LAPORAN

TUTORIAL SKENARIO A BLOK 23

Disusun oleh :

Ira Meliani

04111401074

Tutor : dr. Ardelia

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014

SKENARIO A BLOK 23

A woman attend a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and

this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term.

Her fourth child is 18 month old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrage

(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health

center) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy.

Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food

that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four

young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:

Height: 150 cm, weight: 45 kg, blood pressure: 126/73 mmHg, pulse: 92x/m, RR: 22x/m

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination: hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen

Hb 7.8 g/dL

MCV 68 fL

MCHC 28 g/dL

Serum iron 32 µg/dL

TIBC 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis: negative

Blood group: A negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

I. KLARIFIKASI ISTILAH1. Antenatal : sebelum kelahiran2. Gestasi : periode saat bayi berada didalam Rahim, selama 38-42

minggu dihitung dari hari pertama menstruasi.3. Spontaneous vaginal deliveries : persalinan spontan melalui vagina4. PPH : perdarahan setelah melahirkan mengakibatkan

hpovolemi atau menyebabkan pasien menjadi kehilangan darah.

5. Malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, lesu6. Dizzy : sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar,

pusing, kepala terasa ringan.7. Breech presentation : presentasi bokong atau kaki janin pada persalinan. Kaki

mungkin berada disisi bokong (complete breech). Kaki dapat terekstensi terhadap batang badan dan kaki terletak dihadapan wajah (frankbreech) atau satu atau kedua kaki atau lutut dapat menonjol ke vagina ibu (incomplete breech)

II. IDENTIFIKASI MASALAH1) Seorang wanita, 26 tahun, G:5 P:4(spontan) A:0 H:4, usia kehamilan 31 minggu2) Anak ke 4 nya, berusia 18 bulan, dulu dilahirkan dengan komplikasi PPH,

mendapatkan 4 kantong darah.3) Pasien dikirim oleh bidan ke dokter dengan kemungkinan presentasi bokong.4) Pasien mengeluh lemas dan pusing.5) Karena kondisi ekonominya, pasien mengkonsumsi makanan seadanya.6) Pasien merasa lelah karena mengurus keempat anaknya.7) Gerakan janin lebih dari 10x/hari8) Pemeriksaan fisik :

TB: 150 cm, BB: 45 kg, TD: 126/73 mmHg, nadi: 92x/m, RR: 22x/mKonjungtiva palpebra tampak pucatPeriksa luar: teraba bagian yang keras pada sisi kanan perut ibu

9) Pemeriksaan lab :Hb 7.8 g/dLMCV 68 fLMCHC 28 g/dLSerum iron 32 µg/dLTIBC 510 mg/dLWhite cell count 11.200/LPlatelets 237.000/LUrinalysis: negativeBlood group: A negativeNo atypical antibodies detected

III. ANALISIS MASALAH1) Seorang wanita, 26 tahun, G:5 P:4 (spontan) A:0 H:4, usia kehamilan 31

minggua. Apa saja pemeriksaan antenatal (7T, 10T, 14T)?

Pengertian Antenatal Care adalah suatu program yang terencana berupa

observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu

proses kahamilan dan persiapan persalinan yang aman dan memuaskan (Mudlilah,

2009).

Tujuan antenatal antara lain (Saifuddin, 2008):

a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang bayi.

b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi.

c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi

selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.

d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun

bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif.

f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat

tumbuh kembang secara normal.

Dari tujuan tersebut, tujuan kunjungan antenatal pada kunjungan pertama adalah

(Mufdillah,2009):

a. Menentukan diagnosis ada atau tidaknya kehamilan

b. Menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan

c. Menentukan status kesehatan ibu dan janin.

d. Menentukan kehamilan normal atau abnormal serta ada atau tidaknya faktor risiko

kehamilan

e. Menentukan rencana pemeriksaan atau penatalaksanaan selanjutnya.

Menurut Mufdlilah (2009) menyatakan bahwa standar pelayanan antenatal yang

berkualitas dtetapkan oleh Departemen Kesehatan RI yaitu memberikan pelayanan

kepada ibu hamil minimal 4 kali, yaitu 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II,

dan 2 kali pada trimester III untuk memantau keadaan ibu dan janin dengan seksama,

sehingga dapat mendeteksi secara dini dan dapat memberikan intervensi secara tepat.

