GASTRODUODENAL STENT AND PANCREATIC STENT

1

GASTRODUODENAL STENT AND PANCREATIC STENT

Lukman Hakim Zein, Yohanes Siahaan

Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN

Stent adalah alat yang digunakan untuk melebarkan atau memperbaiki lumen dari organ-

organ yang berongga, pembuluh darah dan saluran1. Pada perkembangannya saat ini, endoskopi

digunakan juga untuk pemasangan stent pada berbagai tempat di traktus gastrointestinal. Hal ini

telah dibuktikan bermanfaat sebagai tindakan terapeutik. Stent digunakan untuk membuka area

yang mengalami striktur atau sumbatan pada esophagus, saluran bilier, colon, dan daerah

gastroduodenal. Biasanya pemasangan stent digunakan untuk mengatasi oklusi yang

berhubungan dengan malignansi. Pemasangan stent juga biasanya digunakan sebagai terapi

defenitif, sebelum menuju ke tindakan operatif, dan dapat sebagai tindakan paliatif untuk

mengurangi symptom yang diakibatkan obstruksi tersebut. Pada kasus-kasus malignansi

gastrointestinal yang berat dan tidak dapat disembuhkan, pemasangan stent dapat meringankan

gejala, dan dapat menjadi alternative yang menarik dibandingkan tindakan operatif. Selain pada

kasus malignansi, stent juga dapat digunakan pada kasus-kasus benign (jinak) dari saluran

gastrointestinal.2

Pemasangan stent gastrointestinal adalah sebuah area medis dimana batas-batas antara

endoskopi intervensi. ahli bedah intervensi dan juga radiologist intervensi semakin kabur.

Pemasangan stent gastrointestinal bukanlah merupakan satu-satunya domain dari para

endoskopist. Pemasangan stent gastrointestinal juga dapat dilakukan tanpa endoscopy, contohnya

oleh radiologist. Misalnya, para radiologist intervensi dapat melakukan pemasangan stent

esophagus dengan menggunakan tuntunan fluroskopi, atau dapat dengan menggunakan

kombinasi dari sonografi dan percutaneus transhepatic cholangiography untuk memasang stent

pada traktus bilier. Cara dan rute dari pemasangan stent biasanya dipengaruhi oleh kemampuan

ahli yang akan melakukan. Akan tetapi, indikasi dari pemasangan stent haruslah merupakan

Universitas Sumatera Utara

2

suatu kondisi yang memang akan memberikan keuntungan, baik itu dari segi endoskopis, ahli

bedah, radiologis intervensi dan onkologist.2

JENIS STENT

1. Stent Plastik

Pada awalnya stent endoskopi hanya terbuat dari bahan plastik. Sampai pada tahun 1990,

masih digunakan stent plastik yang kaku untuk kasus-kasus striktur yang disebabkan oleh kanker

esophagus. Akan tetapi saat ini perkembangan dari Self Expanding Metal Stents (SEMS) yang

terbukti lebih aman kemudian secara perlahan menggantikan stent plastik yang lama untuk kasus

esofagus. Pada saat ini, stent plastik hanya digunakan terbatas pada kelainan dalam traktus bilier

dan pankreas.2

Stent plastik ini biasanya terbuat dari salah satu dari tiga polimer ini, yaitu polyethylene,

polyurethane atau Teflon. Stent plastik yang digunakan pada traktus bilier dan pancreas biasanya

berbentuk lurus dengan sisi seperti jangkar (anchoring side stent) untuk mencegah terjadinya

perpindahan (migrasi). Sebagai alternative, untuk traktus bilier dapat digunakan stent yang

berbentuk ekor babi (pigtailed stent). Ujung yang melengkung dari stent pig tailed nantinya akan

diluruskan melalui guidewire selama proses insersi dari stent, dan kemudian stent pigtailed

tersebut akan kembali pada posisi semula saat guidewire dilepas. Ujung stent yang berbentuk

melengkung itu yang nantinya akan menahan stent pada posisinya. Diameter dari stent plastic

biasanya dideskripsikan dengan menggunakan skala French, dimana 1 French (Fr) adalah 0,33

mm. Jadi stent dengan 6 Fr memiliki diameter 2 mm. Diameter maksimum dari stent plastic yang

simpel dibatasi oleh ukuran maksimal dari channel endoscopy yaitu 12 Fr atau 4 mm.2


3

Gambar 1. Stent Plastik

2. Self Expanding Metal Stent (SEMS)

Self Expanding Metal stent adalah adalah stent yang terbuat dari bahan metal yang dapat

ekspansi dan melebar dengan sendirinya dan digunakan untuk menahan dan membuka struktur

dalam saluran pencernaan untuk memungkinkan lewatnya makanan, chyme, tinja, atau sekret

lain yang diperlukan untuk pencernaan. Self Expanding Metal Stents (SEMS) diinsersi ketika

stent tersebut belum dikembangkan. Insersi dilakukan dengan menggunakan introducer

berkaliber kecil. Insersi dari SEMS lebih mudah, aman, dan dapat mengurangi risiko perforasi.2

