STENT / DESANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE
EVIDENCIASEVIDENCIAS
• DES, comparado con stent convencional, demuestra una reducción significativa en reestenosis angiográfica y clínica:
menos isquemia, internación, mejoría en calidad de vida
• Preocupación de seguridad debido a trombosis tardía (infarto Q, mortalidad)
• DES, comparado con stent convencional, demuestra una reducción significativa en reestenosis angiográfica y clínica:
menos isquemia, internación, mejoría en calidad de vida
• Preocupación de seguridad debido a trombosis tardía (infarto Q, mortalidad)
Sub grupo análisis 4 a TLR
Sub grupo análisis 4 a TLR
DES DES
• 2006 : 94%
• 2007 : 78%
• 2006 : 94%
• 2007 : 78%
20% menos
Tasa de Uso en USATasa de Uso en USA Tasa de Uso en LA
•2006 : 29%
Abril 2003:Preintervencion
Abril 2003: ATC con TAXUS
Abril 2003: Resultado Final
Junio 2004: AAS DC’d con IAM
Junio 2004: despues de pasar la guia
Trombo
G. Guagliumi et al, Circulation 2003; 107:1340
Stent conv. 24 meses post-implante
DES 16 meses post-implante
Anatomía patológica de DES y stent convencional
en el mismo paciente.
Incidencia Stent TrombosisRegistro Europeo
N=8.146 pac
Incremento linear de 0.6%/a Incremento linear de 0.6%/a
Presentación clínica de DES trombosis
Mortalidad a 9 meses de FU fue 45% (13/29)
Frecuencia de stent trombosisCaracterísticas clínicas de los pacientes
DES Trombosis Tardía
Predictores independientes de trombosis tardía
Es la reestenosis de stent convencional benigna? Es la reestenosis de stent convencional benigna?
Factores Pac.
DiabetesSCA/IAMInsuf. RenalFE bajaSusp. Antiagr.
Factores lesión
BifurcaciónLargo >20 mmVaso peq. < 2.5 mmTecnicos: disección falta expanción mal-aposición
PREDICTORES DE TROMBOSIS
INDICACION NO RECOMENDADA DE DES
(representan 50-60% de uso)(representan 50-60% de uso)
Diabetes, insuf.renal, largo>30 mm Diabetes, insuf.renal, largo>30 mm vaso>3.5 mm, vaso<2.5 mm, reestenosis vaso>3.5 mm, vaso<2.5 mm, reestenosis de stent, bypass- venoso, overlap 2 stent, de stent, bypass- venoso, overlap 2 stent, IAM, tronco no protegido, oclusión IAM, tronco no protegido, oclusión crónica, ostial, enfer. múltiples vasos y crónica, ostial, enfer. múltiples vasos y bifurcación.bifurcación.
MENSAJES EN DES• Indicación en lesiones recomendadasIndicación en lesiones recomendadas• En lesiones no recomendadas:En lesiones no recomendadas: -Elegir el paciente-Elegir el paciente -Informar y discutir antiagr.prolongada(en-Informar y discutir antiagr.prolongada(en lesiones complejas más de1a)lesiones complejas más de1a) -Técnica de liberación adecuada-Técnica de liberación adecuada -Informar y discutir con el cardiólogo la-Informar y discutir con el cardiólogo la antiagregación antiagregación -No suspender antiagreg. con cirugías no-No suspender antiagreg. con cirugías no cardiacas cardiacas
evita endotelio
Reduce reestenosis
Resultadoclínico
DES reduce la reestenosis pero retrasa y evita la cicatrización vascular
DES EN INFARTO
EVIDENCIASEVIDENCIAS
Meta-AnalisisDES y IAM
• 8 estudios randomizados DES vs BMS8 estudios randomizados DES vs BMS
• 2,786 pacientes con IAM2,786 pacientes con IAM
• Seguimiento a 12.0-24.2 mesesSeguimiento a 12.0-24.2 meses
• Punto final de eficacia: TLRPunto final de eficacia: TLR
• Punto final de seguridad: Stent trombosisPunto final de seguridad: Stent trombosis
Kastrati A et al: Euro Heart J 2007; 28:2706-2713Kastrati A et al: Euro Heart J 2007; 28:2706-2713
Caracteristicas de los estudios
Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007
DualPacientes Edad TIpo terapia Seg.
Estudios (no.) (an) de DES (mes.) (mes.)
BASKET-AMI 216 62.2 PES 6 18.0SES
Di Lorenzo 270 64.0 PES 6 12.0SES
HAAMU-STENT 164 63.0 PES 12 16.7
MISSION 310 59.2 SES 12 12.0
PASSION 619 60.8 PES 6 12.0
SESAMI 320 61.6 SES 12 12.3
STRATEGY 175 62.6 SES 3 24.2
TYPHOON 712 59.3 SES 6 12.1
DualPacientes Edad TIpo terapia Seg.
Estudios (no.) (an) de DES (mes.) (mes.)
