Nama : PUTRI BEAUTY OKTOVIA
NIM : 04121401037
Skenario A Blok 23 Tahun 2015
A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and
this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her
fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrage
(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is referred by midwife to doctor (public health
care) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to
her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she
can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young
children. She reports good fetal movements (more that 10 per day).
In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.
Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen.Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fLMCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negativeBlood group = A negativeNo atypical antbodies detected.
Klarifikasi Istilah
1) Antenatal: sebelum kelahiran
2) Vaginal deliveries: proses melahirkan secara normal
3) At term: usia kehamilan 37 -40 minggu
4) PPH: perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir
5) Breech presentation: suatu kondisi medis yang ditandai dengan kelainan posisi dari
bayi,dimana kutub cephalic mengarah ke pintu atas panggul, kutub phodalic mengarah ke
jalan lahir
6) Malaise: perasaan tidak nyaman yang samar-samar
7) Dizzy: pusing, perasaan adanya pergerakan di dalam kepala
8) Fetal movement: pergerakan janin seperti menendang
9) Pale: pucat
Identifikasi masalah
A. Usia kehamilan, umur ibu, breech presentation
B. Riwayat kehamilan & nutrisi, fetal movement
C. Examination findings
Analisis masalah
Masalah 1: usia kehamilan, umur ibu, breech presentation
1. Berapa umur ibu yang baik untuk kehamilan? 1, 2, 3
Umur ibu ideal untuk kehamilan: 20-35 tahun. Selain itu apabila dilihat dari perkembangan
kematangan, wanita pada kelompok umur ini telah memiliki kematangan reproduksi,
emosional maupun aspek sosial. Meskipun pada saat ini beberapa wanita di usia 21 tahun
menunda pernikahan karena belum meletakan prioritas utama pada kehidupan baru tersebut.
Pada umumnya usia ini merupakan usia yang ideal untuk anda hamil dan melahirkan untuk
menekan resiko gangguan kesehatan baik pada ibu dan juga janin. Selain itu sebuah ahli
mengatakan wanita pada usia 24 tahun mengalami puncak kesuburan dan pada usia
selanjutnya mengalami penurunan kesuburan akan tetapi masih bisa hamil.
2. Hubungan umur ibu dengan riwayat kehamilan yang kelima? 4, 5, 6
3. Berapa jarak normal antara dua kehamilan dan apa resiko dari jarak kehamilan dekat? 7,
8, 9
Resiko: autis, perdarahan trimester 3, KPD, kematian saat melahirkan
Hidup sehat: jarak kehamilan 2-5tahun
4. Apa saja faktor yang mempengaruhi posisi janin breech presentation? 10, 11, 12
Faktor ibu: grande multipara, panggul sempit
5. Bagaimana kaitan antara usia kehamilan 31 minggu dengan breech presentation? 13, 1, 2
6. Bagaimana keadaan normal janin usia 31 minggu? 3, 4, 5
Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Ketika Anda Hamil 31 Minggu
Selama kehamilan minggu ke-31, tubuh dan otak janin Anda terus membuat koneksi yang
memungkinkan sistem-sistemnya bekerja secara terpadu. Juga ketika Anda hamil 31 minggu:
Ketika Anda hamil 31 minggu, janin Anda beratnya lebih dari 1500 gram dan
panjangnya 28 cm dari puncak kepala sampai bokong, kira-kira sepanjang seikat bok
choi.
Sistem reproduksi janin Anda terus berkembang. Pada anak laki-laki, kedua testikel
sedang bergerak dari ginjal melalui pangkal paha ke skrotum. Pada anak perempuan,
klitorisnya kelihatan, tetapi labianya masih tumbuh untuk menutupinya.
Paru-paru janin Anda sekarang sudah berkembang namun belum matang sempurna.
Ketika bertriliun-triliun koneksi otak berkembang, janin Anda sudah menggunakan
kelima panca indera. Anda mungkin mengamati bahwa janin Anda memiliki periode-periode terjaga (dan
aktif) atau tidur yang lebih pasti.
Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta
memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari
di dalam air ketuban
Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah
yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan
kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai
memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan
perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang
dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik,
bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.
7. Apa saja tipe-tipe breech presentation dan prognosis persalinannya? 6 ,7, 8
8. Faktor apa saja yang mempengaruhi posisi janin? 9, 10, 11
Masalah 2: Riwayat kehamilan &nutrisi, fetal movement
1. Apa saja nutrisi yang dibutuhkan ibu hamil dan janin ? 12, 13, 1
Kalori 300-400
55% dari umbi, nasi 35% lemak hewani dan nabati 10% sayur buah
Asam folat : 400 mikrogram/hari
Protein : sumber kalori dan zat pembangun 60 gr/hari atau 10 gr lbh banyak
Kalsium:
Zat besi: 30 mg/hari usia 20minggu
Vitamin A, C, D
Yodium: perkembangan otak dan saraf
Potassium (K)
2. Bagaimana kaitan keadaan ibu sekarang dengan riwayat PPH? 2, 3, 4
Definisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada umumnya bila
terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital
(seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90
mmHg dan nadi > 100 / menit), maka penanganan harus segera dilakukan.
Kausanya dibedakan atas :
- Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Hipotoni sampai atonia uteri (50-60%)
Akibat anestesi
Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
Partus lama, partus kasep
Partus presipitatus/partus terlalu cepat
Multiparitas
Korioamnionitis
Pernah atonia sebelumnya
Sisa plasenta (23-24%)
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Retensio plasenta (Plasenta akreta, inkreta, perkreta) (16-17%)
- Perdarahan karena robekan (4-5%)
Episiotomy yang melebar
Robekan pada perineum, vagina, dan serviks
Rupture uteri
- Gangguan koagulasi (0,5-0,8%)
Jarang terjadi. Tetapi bisa memperburuk keadaan diatas. Misalnya pada kasus trombofilia,
sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan dan
emboli air ketuban.
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu :
1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24
jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia
uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak
dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah
24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
Mekanisme
Karena penyebab PPH masih belum diketahui, namun apabila dilihat dari banyaknya riwayat
kehamilan dan persalinan, maka kemungkinan elastisitas uterusnya sudah menurun, sehingga
menyebabkan hipotonia atau atonia uteri sehingga pada saat persalinan uerus tidak
berkontraksi sehingga pembuluh darah tidak tertekan. Hal ini menyebabkan darah tidak
berhenti sebagai mana mestinya sehingga terjadilan PPH.
Apa dampak PPH?
PPH adalah Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc
atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau
sesudah lahirnya plasenta. Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :
1. Syok hemoragie
Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya
darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat
menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan
menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang
dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.
2. Anemia
Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam
darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani,
yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.
3. Sindrom Sheehan
Hal ini terjadi sebagai akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini
disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar
hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.
3. Etiologi dari:
0. Malaise, 5, 6
1. Dizzy, 7, 8
2. Tired? 9, 10
4. Macam-macam PPH dan etiologinya ? 11, 12, 13
5. Pengaruh kurangnya nutrisi dengan keadaan kehamilannya? 1, 2, 3
Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang dikandung.
Bila status gizi ibu normal pada masa kehamilan maka kemungkinan besar akan
melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan berat badan normal. Dengan kata lain
kualitas bayi yang dilahirkan sangat tergantung pada keadaan gizi ibu selama
hamil(Lubis, 2003).
Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat
menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama
hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses
diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau
tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama
pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode tersebut
dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan panjang
yang kurang daripada seharusnya. Malnutrisi juga dapat menyebabkan anemia defisiensi
besi yang berdampak pada ibu dan janin.
a. Bahaya selama kehamilan
· Dapat terjadi abortus
· Persalinan prematuritas
· Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
· Mudah terjadi infeksi
· Ancaman dekompensasi kordis
· Mola hidatidosa
· Hiperemis gravidarum
· Perdarahan antepartum
· Ketuban pecah dini (KPD)
b. Bahaya saat persalinan
· Gangguan his, kekuatan mengejan
· Kala pertama dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar
· Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan
operasi kebidanan
· Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum karena atonia uteri
· Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri
c. Pada kala nifas
· Terjadi sub involusio uteri menimbulkan perdarahan post partum
· Memudahkan infeksi post partum
· Pengeluaran ASI berkurang
· Terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan
· Anemia kala nifas
· Mudah terjadi infeksi mamae
Rasa lelah serta mual terjadi karena bumil kekurangan protein dan karbohidrat kompleks.