Penggunaan bahan metal pada SEMS haruslah yang bersifat biokompatibel yakni bahan

metal tidak berbahaya dan secara biologi sesuai kepada pasien. Kemampuan dari metal untuk

berubah bentuk haruslah juga baik, sehingga stent dapat kembali ke ukuran maupun bentuk

sebelumnya ketika sudah dipasang kepada pasien. Di pasaran saat ini, ada beberapa tipe dan

ukuran dari SEMS. Masing-masing memiliki karakteristik tersendiri dalam hal kekuatan radial,

kemampuan untuk memendek saat insersi dan fleksibilitas. SEMS dapat terbuat dari stainless

steel, contohnya Z-stent ataupun terbuat dari bahan campuran seperti nitinol. Nitinol adalah

paduan dari nikel dan titanium yang ada pada stent Ultraflex dan stent Alimaxx. Bahan lain


4

seperti elgiloy yang merupakan perpaduan dari cobalt, chromium dan nikel terdapat pada

Wallstent2.

Untuk membantu insersinya dapat digunakan fluoroskopi. Pada fluoroskopi SEMS akan

tampak berwarna opague dan dapat dipasang dengan introducer yang berkaliber kecil. Stent ini

diintoduksikan dalam posisi yang kolaps, kemudian dijalankan melalui guidewire dan

diposisikan pada wilayah yang akan dipasang stent. Ketika sudah berada pada posisinya,

mekanisme penghambat stent ini dilepas sehingga stent akan mengalami ekspansi dan membuka,

yang kemudian akan memberikan tekanan radial pada daerah yang mengalami striktur yang akan

melebarkan lumen pada daerah tersebut. SEMS didesain untuk dapat diekspansi lebih dari 20

mm. Untuk menjaga agar stent tetap berada pada posisinya tautan dari stent yang tidak dilapisi

ditanamkan pada tumor penyebab. Melalui nekrosis yang diakibatan tekanan tersebut, tautan dari

stent tersebut akan migrasi dari mukosa dan submukosa dari dinding saluran cerna. Dan melalui

sebuah reaksi fibrosis, stent menjadi tertanam pada jaringan kolagen dan fibrosa. Sebuah reaksi

lymphositik kronik terjadi pada jaringan yang normal di ujung proksimal dan distal dari stent

tersebut. 2

SEMS juga dapat dilapisi dengan membrane silicon untuk mengurangi risiko dari

pertumbuhan tumor dan mencegah fistula. Akan tetapi, bila stent dilapisi semuanya akan

mengakibatkan stent menjadi kurang dapat ditanam pada jaringan sekitar. Oleh karena itu,

dikembangkanlah stent yang dilapisi sebagian saja dengan segmen yang tidak dilapisi terdapat

pada kedua ujung yang fungsinya untuk ditanamkan pada jaringan. SEMS yang dilapisi secara

utuh meningkat penggunaannya pada kasus-kasus esophagus yang jinak, seperti striktur yang

non malignansi ataupun kerusakan anatomosis. 2

Komplikasi yang dapat terjadi pada penggunaan SEMS ialah perforasi, pertumbuhan

tumor dan migrasi dari stent. Saat ini sedang dikembangkan stent terbaru dengan tujuan untuk

meningkatkan tingkat kesuksesan, dan mengurangi komplikasi, seperti drug eluting stent dan

radioactive stent. 2


5

Gambar 2. Self Expanding Metal Stent (SEMS)

GASTRODUODENAL STENT

Obstruksi gastroduodenal adalah merupakan kondisi preterminal pada penyakit

keganasan di saluran cerna bagian atas. Pasien dengan gastric outlet obstruction (GOO) dan

obstruksi duodenum sering disertai mual dan muntah yang sulit dikontrol, juga ketidakmampuan

untuk makan dan takut makan. Akibatnya antara lain ialah distensi lambung, penurunan berat

badan, anoreksia, dehidrasi dan gangguan elektrolit yang dapat menyebabkan penurunan kualitas

hidup. Terlebih lagi, pasien-pasien tersebut memiliki risiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia.

Pada kondisi penyakit yang sangat lanjut, operasi kuratif tidak mungkin dilakukan dan apabila

tidak dilakukan beberapa bentuk intervensi paliatif untuk mempertahankan nutrisi enteral, pasien

akan meninggal di rumah sakit.2,3,4

Dahulu, operasi gastroenterostomy, baik melalui laparotomi atau melalui laparoscopy,

dengan tingkat keberhasilan 90% adalah satu-satunya pilihan terapi. Namun, prosedur invasif ini,

diperberat dengan kondisi umum pasien yang biasanya buruk yang akan mengakibatkan tingkat

komplikasi sebanyak 25 -35% dan tingkat kematian perioperatif sekitar 2%. Tindakan bedah

juga terkait dengan lama masa rawatan dan biaya yang signifikan besar. Fungsi yang jelek dari

gastroenterostomy dengan mual dan muntah yang persisten terjadi sebanyak 90% kasus.