BASKET-AMI 216 62.2 PES 6 18.0SES
Di Lorenzo 270 64.0 PES 6 12.0SES
HAAMU-STENT 164 63.0 PES 12 16.7
MISSION 310 59.2 SES 12 12.0
PASSION 619 60.8 PES 6 12.0
SESAMI 320 61.6 SES 12 12.3
STRATEGY 175 62.6 SES 3 24.2
TYPHOON 712 59.3 SES 6 12.1
Mortalidad
Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007
Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion
Drug-eluting stentsDrug-eluting stents
Bare-metal stentsBare-metal stents
P(heterogeneity) = 0.43
I2 = 1%
P (overall effect) = 0.14
P(heterogeneity) = 0.43
I2 = 1%
P (overall effect) = 0.14
DES BMSEstudios group group
DES BMSEstudios group group
FavorDES
FavorDES
FavorBMS
FavorBMS
0.76(0.53-1.10)
0.76(0.53-1.10)
No. of eventos/ total no. de pt
No. of eventos/ total no. de pt
0.1
Probabilidad de Muerte (%)Probabilidad de Muerte (%)
Hazard ratioHazard ratio
1 10
BASKET-AMI 6/142 6/74
Di Lorenzo 7/180 6/90
HAAMU-STENT10/82 4/72
MISSION 2/158 4/152
PASSION 14/310 20/309
SESAMI 3/160 7/160
STRATEGY 10/87 12/88
TYPOON 8/355 8/357
Overall 60/1474 67/1312
BASKET-AMI 6/142 6/74
Di Lorenzo 7/180 6/90
HAAMU-STENT10/82 4/72
MISSION 2/158 4/152
PASSION 14/310 20/309
SESAMI 3/160 7/160
STRATEGY 10/87 12/88
TYPOON 8/355 8/357
Overall 60/1474 67/1312
IAM Recurrente
Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007
Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion
Drug-eluting stentsDrug-eluting stents
Bare-metal stentsBare-metal stents
P(heterogeneity) = 0.95
I2 = 0%
P (overall effect) = 0.11
P(heterogeneity) = 0.95
I2 = 0%
P (overall effect) = 0.11
FavorDES
FavorDES
FavorBMS
FavorBMS
0.72(0.48-1.08)
0.72(0.48-1.08)
No. de eventos/ total no. de pt
No. de eventos/ total no. de pt
Hazard ratioHazard ratio
0.1 1 10
Probabilidad de Recurrente IM
Probabilidad de Recurrente IM
DES BMSEstudios groupo groupo
DES BMSEstudios groupo groupo
BASKET-AMI 9/142 4/74
Di Lorenzo 7/180 7/90
HAAMU-STENT 2/82 5/82
MISSION 9/158 14/152
PASSION 5/310 6/309
SESAMI 3/160 3/160
STRATEGY 7/87 8/88
TYPOON 4/355 5/357
Overall 46/1474 52/1312
BASKET-AMI 9/142 4/74
Di Lorenzo 7/180 7/90
HAAMU-STENT 2/82 5/82
MISSION 9/158 14/152
PASSION 5/310 6/309
SESAMI 3/160 3/160
STRATEGY 7/87 8/88
TYPOON 4/355 5/357
Overall 46/1474 52/1312
Stent Trombosis
Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007
Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion
Drug-eluting stentsDrug-eluting stents
Bare-metal stentsBare-metal stents
P(heterogeneity) = 0.88
O2 = 0%
P (overall effect) = 0.43
P(heterogeneity) = 0.88
O2 = 0%
P (overall effect) = 0.43
DES BMSEstudios groupo groupo
DES BMSEstudios groupo groupo
FavorDES
FavorDES
FavorBMS
FavorBMS
0.80(0.46-1.39)
0.80(0.46-1.39)
No. of eventos total no. de pt
No. of eventos total no. de pt
Hazard ratioHazard ratio
0.1 1 10
Probabilidad de Stent Thrombosis (%)
Probabilidad de Stent Thrombosis (%)
BASKET-AMI3/142 1/74
Di Lorenzo 1/180 1/90
HAAMU-STENT2/82 5/82
MISSION 2/158 3/152
PASSION 3/310 3/309
SESAMI 2/160 1/160
STRATEGY 0/87 2/88
TYPOON 12/355 13/357
Overall 25/1474 29/1312
BASKET-AMI3/142 1/74
Di Lorenzo 1/180 1/90
HAAMU-STENT2/82 5/82
MISSION 2/158 3/152
PASSION 3/310 3/309
SESAMI 2/160 1/160
STRATEGY 0/87 2/88
TYPOON 12/355 13/357
Overall 25/1474 29/1312
Reintervencion
Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007
Probabilidad de Reintervencion (%)
Probabilidad de Reintervencion (%)
Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion
Drug-eluting stentsDrug-eluting stents
Bare-metal stentsBare-metal stents
P(heterogeneity) = 0.44
I2 = 0%
P (overall effect) <0.001
P(heterogeneity) = 0.44
I2 = 0%
P (overall effect) <0.001
DES BMSEstudios groupo groupo
DES BMSEstudios groupo groupo
FavorDES
FavorDES
FavorBMS
FavorBMS
0.38(0.29-0.50)
0.38(0.29-0.50)
No. de eventos total no. de pt
No. de eventos total no. de pt
Hazard ratioHazard ratio
0.1 1 10
BASKET-AMI10/142 9/74
Di Lorenzo 7/180 14/90
HAAMU-STENT5/82 10/82
MISSION 5/158 17/152
PASSION 16/310 23/309
SESAMI 7/160 20/160
STRATEGY 8/87 21/88
TYPOON 17/355 28/357
Overall 75/1474 172/1312
BASKET-AMI10/142 9/74
Di Lorenzo 7/180 14/90
HAAMU-STENT5/82 10/82
MISSION 5/158 17/152
PASSION 16/310 23/309
SESAMI 7/160 20/160
STRATEGY 8/87 21/88
TYPOON 17/355 28/357
Overall 75/1474 172/1312
CONCLUSIONES DES/IAM
• A pesar de los estudios hay preocupación de liberar un stent con droga, que presenta incidencia de trombosis tardía, en un medio ambiente con trombo.• Posibilidad de mal-aposicion del stent• Dificutad en la urgencia de determinar si el paciente es capaz de mantener una antiagregación dual prolongada