SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini an :

Nama

: INDAH PERMATASARINIM

: C-743.2011.01.021Prodi

: Bahasa dan Sastra IndonesiaSemester : VI (Enam)Alamat : Monta Baru - WojaMenyatakan bahwa saya sebagai anggota teater Kita STKIP Yapis Dompu, melakukan Latihan Rutin untuk mementaskan naskah Racun, atas dasar izin dan persetujuan dari orang tua/wali saya :

Nama

:

Alamat :

Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan izin orang tua/wali dari saya, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, .... , .. Anggota

Orang Tua/Wali

( )

( )