Lalu, sembelit bisa terjadi karena ibu hamil kurang asupan makanan berserat,. Kram kaki
bisa terjadi karena minim mineral fosfor dan kalsium.
Dampak bagi janin.
Pada trimester pertama, jika ibu hamil kekurangan gizi, bisa mengakibatkan kerusakan
janin atau perkembangan janin yang tak sempurna. Karena pada trimester awal ini, organ-
organ tubuh janin sedang dalam masa perkembangan. Kemudian, pada trimester kedua,
organ janin terus berkembang dan hampir sempurna. Pada trimester terakhir, otak janin
mengalami perkembangan paling pesat, terus berlanjut sampai lahir. Semua
perkembangan itu membutuhkan asupan gizi yang cukup dan seimbang. Bila tidak,
tumbuh kembang janin tidak akan optimal.
Dampak pada bayi.
Sebuah penelitian yang dilakukan di sekolah kesehatan masyarakat, menunjukkan, status
kesehatan bayi pada saat lahir berhubungan erat dengan pola makan ibu selama
kehamilan. Pada ibu hamil yang dietnya tergolong baik, 95 % bayi yang dilahirkan
dengan kesehatan yang tergolong baik pula. Sedangkan 8 % dari ibu yang dietnya
tergolong buruk (sebagian mengonsumsi jajanan tidak bergizi), mempunyai bayi dengan
kesehatan yang tergolong baik, sementara 65 persen dari mereka memiliki bayi yang
meninggal sebelum lahir, prematur, fungsi tubuhnya belum sempurna atau memiliki cacat
lahir. Terkait hal tersebut, ibu hamil perlu menerapkan pola makan sehat. Bila
sebelumnya ibu memiliki pola makan yang kurang sehat, segera ubah. Berbagai
gangguan saat hamil yang dapat menyebabkan terganggunya pola makan sehat pun
seharusnya diatasi.
6. Bagaimana makna klinis fetal movement ? 4, 5, 6
Jumlah gerakan janin yang diharapkan memang adalah 10 kali dalam satu hari , artinya
janin ini dalam keadaan baik (masuk dalam 11% yang fisiologis), namun perlu diketahui
bahwa jenis gerakan yang seharusnya terjadi pada trimester III adalah “stepping” yaitu
gerakan memutar (bicycling) dari kaki yang seharusnya membantu untuk memutar kepala
kebawah untuk persiapan kelahiran. Bila gerakan ini terjadi pada bayi ke 5 ibu ini maka
kemungkinan besar bayi ini akan memutar dan menghasilkan presentasi kepala yang
normal, karena sebagian besar presentasi bokong akan menjadi presentasi kepala pada
usia 34 minggu, dan kemungkinan pada bayi ini cukup tinggi.
