2
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini an :  Nama : INDAH PERMATASAR I  NIM : C-743!"##"#"!# Pr$di : %aha&a dan Sa&tra Ind$ne&ia Seme&ter : 'I (Enam) A*amat : M$nta %ar+ - ,$a Meny ata.an bahwa &aya &ebaga i angg$ ta teater /0ita1 ST0I P 2ai& D$m+ me*a. +.an 5atihan R+tin +nt+. mementa&.an na&.ah /Ra6+n1 ata& da&ar iin dan er&et++an dari $rang t+a8wa*i &aya :  Nama : A*amat : Pe.eraan : Demi.ian &+rat ernyataan iin $rang t+a8wa*i dari &aya &em$ga daat dierg+na.an &ebagaimana me&tinya D$m+ 9 99999 Angg$ta rang T+a8,a*i  ( 9999999999 ) ( 9999999999 )

Surat Izin Orang Tua Latihan

Embed Size (px)

Citation preview

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini an :

Nama

: INDAH PERMATASARINIM

: C-743.2011.01.021Prodi

: Bahasa dan Sastra IndonesiaSemester : VI (Enam)Alamat : Monta Baru - WojaMenyatakan bahwa saya sebagai anggota teater Kita STKIP Yapis Dompu, melakukan Latihan Rutin untuk mementaskan naskah Racun, atas dasar izin dan persetujuan dari orang tua/wali saya :

Nama

:

Alamat :

Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan izin orang tua/wali dari saya, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, .... , .. Anggota

Orang Tua/Wali

( )

( )