Dalam memberikan pelayanan tersebut telah diberikan pelayanan atau asuhan standar

minimal ”7T” yaitu

a. Timbang berat badan ibu hamil dan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) secara

teratur mempunyai arti klinis penting, karena ada hubungan erat antara pertambahan

berat badan selama kehamilan dengan berat badan lahir anak. Pertambahan berat

badan ibu selama kehamilan dapat digunakan sebagai indikator pertumbuhan janin

dalam rahim. Pertambahan yang optimal adalah kira-kira 20% dari berat badan ibu

sebelum hamil, jika berat badan tidak bertambah, lingkar lengan atas <23,5 cm

menunjukkan ibu mengalami kurang gizi (Mufdlilah, 2009).

b. Pengukuran Tekanan darah dan penimbangan berat badan harus dilakukan secara

rutin dengan tujuan untuk melakukan deteksi dini terhadap terjadinya tiga gejala

preeklamsi. Apabila pada kehamilan triwulan III terjadi kenaikan berat badan lebih

dari 1 kg, dalam waktu 1 minggu kemungkinan disebabkan terjadinya oedema,

apabila kenaikan tekanan darah dan tekanan diastolik yang mencapai >140/90

mmHg atau mengalami kenaikan 15 mmHg dalam 2 kali pengukuran dengan jarak

1 jam. ibu hamil dikatakan dalam keadaan preeklamsi mempunyai 2 dari 3 gejala

preeklamsi. Apabila preeklamsi tidak dapat diatasi, maka akan berlanjut menjadi

eklamsi. Eklamsi merupakan salah satu penyebab kematian maternal yang

seharusnya dapat dicegah atau deteksi secara dini, melalui monitoring kenaikan

tekanan darah dan kenaikan berat badan yang berlebihan (Mufdlilah, 2009).

c. Mengukur Tinggi fundus uteri dilakukan secara rutin dengan tujuan mendeteksi

secara dini terhadap berat badan janin. Indikator pertumbuhan berat janin

intrauterin, tinggi fundus uteri dapat juga mendeteksi secara dini terhadap terjadinya

molahidatidosa, janin ganda atau hidramnion di mana ketiganya dapat

mempengaruhi terjadinya kematian maternal (Mufdlilah, 2009).

d. Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT) lengkap kepada ibu hamil sebanyak 2 kali

dengan jarak minimal 4 minggu, diharapkan dapat menghindari terjadinya tetanus

neonatorum dan tetanus pada ibu bersalin dan nifas (Mufdlilah, 2009).

e. Pemberian Tablet zat besi, 90 tablet selama 3 bulan kehamilan, diminum setiap hari,

ingatkan ibu hamil tidak minum dengan teh dan kopi, suami atau keluarga

hendaknya selalu dilibatkan selama ibu mengkonsumsi zat besi, untuk meyakinkan

betul-betul diminum (Mufdlilah, 2009).

f. Tes laboratorium (rutin dan khusus)

Pemeriksaan laboratorium rutin mencakup pemeriksaan hemoglobin, protein urine,

gula darah, dan hepatitis B. Pemeriksaan khusus dilakukan didaerah prevalensi

tinggi dan atau kelompok perilaku berisiko dilakukan terhadap HIV, sifilis, malaria,

tuberkulosis, cacingan dan thalasemia (Machfoeds, 2009).

g. Temu wicara (Konseling)

Disini untuk memberikan penyuluhan tentang perawatan hamil, perawatan

payudara, gizi ibu hamil, tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan tanda-tanda pada

janin sehingga ibu dan keluarga dapat segera mengambil keputusan dalam

perawatan selanjutunya dan mendengarkan keluhan yang disampaikan oleh ibu

dengan penuh minat (Machfoeds, 2009; Mufdlilah, 2009).

Menurut Saifuddin (2008) jadwal kunjungan antenatal tersebut yaitu: a) Kunjungan I (KI): Sebelum umur kehamilan 16 minggu. Menurut Pedoman

Pemantauan Kesejahteraan Ibu dan Anak (PWS KIA, 1998) Kunjungan I ibu hamil dibedakan menjadi 2, yaitu:

1) Kunjungan I (K1) Akses K1 akses Ialah kunjungan ibu hamil baru (pertama kali periksa kehamilan) tanpa memandang umur kehamilan atau lebih dari 16 minggu. Contoh: Ibu hamil 20 minggu yang datang untuk ANC pertama kalinya. 2) Kunjungan I (K1) Murni K1 murni ialah kunjungan ibu hamil baru (pertama kali periksa kehamilan) pada umur kehamilan 4-16 minggu.

Dilakukan untuk (Saifuddin dkk, 2008): a) Penapisan dan pengobatan anemia b) Perencanaan persalinan c) Pengenalan komplikasi akan kehamilan dan pengobatannya. d) Pemberian imunisasi TT-1 e) Pemeriksaan Laboratorium

1) Darah : Hb, Golongan darah, VDRL, HbSAg, GDS. 2) Urine : Urine reduksi, Urine protein

f) Pemberian tablet tambah darah (Fe): 90 hari F segera setelah masa mual hilang.3) Kunjungan II (K2) : (24-28 minggu) 4) Kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk:

1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya 2) Penapisan pre eklamsi, gemelli, infeksi alat reproduksi dan

perkemihan. 3) Mengulang perencanaan persalinan. 4) Pemberian imunisasi TT-II

5) Kunjungan IV (K4) : Umur kehamilan 36 minggu sampai akhir, dilakukan untuk: 1) Sama seperti kegiatan kunjungan II dan III 2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi, 3) Memantapkan rencana persalinan, 4) Mengenali tanda-tanda persalinan. 5) Cek kembali Hb dan pemeriksaan lain jika ada indikasi.