Jejunostomy perkutan atau gastrojejunostomy dapat digunakan tapi buruk untuk hasil jangka

panjang. Kateter kadang-kadang dapat menjadi tersumbat atau dislokasi, dan merupakan sumber


6

infeksi, juga mengingatkan pasien akan penyakit mereka, dan pasien tidak diperbolehkan

mengkonsumsi makanan padat secara oral dan berisiko aspirasi. Pemasangan nasogastric tube

digunakan untuk dekompresi lambung tetapi tidak dapat digunakan sebagai pemberian makanan

enternal. Nasojejenum tube yang memiliki 2 katup, memungkinkan dekompresi lambung dan

makanan enteral secara bersamaan, tetapi pemakaian jangka panjang sangat tidak nyaman dan

tidak meningkatkan kualitas hidup pasien. 2,3,4

Penggunaan stent berdiameter besar seperti self-expanding stent dapat mengatasi

obstruksi saluran pencernaan dan membangun kembali asupan oral pada pasien yang kondisi

umumnya buruk. Dengan penyempurnaan teknik dan pengembangan teknologi enteral stent,

prosedur ini menjadi metode pilihan pertama pada gangguan lambung dan obstruksi duodenum

pada pasien dengan penyakit keganasan saluran pencernaan bagian atas.2,3,4

Defenisi

Gastroduodenal stenting adalah prosedur invasif minimal paliatif yang dipandu dengan

pencitraan yang melibatkan penempatan self expanding stent yang berdiameter besar dan

berbahan metal yang dapat membebaskan sumbatan akibat lesi intrinsik atau ekstrinsik saluran

pencernaan sehingga dapat membentukan kembali anatomi normal saluran pencernaan tersebut

dan memungkinkan pasien untuk makan secara oral. Kesuksesan teknik ini didefinisikan apabila

pemasangan stent tersebut dapat membebaskan striktur. Keberhasilan klinis dapat ditinjau dari

menghilangnya gejala dan / atau terjadinya peningkatan asupan oral dan mengurangi perlunya

dilakukan tindakan operasi paliatif. 4,5,6

Indikasi

Indikasi dari penggunaan gastroduodenal stent antara lain4,5,6 :

1. Penyakit keganasan yang mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran pencernaan yang tidak

bisa dioperasi atau diobati.

a. Tumor Intrinsik atau ekstrinsik, yang tidak dapat dioperasi dan diobati yang

mengakibatkan obstruksi saluran pencernaan seperti kanker lambung dan duodenum.

Reseksi kuratif tidak mungkin dilakukan pada 40% kasus kanker lambung


7

b. Obstruksi ekstrinsik gastroduodenal akibat keganasan pankreas, cholangiocarcinoma,

limfadenopati malignan, metastasis ataupun limfoma intraperitoneal lokal. Reseksi

kuratif tidak mungkin pada 80-95% kasus kanker pancreas.

2. Anastomosis yang berulang dalam loop aferen atau eferen dari gastrojejunostomy setelah

dilakukan operasi definitif atau paliatif pada keganasan saluran pencernaan bagian atas.

3. Pada pasien yang memiliki keganasan residual atau pada kondisi dimana gagalnya dilatasi

yang berulang-ulang untuk mengatasi obstruksi pyloric yang disebabkan disfungsi setelah

operasi gaster penarikan gaster karena karsinoma esophagus.

4. Covered stent untuk terapi fistula ganas pada gaster dan duodenum ke organ yang

berdekatan.

5. Striktur jinak sekunder yang disebabkan kelainan ulkus yang kronis di mana operasi tidak

layak dan penggunaan balon dilatasi berulang telah gagal.

Kontraindikasi

Adapun kontraindikasi dari penggunaan gastroduodenal stent ialah4,5,6 :

1. Absolut

- Adanya tanda-tanda perforasi gastrointestinal yang bebas dengan peritonitis secara klinis

dan radiologis

- Terjadinya obstruksi dari usus kecil bagian distal, yang tidak dapat diakses oleh insersi

dari stent.

2. Relative

- Adanya peritoneal carcinomatosis

- Profil koagulasi yang abnormal. Stenting dapat dilakukan bersamaan dengan penyediaan

fresh frozen plasma dan trombosit.

Persiapan pre procedural

Tindakan ini harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau (jika perlu) keluarganya,

setelah menjelaskan prosedur, manfaat tindakan dan kemungkinan terjadinya komplikasi


8

tindakan yang dilakukan. Hitung darah lengkap dan skrining koagulasi harus dilakukan.