Penghitungan ini secara informal dikenal sebagai jumlah tendangan . The American
Pregnancy Association menyatakan bahwa keuntungan melakukan tendangan jumlah
berkisar dari memberikan wanita hamil kesempatan untuk ikatan dengan bayinya untuk
mengurangi risiko bayi lahir mati , .Jumlah tendangan terutama dianjurkan pada
kehamilan berisiko tinggi [ 22 ]
Adapun Cara melakukan pemeriksaan “kick Count” ini adalah : Untuk membuat jumlah
tendangan , seorang wanita menemukan posisi yang nyaman , seperti duduk tegak dengan
punggung didukung atau berbaring miring ke kiri ( yang memaksimalkan aliran darah ke
janin ) , dan waktu berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk merasa setidaknya sepuluh
gerakan seperti sebagai tendangan , berdebar , atau gulungan . Idealnya , sepuluh gerakan
harus dirasakan dalam waktu dua jam (walaupun ada yang mengatakan 10 gerakan dalam
satu hari cukup) , walaupun sering jumlah tersebut tercapai dalam waktu yang jauh lebih
singkat . Hasilnya dapat direkam untuk mengungkapkan pola gerakan . Perubahan yang
signifikan dalam pola ini dapat memberitahu seorang wanita dari masalah dengan
janinnya , yang memungkinkan dirinya untuk memberitahu praktisi nya awal dalam kasus
masalah
7. Bagaimana histofisiologis system reproduksi ibu pasca persalinan ? 7, 8, 9
Masalah 3: examination findings
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas examination findings ? 10, 11, 12
Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi
Height: 150cm
Weight: 45 kg
IMT = 18 - 25 Normal (untuk yang tidak hamil)
Pada kehamilan, BB ideal
sebelum hamil + (usia
kehamilan × 0,35)
BB ideal sebelum hamil =
TB-105
(Tapi rumus ini belum tahu
validitasnya).
Blood Pressure:
126/73 mmHg
120/80 mmHg Normal
Pulse: 92x/menit 60-100x/menit Normal
RR: 22x/menit 18-24x/menit Normal
Konjungtiva
palpebra terlihat
pucat
(-) pucat Anemia
Periksa luar : Bagian
keras teraba di sisi
kanan abdomen ibu
bagian keras teraba pada sisi kanan
ibu berarti bahwa punggung janin
berada di sebelah kanan uterus.
(Leopold II)
Mekanisme :
Konjungtiva palpebra pucat
Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk
eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah
keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh karena
sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,
maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi
besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya
perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ
internal.
2. BMI ibu hamil dan pertambahan berat badan normal ibu hamil ? 13, 1, 2
Normalnya, berat badan akan bertambah sebanyak 12-15 kg selama kehamilan. Pada
trimester ke-2 janin akan tumbuh hingga 10 gram per hari. Pada minggu ke 16 bayi akan
tumbuh sekitar 90 gram, minggu ke-20 sebanyak 256 gram, minggu ke 24 sekitar 690
gram, dan minggu ke 27 sebanyak 900 gram.
Beberapa sumber menggolongkan kenaikan berat badan normal saat hamil berdasarkan
indeks masa tubuh Anda sebelum masa kehamilan, seperti berikut ini:
Kriteria Kenaikan Berat Normal Badan Pada Ibu Hamil:
1. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan underweight dengan indeks massa
tubuh (BMI) kuang dari 18,5 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila
bobotnya bertambah 13 sampai 18 kg.
2. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan normal dengan indeks massa tubuh
(BMI) antara 18,5 dan 24,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal jika
bertambah 11 hingga 16 kg.
3. Pada ibu overweight dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25 dan 29,9 maka
peningkatan berat badan dikatakan normal bila ibu hamil bobotnya bertambah 7
sampai 11 kg.
4. Ibu yang mengalami obesitas sebelum hamil dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih
dari 30 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila pada saat hamil
bobotnya bertambah 5 sampai 9 kg.
Idealnya, berat badan calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 sampai 65
kg. Calon ibu yang memiliki berat badan yang kurang (underweight) atau berlebih
(overweight) dapat menimbulkan risiko pada ibu maupun janin dalam kandungan.
Berat badan yang berlebih (overweight) bisa menimbulkan berbagai dampak negatif
terhadap ibu dan janin baik selama hamil, persalinan, maupun setelah proses
persalinan.
Pemeriksaan Pada Kasus Nilai Normal Intepretasi
Hemoglobin 7,8g/dl >11 g/dl Anemia derajat
sedang
MCV 68 fl 74,4-95,6 fl Anemia mikrositer
MCHC 28 g/dl 32-35 g/dl Anemia hipokrom
mikrositer
Serum Iron 32 ug/dL 80-160 ug/dL ADB
TIBC 510 mg/dL 250-400 mg/dL ADB
WBC 11.200 6000-16.000 Normal
trombosit 237.000 150.000-400.000 Normal
Urinalisis (-) (-) Normal, tidak ada
proteinuria
Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia/ normal 10,5 – 11 g/dl)
Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik
terendahnya pada saat usia kehamilan 32 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun
sebanyak 1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa
eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma
sebanyak 1 liter (hemodilusi). Selain itu anemia pada kasus ini juga disebabkan
akibat defisiensi yang disebabkan intake yang tidak adekuat.
MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik) normal 81 – 99 fL
Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat
ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.
MCHC = 28 (Interpretasi : hipokrom)
Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama
besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.
Iron serum = 32 µg/dL Rentang normal 50-150
Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan
TIBC = 510 µg/dL
Rentang normal 240 – 360 µg/dL. Kapasitas mengikat besi total meningkat pada
defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit
kronis dan malnutrisi.
Malnutrisi à absorbsi besi dari usus untuk membentuk hemoglobin << à
menurunnya cadangan zat besi à serum iron << à ferritin << à TIBC >>
WBC=11.200/L normal
Platelet= 237.000 normal
Template
a. How to diagnose 3, 4, 5
Breech presentasion
Presentasi bokong dapat didiagnosis melalui:
Pemeriksaan luar (abdomen)
1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi
2. Palpasi :
Leopold I : Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen
positif yang menandakan kepala.
Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada
abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.
Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong dapat
digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage)
Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul. Setelah
janin masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.
3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus
setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
Pemeriksaan dalam :
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,
kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari
yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang
akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki
disamping bokong.
Pemeriksaan penunjang :
Konfirmasi terbaik pada dugaan presentasi bokong adala dengan pemeriksaan
sonografi. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi mengenai tipe dari
presentasi bokong dan sudut leher. Pemeriksaan sonografi juga dapat memberi
informasi lain seperti:
Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala
Perkiraan berat janin
Kelainan kongenital
Volume cairan amnion
Posisi tali pusat
Lokasi plasenta
Metode lain adalah CT scan untuk memberikan penilaian panggul, dan
MRI untuk menilai kapasitas dan struktur panggul. Pemeriksaan dengan pelvimetri
radiografik untuk membantu mnentukn cara pelahiran pada presentasi bokong
masih kontroversial.
Anemia def. Besi
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat 3 tahap
diagnosis ADB. Tahap pertama yaitu menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar
hemoglobin atau hematokrit. Titik pemilah anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah
kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi,
sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.
Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu atau dua)
dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)
sebagai berikut:
Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV <80fL dan MCHC
<31% dengan salah satu dari:
a. Dua dari tiga parameter berikut:
Besi serum <50 mg/dL
TIBC >350 mg/dL
Saturasi transferin <15%
b. Feritin serum <20 mg/L
c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan besi (butir-butir
hemosiderin) negatif
d. Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4
minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dL.
Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasasr yang menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap
ini sering merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetapi
merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta
kemungkinan untuk dapat menemukan sunber perdarahan yang membahayakan. Untuk
pasien dewasa fokus utama adalh mencari sumber perdarahan. Anemia akibat cacing
tambang adalah anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh karena infeksi cacing tambang
berat (TPG >2000 pada perempuan atau >4000 pada laki-laki. Anemia akibat cacing
tambang sering disertai pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada
pemeriksaan laboratorium disamping tanda-tanda defisiensi besi disertai adanya eosinofilia.
b. DD 6 ,7, 8
c. WD 9, 10, 11
d. Epidemiologi 12, 13, 1
e. Etiologi 2, 3, 4
Etiologi Breech presentation
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah
prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid)
dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus
uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan
didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti
malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi.
Etiologi Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan
ADB merupakan penyebab anemia paling sering dalam kehamilan. Sekitar 95% wanita
hamil dengan anemia mengalami ADB karena menstruasi yang terlalu banyak atau
kehilangan besi akibat kehamilan sebelumnya. ADB juga termasuk jenis anemia yang
tidak dapat ditentukan yang paling sering terjadi, tanpa memandang morfologi sel.
