PANTI ASUHAN“NUR MOELYANI”
Jl. Sumbrsari No. 12 Lawang 65216 Tlp. (0341) 426769
Kepada,
Yth. Bpk. Kepala Sekolah
SMK KARTIKAJAYA IV-1
Di Tempat
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan didawah ini :
Nama : NY. N SUDIANA SZAMSUDIN
Pekerjaan : KA. URT. PANTI ASUHAN “NUR MOELYANI”
Alamat : Jl. Sumbersari No. 12 Kalirejo Lawang, Malang
Dengan Ini menyatakan bahwa anak asuh kami :
Nama : ELIN HERLINA
Sekolah : SMK KARTIKAJAYA IV-1 Malang
Kelas : XI (sebelas) Kc.
Mulai tanggal 01 Maret 2010 Menyatakan keluar dari Sekolah SMK KARTIKAJAYA IV-1 dan
begitu juga dari Panti Asuhan “NUR MOELYANI”. Atas permintaan orang tuanya dan kembali ke
kampung asalnya yang berada di Tasikmalaya.
Demikian pernyataan kami.
Lawang 03 Maret 2010
KA. PA. “NUR MOELYANI”
NY. N SUDIANA SJAMSUDIN