Nasogastrik tube besar (16G) harus dimasukkan dan dibiarkan untuk drainase selama 12-24 jam

sebelum prosedur untuk dekompresi lambung . Perut yang kosong bentuknya akan menjadi

seperti silinder dan memungkinkan manipulasi kateter dan pemasangan stent menjadi lebih

mudah. Jika perut dalam kondisi distensi, risiko untuk terjadi aspirasi akan semakin tinggi.

Selain itu, pada perut yang distensi alat akan melewati kurva yang akan meningkatkan jarak yang

harus dilalui sebelumnya mencapai striktur. Hal ini mengakibatkan introducer sampai lebih

pendek dari striktur pada beberapa pasien.6,7,8

Teknik Pemasangan

Insersi dari stent gastrointestinal dilakukan melalui jalur peroral. Apabila jalur peroral

gagal, jalur gastrostomy dapat dicoba. Prosedur ini dapat dipandu oleh fluoroskopi saja atau

fluoroskopi dikombinasikan dengan endoskopi. Namun, fluoroskopi sangat penting untuk

memposisikan stent. Prosedur ini dilakukan dengan sedatif dan analgesia ringan (misalnya

fentanil atau midazola). Faring dibius dengan semprotan lidokain 1%. Pasien dalam posisi

dekubitus lateral, idealnya di atas meja dengan kepala miring dan diangkat untuk mengurangi

risiko aspirasi selama prosedur, akses dapat diperoleh dengan menggunakan 100 cm 5F atau 6F

angled tip catheter. Dengan kateter dalam lambung, media kontras disuntikkan untuk

mengidentifikasi ujung proksimal dari striktur. Dengan fluoroscopy, kawat kateter (Bentson’s

guide wire atau Terumo guide wire) dimanipulasi untuk membuka/membebaskan striktur.

Setelah kateter telah melampaui striktur, media kontras disuntikkan untuk

menggambarkan ujung distal. Injeksi udara meningkat penggambaran penyempitan. Ketika

kateter sudah masuk ke jejunum proksimal, guidewire diganti dengan kawat Amplatz super stiff

260cm. Predilatasi striktur tidak dianjurkan, karena akan meningkatkan risiko perforasi. Namun,

dalam stenosis sangat ketat, predilatasi lembut dengan balon 10mm bisa dilakukan untuk

memudahkan perjalanan stent. Sebuah stent yang diameter (minimal 18mm) dan panjang yang

memadai dipilih. Stent ini ditempatkan dengan tuntunan fluoroscopy dan harus 2-4 cm lebih

panjang dari striktur untuk mengurangi risiko pertumbuhan tumor.


9

Terlepas dari panjang striktur, stent yang terlalu panjang lebih dipilih karena stent yang

terlalu pendek lebih mudah tergeser dan kurang dapat menyesuaikan diri dengan kelengkungan

duodenum sehingga strent dapat terputar. Apabila stent diperlukan lebih dari satu buah, stent

pada bagian distal harus diposisikan pertama. Harus ada minimal 2 cm bagian yang tumpang

tindih antara kedua stent untuk mengurangi risiko pemisahan akibat gerak peristaltic. Hal ini

penting untuk memastikan bahwa ujung distal dari stent berada dalam lumen segmen lurus di

duodenum. Karena jika berbatasan dengan dinding dapat menyebabkan obstruksi dari stent dan

kemudian dapat mengikis dinding usus. Karena pertimbangan ini, akan sangat membantu apabila

menggunakan stent panjang atau menyisipkan stent tambahan pada jarak bagian kedua dan

bagian ketiga bahkan jika tidak terlibat dengan tumor. Setelah stent dikembangkan, tidak perlu

dilakukan dilatasi setelahnya, karena stent akan berkembang/membuka secara bertahap hingga

mencapai diameter penuh. Dilatasi membawa risiko bahwa stent tidak duduk pada tempatnya

(dislodgment stent) selama manipulasi kateter balon akibat dari perluasan sebagian alat. Injeksi

lokal dari media kontras digunakan untuk menilai patensi dan posisi dan menyingkirkan

perforasi.

Pada sebagian kecil pasien tidak mungkin untuk mengatasi striktur melalui jalur peroral.

Dalam kasus ini, jalur langsung menuju striktur melalui gastrostomy mungkin berguna. Striktur

dimasuki menggunakan kawat kateter pemandu yang tekniknya seperti yang dijelaskan pada

jalur peroral dan pembukaan stent dilakukan melalui akses ini. Setelah prosedur, selubung

introduser digantikan oleh kateter 9-12f, yang ditinggalkan di tempat selama 10-15 hari untuk

memungkinkan pematangan saluran dan menghindari kebocoran isi lambung ke peritoneal.6,7,8


