SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ASUH ANAK
Surat pernyataan ini merupakan bukti pengalihan hak asuh anak oleh (nama ibu) kepada (nama paman).
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama merupakan ibu kandung dari
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Dan Pihak Kedua merupakan subjek pengalihan Hak Asuh.
Demikian Surat Pernyataan ini sebagai bukti persetujuan atas pihak-pihak yang selanjutnya bernilai perdata di muka hukum.
Malang, 2011
Pihak Pertama Pihak Kedua
(Nama Ibu) (Nama Paman)