mixt, “sare si piper” –

zone hiper- si hipodense• Examinarea de electie: IRM• Pot produce ischemie regionala (prin edem

citotoxic si HIC)• Dupa 4 – 6 luni: leziuni chistice (hipodense)

Brain injury traumatic

Focare de contuzie si laceratie, hemoragie subarahnoidiana si subdurala interemisferica, hematom frontal drept extracerebral, fractura osului frontal

Leziuni axonale difuze

• Traumatism prin accelerare sau decelerare• Milimetrice si multiple• CT: normal/hg. parenchimatoasa, hg. meningee,

hg. intraventriculara, +/- edem difuz• Examinarea de electie: IRM: in functie de prezenta

hemoragiei si vechimea leziunilor• Localizare: corp calos, jonct. parasagitala intre s.

alba – s. cenusie; s. alba periventriculara profunda

Leziune axonala difuza

Leziune axonala difuzaT2 axial si sagital: hipersemnal tectal mezencefalic drept, in corpul calos, treimea posterioara

Leziuni de trunchi cerebral

• Leziuni primare: dorsolateral in mezencefal si partea superioara a puntii

• Leziuni secundare: zona ventrala a trunchiului

• CT: 8,8% (artefacte osoase)• IRM: 64% (diagnostic si prognostic)

Leziuni cerebrale secundare

• Edem cerebral difuz• Hipoxie• Infarct• Necroza• Hemoragie secundara• Herniere cerebrala

Edemul cerebral difuz1. Hiperemie (cresterea volumului sanguin circulant): mai

ales la copii2. Edem (cresterea continutului fluid tisular) - efect de masa: disparitia santurilor, aplatizarea

cisternelor, comprimarea ventriculilor - hipodensitate omogena, stergerea diferentei s. alba – s.

cenusie, hiperdensitate relativa a cerebelului - apare la 1 ora, maxim in ziua 3, dispare in sapt. 2“Pseudo-hemoragia subarahnoidiana” – edem difuz sever, cu

atenuare importanta a parenchimului si vizualizarea durei si sangelui circulant

Hernierea cerebrala

= deplasarea mecanica a creierului, LCR si vaselor dintr-un compartiment in altul

- semn de gravitate

Herniere:- subfalciana

- trans tentoriala descendenta

- descendenta amigdaliana

Herniere posttraumatica si postop.:- subfalciana

- transtentoriala descendenta

- cu ischemie frontala dr. (compresiune pe a c.ant.dr)

-deplasarea structurilor mediane spre dr. (ventricul III si amputare corn temporal stg)

- lobul temporal herniat median transtentorial (cisterna ambiens amputata)

- focare hemoragice frontal dr si temporal stg; aer frontal stg

Angajare sub coasa

Angajare transtentoriala

Leziuni sechelare traumatice

• Hidrocefalie• Pneumocefalie• Ischemie – infarct• Extravazare LCR• Chist leptomeningeal• Encefalomalacie• Atrofie

Concluzii

• CT- Examinarea de prima linie in TCC- Leziuni: scalp, os, hematoame extra axiale,

parenchimatoase- Examinarea cea mai relevanta pentru

leziunile chirurgicale- Utila si in monitorizare

Concluzii

• IRM- Sensibilitate mai mare, cu exceptia

fracturilor osoase si a hemoragiei subarahnoidiene

- Sensibilitate mai mare la modificarile parenchimatoase (utila in monitorizare)

- Examinarea de electie pentru evaluarea completa a leziunilor cerebrale

CHECK – LIST CRANIU1. Date clinice, APP2. Exista lichid intra - / extracerebral?3. Exista hidrocefalie?4. Simetria ventriculara5. CT nativ, cu contrast6. Calcifieri fiziologice, alte hiperdensitati7. Leziuni focale, edem in zonele paraventriculare, cortex8. Capsula interna – intacta?9. Trunchiul cerebral – normal?10. Traiecte de fractura?

Va multumesc!