10

Gambar 3. Diagram pemasangan gastroduodenal stent

Perawatan post prosedural

Pasien harus berpuasa semalam dan dimonitor untuk tanda-tanda perforasi dan

peritonitis. Keesokan harinya follow-up saluran pencernaan bagian atas dengan menggunakan

media water-soluable contrast yang dilakukan untuk menilai posisi stent, ekspansi dan

kecukupan cakupan lesi. Pasien ini kemudian diperbolehkan untuk makan, secara bertahap dari

cairan menjadi diet padat. Pasien disarankan untuk mengunyah makanan dengan baik dan

menghindari makanan serat tinggi untuk mengurangi resiko obstruksi bolus makanan. Asupan

minuman berkarbonasi sewaktu makan akan membantu mempertahankan patensi stent.6,7,8


11

Pemilihan Stent Metal pada lambung dan duodenum

Stent enteral harus fleksibel, harus memiliki kekuatan yang cukup untuk memperluas

radial fibrosis & tumor dan panjang yang tepat untuk mencegah strangulasi, dan melawan

migrasi dan mencegah pertumbuhan tumor. Banyak jenis stent telah digunakan dalam saluran

pencernaan bagian atas, tapi hanya Wallstent enteral (Boston Scientific) yang disetujui oleh

Administrasi Makanan dan Obat untuk digunakan pada GOO dan obstruksi duodenal. Uncovered

stent ini bersifat fleksibel, sederhana untuk dibuka, membuka dengan segera dan memiliki gaya

radial yang baik. Stent tersebut memiliki lebar (18-22 mm) dan tersedia dengan panjang 60mm

dan 90mm. Ini dilengkapi dengan sistem delivery 10F yang cocok untuk membuka kebanyakan

striktur. Panjang perangkat introducernya adalah 160cm, yang cukup untuk mencapai stenosis

sampai ke lengkung duodeno-jejenal. Kerugian dari Enteral Wallstent adalah belum tersedianya

versi tertutup (covered version) dan karena itu tidak dapat menahan obstruksi oleh pertumbuhan

tumor dan hyperplasia jaringan. Selain itu, ujung stent yang tidak terlapisi dapat menyebabkan

ulserasi dan perforasi dari dinding usus.6,7,8

Uncovered stent lain yang digunakan dalam saluran pencernaan bagian atas adalah

Gianturco Z stent, the esofageal Wallstent, the vascular Wallstent, the Ultraflex oesophageal

stent, the Esophacoil, the Memotherm stent dan the Choo stent. Uncovered stent lebih fleksibel

dan mampu mencegah migrasi. Namun, ketika digunakan untuk perawatan paliatif dalam jangka

panjang, mereka dapat menjadi tempat pertumbuhan tumor. Covered stent (misalnya Choo stent,

Niti-S stent, Song stent) memiliki keunggulan dalam melawan pertumbuhan tumor, tetapi lebih

kaku, sulit untuk membuka/mengaplikasikannya di lokasi yang jauh dan bila melalui jalur

berliku-liku, membutuhkan sistem pengiriman yang lebih besar dan lebih mungkin untuk

bermigrasi. Jika ditempatkan di bagian kedua duodenum pada ampula Vateri, mereka dapat

menyebabkan obstruksi bilier. Untuk mengatasi masalah migrasi pada covered stent, Jun dkk.,

memperkenalkan pemasangan uncovered dan covered stent expandable nitinol stent. Metode ini

belum diterima secara luas. 6,7,8

Ada sedikit publikasi pada penggunaan stent dan kemanjuran covered stent. Seri kecil

telah menunjukkan bahwa mereka memiliki tingkat yang lebih tinggi migrasi (26%)

dibandingkan uncovered stent. Parsial covered stent memiliki tingkat lebih rendah untuk

bermigrasi daripada fully covered stent. Seperti kebanyakan pasien yang menerima enteric stent


12

memiliki harapan hidup pendek. Obstruksi uncovered stent oleh pertumbuhan tumor atau

pertumbuhan tumor yang berlebih jarang ditemukan.6,7,8

Komplikasi

1. Perforasi

Ini merupakan komplikasi yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan bedah

segera. Perforasi yang terjadi awal (24 jam dari prosedur) mungkin disebabkan oleh manipulasi

guidewire dan dilatasi balon. Perforasi oleh guide-wire ini biasanya tidak mengakibatkan

sequele. Perforasi yang disebabkan dilatasi balon lebih serius sehingga memerlukan tindakan

pembedahan dalam kebanyakan kasus. Perforasi yang lambat disebabkan oleh erosi pada dinding

usus oleh ujung stent yang tidak dilapisi.6,7,8

2. Perdarahan

Perdarahan ringan hanya membutuhkan pengobatan konservatif. Pada pasien dengan

tumor exophytic yang besar pada pembuluh darah, pemasangan stent dapat menyebabkan

ulserasi disebabkan oleh tekanan nekrosis dan dapat mengancam nyawa. Pada kasus ini,

diperlukan embolisasi pembuluh darah.6,7,8

3. Obstruksi pada Stent

Obstruksi dapat disebabkan oleh bolus dari makanan, tumor yang tumbuh. Penyebabnya

