PANTI ASUHAN“NUR MOELYANI”

Jl. Sumbrsari No. 12 Lawang 65216 Tlp. (0341) 426769

Kepada,

Yth. Bpk. Kepala Sekolah

SMK KARTIKAJAYA IV-1

Di Tempat

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan didawah ini :

Nama : NY. N SUDIANA SZAMSUDIN

Pekerjaan : KA. URT. PANTI ASUHAN “NUR MOELYANI”

Alamat : Jl. Sumbersari No. 12 Kalirejo Lawang, Malang

Dengan Ini menyatakan bahwa anak asuh kami :

Nama : ELIN HERLINA

Sekolah : SMK KARTIKAJAYA IV-1 Malang

Kelas : XI (sebelas) Kc.

Mulai tanggal 01 Maret 2010 Menyatakan keluar dari Sekolah SMK KARTIKAJAYA IV-1 dan

begitu juga dari Panti Asuhan “NUR MOELYANI”. Atas permintaan orang tuanya dan kembali ke

kampung asalnya yang berada di Tasikmalaya.

Demikian pernyataan kami.

Lawang 03 Maret 2010

KA. PA. “NUR MOELYANI”

NY. N SUDIANA SJAMSUDIN