Kehamilan meningkatkan kebutuhan total besi ibu hamil. Dari ±1 gram (4-5 mg/dl) unsur
besi yang diperlukan, 300 mg untuk janin dan plasenta dan 700 mg ditambahkan ke
hemoglobin ibu. Sekitar 200 mg besi hilang akibat perdarahan selama dan setelah
melahirkan. Untungnya, sekitar 500 mg besi dari sisa (proses metabolisme) sel darah
merah ibu dikembalikan ke simpanan besi post partum. Sehingga, ibu kehilangan sekitar
500 mg besi dalam setiap kehamilan viabel. Kehamilan berulang, terutama dengan
interval pendek, dapat menyebabkan defisiensi besi yang berat. Banyak wanita yang
anemis sebelum hamil, kebutuhan besinya tidak pernah terkejar selama kehamilan atau
setelahnya karena simpanan besinya tetap rendah.
Etiologi Perdarahan Post Partum
Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta,
dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post
partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai
penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan
tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab
perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani
da cedera pada serviks uteri.
f. Patofisiologi 5, 6, 7
Pada ibu multipara dapat terjadi gangguan pada lapisan oblique miometrium. Yang
mungkin dapat mempengaruhi bentuk uterus karena tonus dan kontraksi yang melemah.
Bentuk dan tonus uterus yang terganggu dapat mempengaruhi posisi janin intrauterin
karena pada kondisi uterus yang normal, posisi janin akan mengikuti bentuk uterus
dimana bagian fundus yang lebih luas akan ditempati oleh bagian janin yang lebih luas
yaitu bokong dan kaki sedangkan kepala akan berada di bagian bawah uterus.
Letak Janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Selain itu, multiparitas dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan postpartum. Pada
multiparitas, uterus yang lemah akibat banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak
efisien dalam semua kala persalinan. Perdarahan post partum secara fisiologis diatur oleh
kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang
memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Akan tetapi, akibat multiparitas yang
menyebabkan lemah nya uterus dan bisa mengakibatkan terjadinya atonia uteri dimana
serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Akibatnya terjadilah perdarahan
post partum.
g. Faktor resiko 8, 9, 10
h. Komplikasi 11, 12, 13
i. Tatalaksana 1, 2, 3
Tidak termasuk dalam Indikasi transfuse darah
Penggantian sel darah merah pada pasien anemia (transfuse) :
- Hb <7 g/dL
- Hb <10 g/dL dengan gejala anemia dan atau tanda vital tidak stabil
Tatalaksana ADB
o Untuk kadar Hb dibawah 9gr/dl diberikan Ferrous sulfat 60mg/hr à3X1 tablet
selama 9 minggu sampai hb naik menjadi 11 gr/dl dan siap untuk persalinan normal
o Diberikan juga vitamin C untuk meningkatkan absorbs Fe sebanyak 3 X 100 mg/
hari
Peparat zat besi oral adalah : Ferrous sulfonat, glukonat dan fumarat. Prinsip
pemberian terapi zat besi oral, Tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin
mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 2-3 bulan lagi untuk
memperbaiki cadangan besi. Maurer menganjurkan pemberian zat besi selama 2-3
bulan setelah hemoglobin menjadi normal. Beutler mengemukakan bahwa yang
penting dalam pengobatan dengan zat besi adalah agar pemberiannya diteruskan
dahulu sampai morfologi darah tepi menjadi normal dan cadangan besi dalam
tubuh terpenuhi. Sebelum dilakukan pengobatan harus dikalkulasikan terlebih
dahulu jumlah zat besi yang dibutuhkan. Misalnya Hemoglobin sebelumnya adalah
7,8 gr / dl, maka kekurangan Hemoglobin adalah 11 – 7,8 = 3,2 gr / dl, sehingga
kebutuhan zat besi adalah: 3 x 200 mg. Kebutuhan besi untuk mengisi cadangan
adalah 500 fig, maka dosis Fe secara keseluruhan adalah 600+500=1100 mg.
Fero sulfat : 3 tablet / hari, a 300 mg mengandung 60 mg Fe
Fero glukonat : 5 tablet / hari, a 300 mg mengandung 37 mg Fe.