dapat dilihat dengan pemeriksaan endoskopi. Pada obstruksi bolus makanan, makanan yang

terkena harus dibuang dengan endoskopi. Pertumbuhan tumor dapat dilakukan dengan

penempatan stent koaksial.6,7,8

4. Migrasi dari Stent

Migrasi stent dapat bersifat parsial atau komplit, proksimal atau distal. Hal ini dapat

diatasi dengan penyisipan stent lain. Stent yang bermigrasi ke proksimal dapat diambil dari

lambung menggunakan nitinol snare. Stent yang bermigrasi ke distal jika non obstruksi dapat

dibiarkan dan kadang-kadang dapat keluar melalui rektum tanpa komplikasi. Jika stent tersebut

menyebabkan obstruksi, operasi untuk pengangkatan diperlukan.6,7,8


13

5 Nyeri

Nyeri perut biasanya sembuh secara spontan. Nyeri ini bisa bersifat ringan sampai

sedang, yang berlangsung 24-72 jam setelah implantasi stent dan dapat diobati dengan

analgesik.6,7,8

Tabel 1. Komplikasi pemasangan gastroduodenal stent

Manfaat Gastroduodenal Stent dibandingkan Operasi pada Gastric Outlet Obstruction

Modalitas yang paling optimal untuk terapi paliatif GOO akibat malignansi masih jadi

perdebatan. Pada sebuah sistematik review didapatkan pasien dengan pemasangan enteral stent

lebih dapat menerima asupan oral dan lebih cepat prosesnya dibandingkan dengan

gastrojejunostomy dan juga memiliki hari rawat yang lebih singkat dan tidak mempunyai

perbedaan signifikan dalam hal angka komplikasi, mortalitas dan survival rate juga lebih cost

effective. Namun, dalam sebuah studi retrospektif mengatakan bahwa SEMS memiliki waktu

yang lebih cepat dalam hal munculnya rekurensi, seperti kambuhnya gejala obstruksi dan

perlunya reintervensi dalam 3 bulan follow up, yang menyimpulkan bahwa gastrojejunostomy

lebih tahan lama dan menjadi pilihan pada pasien dengan harapan hidup yang lebih lama. Oleh

karena itu, walaupun tindakan bedah paliatif lebih bertahan lama, penggunaan SEMS lebih

sesuai sebagai pihan pada pasien yang kondisi buruk dan harapan hidup yang pendek


14

PANCREATIC STENT

Saat dilakukan ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography), stent pancreas

sering digunakan dalam penatalaksanaan terhadap obstruksi dan kerusakan dari duktus

pankreatikus, yang disebabkan oleh berbagai kondisi. Stent pancreas juga digunakan untuk

pencegahan dari pancreatitis post ERCP. Keputusan dalam penggunaan stent pancreas beserta

jenisnya harus mempertimbangkan efikasi, keamanan dan sisi ekonomi. 9,10,11,12

Stent yang digunakan untuk duktus pankreatikus ialah stent plastic. Stent pancreas

memiliki variasi didalam design untuk meminimalisasi cedera pada duktus pankreatikus (caliber

yang lebih kecil, fleksibilitas yang lebih tinggi), memfasilitasi drainage dari cabang samping dari

duktus pankreatikus (stent yang memiliki lubang pada sepanjang sisinya dan berbentuk bintang),

dan memfasilitasi jalur yang spontan tanpa migrasi yang inward, dengan tidak adanya flap

internal, dan adanya single pigtail pada akhir duodenal. Itu terdiri dari 3F sampai 7F pada

diameter dan dari 2 sampai 15 cm pada panjangnya. 9,10,11,12

Stent pancreas yang didesign untuk menghindari oklusi dari cabang samping dari duktus

pankreatikus sudah ada sekarang ini, yaitu : viaduct Pancreatic Stent. Stent itu berbeda dengan

stent yang biasanya dimana ada lubang disepanjang sisi stent untuk aliran dari cairan pancreas

dari sepanjang permukaannya. Lumen central yang kecil mengakomodasi 0,018 inch (5F stent)

atau 0,025 inch (7F stent) guidewire, dan perannya untuk drainase ialah sekunder. Stent pancreas

ditempatkan dengan menggunakan tube pendorong melalui guidewire. 9,10,11,12

Indikasi

1. Obstruksi malignant dari duktus pankreatikus

Pada 2 studi, total 14 dari 18 pasien dengan nyeri yang berat akibat obstruksi malignan

dari duktus respon dengan pengurangan nyeri setelah dekompresi dari duktus dengan stent

plastik atau metal. 9,10,11,12

2. Kelainan pancreas yang jinak

Beberapa studi yang tidak terkontrol telah menggambarkan keuntungan secara symptom

dengan pemasangan stenting pada duktus pankreatikus untuk kasus chronic pancreatitis yang