Fero fumarat : 3 tablet / hari, a 200 mg mengandung 67 mg Fe.
Efek samping: Konstipasi, berak hitam, mual dan muntah.
Respon : hasil yang dicapai adalah Hb meningkat 0,3-1 gr per-minggu,
Biasanya dalam 4-6 minggu perawatan hematokrit meningkat sampai nilai yang
diharapkan, peningkatan biasanya dimulai pada minggu ke 2. Peningkatan
retikulosit 5-10 hari setelah pemberian terapi besi bisa memberikan bukti awal
untuk peningkatan produksi sel darah merah.
Tatalaksana Breech Presentation
(Ilmu Kebidanan, Sarwono. Hml 594)
1. Lakukan pemeriksaan dan pemantauan sampai janin usia 34 minggu dan nilai , bila
tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginal ( seperti hiperekstensi kepala janin,
presentasi bokong dan kaki, persetujuan pasien, berat badan bayi > 3.600 gram)
apabila memenuhi persyaratan dimintakan informed consent untuk dilakukan versi
luar
2. Lakukan Non Stres Test, lalu Ubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala
versi luar dengan menggunakan teknik penekanan dan maneuver pada perut ibu.
3. Bila Berhasil maka dilakukan persalinan pervaginal sesuai dengan posisi bayi
( melahirkan bokong dan kaki, melahirkan lengan di depan dada, melahirkan lengan
di atas kepala atau dibelakang leher/ maneuver lovset, melahirkan kepala/ maneuver
mauriceau-smellie-veit)
4. Bila persalinan pervaginal lambat atau gambaran CTG abnormal maka lakukan
bedah sesar, atau bila versi luar gagal lakukan bedah Sesar
5. Kala III dan Pasca Prosedur
- Manajeman aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unit IM, traki
terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir)
- Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomy
- Buang sampah yang terkontaminasi
- Cuci tangan
- Buat laporan tindakan
- Pengamatan pasca persalinan.
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG :
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara
dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK
SUNGSANG :
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. diyakini tidak ada prolaps tali pusat
Indikasi Persalinan Caesar :
1. Janin berukuran besar
2. Setiap derajat kontraksi atau bentuk pelvis tidak wajar
3. Kepala janin hiperekstensi
4. Ketika pesalinna diindikasikan pada keadaan tidak ada persalinna sponan
5. Disfungsi uterus
6. Presentasi bokong inkomplet atau kaki
7. Janin kurang bulan yang tampak sehat dan viable dengan ibu yang mengaam
persalinan aktf atau diindikasikan untuk melahirkan
8. Restriksi pertumbuhan janin yang berat
9. Riwayat kematian perinatal atau mengalami trauma pelahiran
10. Permintaan untuk sterilisasi
11. Kurangnya operator yang berpengalaman.
j. Preventif dan edukasi 4, 5, 6
k. Prognosis 7, 8, 9
l. KDU 10, 11, 12
Hipotesis:
Seorang ibu 26 tahun, hamil 31 minggu, suspect possibility of breech presentation akibat faktor
nutrisi dan jarak kehamilan dekat.
Learning Issues
A. Anatomi fisiologi system reproduksi ibu hamil 1, 2, 3, 4
B. Breech presentation 5, 6, 7, 8
C. Fetal development 9, 10, 11, 12
D. Anemia pada kehamilan 13, 1, 2, 3
NOMOR TUGAS KALIAN1. Temid2. Evita
3. PutrI Beauty4. Vina5. Putri Septi6. Ayu Aprilisa7. Michael8. Nia9. Dwi10. Rofifah11. Wafa12. Fira13. Mandeep Tolong beri sumber jawabannya. Kirim tugas anda ke : [email protected] Deadline pengumpulan jawaban; Rabu, 21 January 2015, pukul 20.00 – 21.00 WIB. Bagi teman – teman yang kirim kedua lambat ( the last 2 who sends ), maka akan ditugaskan untuk ngeprint Laporan dan menjadi PRESENTASI. Atas kerja samanya terimakasih, selamat menjawab dan mempelajari ya kawan.
Recommended