15

nyeri. Dekompresi dari duktus dengan menggunakan stenting melalui endoscopy dan modalitas

lain (sphincterrotomy, dilatasi, litotripsi dan pengangkatan batu) menghasilkan pengurangan

nyeri pada dua dari tiga pasien, akan tetapi tindakan bedah sepertinya menghasilkan

penghilangan rasa nyeri yang lebih lama. Sebuah studi single randomized tentang pemasangan

stent untuk pancreatitis akut pada setting kasus pancreas divisum menunjukkan penurunan angka

dari kekambuhan serangan pada pancreatitis terhadap pasien yang menjalani pemasangan stent

pada minor papilla. Beberapa seri study melaporkan kegunaan dari stenting untuk terapi pada

kebocoran duktus pankreatikus dan komplikasinya. 9,10,11,12

3. Pencegahan dari pancreatitis post ERCP

Literature yang sudah diterbitkan mengenai keuntungan dari stenting pada duktus

pankreatikus untuk pencegahan dari pancreatitis post ERCP masih diperdebatkan. Empat study

merupakan studi randomized contol dan satu study menggunakan control historical. Tiga dari

studi menunjukkan stenting memberikan keuntungan dimana dua studi menunjukkan tidak ada

keuntungan yang signifikan secara statistic. Studi meta analisis terbaru dari 5 studi ini

mengumpulkan data dari 481 pasien dan menyimpulkan bahwa pemasangan stent pada duktus

pankreatikus saat ERCP mengurangi insidensi dari Pancreatitis post ERCP sebanyak duapertiga

(15,5% vs 5,8%) pada pasien dengan risiko tinggi dengan sangkaan disfungsi dari sphincter oddi,

kanulasi yang sulit, precut spinchterotomi dan dilatasi ballon dari papilla. Ada pengurangan yang

significant pada risiko ringan sampai moderate pancreatitis akut dan kecenderungan ke arah

pengurangan risiko pada pancreatitis yang parah. Pemasangan stent berhasil pada 93% pasien.

Stent yang digunakan adalah 5F atau 7F pada diameter dan 2 sampai 5 cm pada

panjangnya.9,10,11,12

Teknik Pemasangan Stent Pankreas

Teknik yang digunakan untuk penempatan stent pankreas mirip dengan teknik yang

digunakan untuk menempatkan stent pada saluran empedu. Setelah duktus aksesori dari pankreas

telah dikanulasi, sebuah guidewire hidrofilik 0,035"(untuk 5F, 7F, 10F stent) atau 0,018"(untuk

stent 3F atau ketika papilla minor sudah dikanulasi) diintroduksi ke dalam saluran dan

dimanuver jika mungkin di luar striktur. Stent ini kemudian diintroduce melalui guidewire. Stent


16

dapat ditempatkan dengan atau tanpa dilakukan sfingterotomi pankreas, sfingter pankreas dapat

ablasi dengan menggunakan sphincterome standar (single step prosedur) atau setelah

sfingterotomi bilier. Prosedur multiple step lebih memakan waktu tetapi memungkinkan untuk

lebih mengontrol bagian dari sfingter sehingga umumnya merupakan pendekatan pilihan. 9,10,11,12

Stent Pankreas umumnya terbuat dari polietilen dan mirip dengan stent pada saluran

bilier kecuali pada lubang sepanjang dari sisi stent untuk memungkinkan aliran dari cabang-

cabang samping duktus pankreatikus. Untuk mencegah migrasi ke duktus pankreatikus, stent

berdiameter kecil memiliki bentuk J atau "pig tailed". Untuk pemasangan stent pada

transpapillary dari pseudokista, stent dengan bentuk “pig tailed” yang ganda harus digunakan

untuk mencegah perpindahan diluar dari rongga kista. Baru-baru ini, sebuah stent berbentuk S

dengan lubang yang banyak pada sisinya telah diusulkan untuk stenting di duktus pankreatikus

utama pada kasus pankreatitis kronis, stent ini terbuat dari bahan etilen vinil asetat, yang lebih

fleksibel daripada polietilen. Bentuk S memungkinkan stent untuk beradaptasi lebih baik dengan

duktus pankreatikus utama dan dilaporkan memberi hasil yang lebih baik pada pasien dengan

pankreatitis kronis dan dilatasi pada awal duktus dibandingkan pada pasien yang diobati dengan

stent polietilen yang lurus. 9,10,11,12

Diameter stent tidak boleh melebihi ukuran saluran normal dari duktus pankreas,

sehingga stent dengan 5F dan 7F harus digunakan dalam kasus-kasus dengan duktus yang non-

dilatasi, sementara yang 11.5F 10F dan kadang-kadang dapat digunakan untuk duktus yang

dilatasi, seperti dalam kasus pankreatitis kronis. Terkadang dalam kasus yang sudah kronis

strikturnya terlalu sempit untuk dipasang stent, dalam kasus ini striktur harus dilebarkan dengan

balon atau bouginage agar dapat dilakukan insersi stent. Dalam beberapa kasus stent Soehendra

retriever (5F atau 8F) dapat digunakan untuk melebarkan penyempitan dan memungkinkan

insersi stent. Berapa lama waktu yang terbaik untuk stent tinggal belum diketahui. Stent pankreas

telah ditinggalkan di tempat selama enam bulan dan terapi jangka panjang memerlukan

penggantian stent. Namun, durasi penempatan stent yang tunggal tergantung pada diameter stent:

semakin besar diameter, semakin lama stent dapat dibiarkan di tempat. 9,10,11,12


17

Gambar 4. Diagram pemasangan pancreatic stent

Komplikasi

Komplikasi dari pemasangan stent pada duktus pankreatikus cukup banyak dan termasuk

perkembangan dari eksaserbasi dari pancreatitis, infeksi pancreas, gangguan pada duktus

pankreatikus, migrasi keluar atau kedalam dari stent, oklusi dari stent, dan cedera pada duktus

pankreatikus dan pancreatitis kronis yang seperti striktur. Angka Oklusi dari stent pancreas

mencapai 50% pada 6 minggu dan 100% pada 9 minggu. Angka perubahan duktus dan parenkim

dari pancreas terjadi setelah beberapa minggu mencapai 80 % pada pasien yang menjalani

stenting, dan pada satu dari tiga pasien, perubahan itu menjadi menetap. Migrasi stent pancreas

keluar dapat terjadi pada 7,5 % pasien dan migrasi stent kedalam dapat terjadi pada 5,2%

pasien.9,10,11,12


18

KESIMPULAN

Stent adalah alat yang digunakan untuk melebarkan atau memperbaiki lumen dari organ-

organ yang berongga, pembuluh darah dan saluran. Pemasangan stent juga biasanya digunakan

sebagai terapi defenitif, sebelum menuju ke tindakan operatif, dan dapat sebagai tindakan paliatif

untuk mengurangi symptom yang diakibatkan obstruksi tersebut. Jenis stent terdiri dari stent

plastic dan stent metal atau self expanding metal stent. Stent plastic biasanya digunakan pada

kasus-kasus obstruksi di pancreas maupun bilier sedangkan stent metal digunakan pada kasus-

kasus obstruksi di gastroduodenal. Gastroduodenal stenting adalah prosedur invasif minimal

paliatif yang dipandu dengan pencitraan yang melibatkan penempatan self expanding stent yang

berdiameter besar dan berbahan metal yang dapat membebaskan sumbatan akibat lesi intrinsik

atau ekstrinsik saluran pencernaan sehingga dapat membentukan kembali anatomi normal

saluran pencernaan tersebut dan memungkinkan pasien untuk makan secara oral. Stent pancreas

adalah stent yang digunakan dalam penatalaksanaan terhadap obstruksi dan kerusakan dari

duktus pankreatikus yang disebabkan oleh berbagai kondisi.


19

DAFTAR RUJUKAN

1. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Enteral Stents, download from

www.giejournal.org Volume 63, No. 7 : 2006.

2. Pavlides Michael, Gorard A David, Stents in Gastrointestinal Endoscopy, download from

http://www.google.co.id/search?q=gastroduodenal+stenting&hl=id&noj=1&prmd=imvns

&ei=VI3DTpi4EobyrQfMpqnpCw&start=50&sa=N&biw=1152&bih=534

3. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, The role of endoscopy in

gastroduodenal obstruction and gastroparesis, download from www.giejournal.org

Volume 74, No. 1 : 2011

4. T Sabharwal et al, Quality assurance guidelines for placement of gastroduodenal stents,

download from www.cirse.org

5. Lopera E. Jorge et al, Gastroduodenal Stent Placement : Current Status, Radiographics

2004; 24 : 1561-1573

6. Tsai La m Yvette, et al, A review of Gastrointestinal Stenting, Gastroenterology and

endoscopy news 2011

7. Mauro A. Matthew, et al, Advances in Gastrointestinal Intervention : The treatment of

gastroduodenal and colorectal obstruction with metallic stents

8. Jung Sik Gyoo, et al, Malignant Gastroduodenal Obstruction : Treatment by means of a

covered Expandable Metalic Stent Initial Experience, Radiology 2000; 216 : 758-763

9. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Biliary and Pancreatic Stent,

download from www.giejournal.org Volume 63, No. 7 : 2006.

10. Gulliver J. David, Stent Placement for benign Pancreatic Diseases : Corelation between

ERCP Findings and Clinical Response, AJR 159 : 751-755, October 1992

11. Testoni A. Pier, Endoscopic pancreatic duct stent placement for inflammatory pancreatic

diseases, World J Gastroenterol 2007 December 7; 13 (45): 5971-5978

12. John Hopkins Medicines Gastroenterology and hepatology; Chronic Pancreatitis:

Therapy,downloadfromhttp://www.hopkinsgi.org/GDL_Disease.aspx


Documents

GASTRODUODENAL STENT AND PANCREATIC STENT