b. Berapa kali pemeriksaan ANC ? 4 kali. 1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III.

c. Bagaimana hubungan usia ibu dengan riwayat persalinan ?

d. Bagaimana anatomi panggul dan organ reproduksi wanita ? Alat reproduksi wanita berada di bagian tubuh seorang wanita yang disebut

panggul. Secara anatomi nilai reproduksi wanita dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

bagian yang terlihat dari luar (genitalia eksterna) dan bagian yang berada di dalam

panggul (genitalia interna). Genitalia eksterna meliputi bagian yang disebut kemaluan

(vulva) dan liang sanggama (vagina). Genetika interna terdiri dari rahim (uterus),

saluran telur (tuba), dan indung telur (ovarium). Pada vulva terdapat bagian yang

menonjol yang di dalamnya terdiri dari tulang kemaluan yang ditutupi jaringan lemak

yang tebal. Pada saat pubertas bagian kulitnya akan ditumbuhi rambut. Lubang

kemaluan ditutupi oleh selaput tipis yang biasanya berlubang sebesar ujung jari yang

disebut selaput dara (hymen). Di belakang bibir vulva terdapat kelenjar-kelenjar yang

mengeluarkan cairan. Di ujung atas bibir terdapat bagian yang disebut klitoris,

merupakan bagian yang mengandung banyak urat-urat syaraf. Di bawah klitoris sedikit

kedalam terdapat lubang kecil yang merupakan lubang saluran air seni (urethra).

Sedikit ke bawah lagi terdapat vagina yang merupakan saluran dengan dinding elastis,

tidak kaku seperti dinding pipa. Saluran ini menghubungkan vulva dengan mulut rahim.

Mulut rahim terdapat pada bagian yang disebut leher rahim (serviks), yaitu bagian

ujung rahim yang menyempit.

- Ovarium

Masing-masing berbentuk oval, dilekatkan pada bagian belakang ligamentum latum

oleh mesovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis, pada

lekukan yang disebut fossa ovarica, yang dibatasi diatas oleh arteria dan vena iliaca

externa serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Organ ini bertanggung

jawab terhadap produksi sel benih perempuan/ovum dan hormon perempuan,

estrogen dan progesteron. Menerima aliran darah dari arteria ovarica yang berasal

dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis I.

- Tuba uterina

Terdapat dua buah, panjangnya sekitar 10 cm, terletak di pinggir atas ligamentum

latum. Tuba ini menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat terjadinya

fertilisasi (di ampulla). Aliran darah: arteri uterine (cabang dari arteri iliaca interna).

Terbagi menjadi:

Infundibulum, ujung lateral dari tuba uterine, berbentuk corong, menjorok ke luar

ligamentum latum dan terletak diatas ovarium. Ujungnya berbentuk seperti jari

yang disebut fimbrae yang melingkupi ovarium.

Ampulla, bagian yang paling luas dari tuba uterine

Isthmus, bagian tuba yang paling sempit, terletak tepat lateral terhadap uterus

Pars uterine, segmen yang menembus dinding uterus

- Uterus

Organ berongga, berbentuk pir, berdinding tebal.

Fundus, bagian yang terletak di atas muara tuba uterine

Corpus, terletak dibawah muara tuba uterine. Bagian bawahnya akan menyempit,

berlanjut sebagai cervix uteri yang menembus anterior vagina. Terbagi jadi portio

supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri.

Cavitas, segitiga (penampang koronal)

Selama kehamilan, uterus sangat membesar akibat peningkatan produksi estrogen

dan progesterone, mula mula oleh corpus luteum ovarii, kemudian plasenta.

Awalnya, uterus tetap sebagai organ pelvis, tetapi menjelang bulan ketiga fundus

uteri naik dan keluar dari pelvis, dan menjelang bulan kesembilan fundus uteri

mencapai processus xiphoideus. Penamahan ukuran ini sebagian besar oleh

hipertropi, tapi ada juga hiperplasi.

- Vagina

Saluran otot yang terbentang ke atas dari vulva sampai uterus, panjangnya: 8 cm.

Daerah lumen vagina yang mengelilingi cervix dibagi atas (fornix vaginae): pars

anterior, posterior, lateral sinistra, lateral dextra.

Anatomi klinik, Richard S Snell edisi 6, 353-362

e. Bagaimana fisiologi kehamilan (perkembangan janin terutama 31 minggu)?

f. Jelaskan fase-fase persalinan ? Mekanisme persalinan:

Kontraksi uterus selama persalinan dimulai terutama dari puncak fundus uteri

dan menyebar ke bawah ke seluruh korpus uteri. Selain itu, intensitas kontraksi sangat

besar pada puncak dan korpus uteri, tetapi lemah pada segmen bawah uterus yang

berdekatan dengan serviks. Oleh karena itu, setiap kontraksi uterus cenderung

mendorong ke arah serviks.

Pada bagian awal persalinan, kontraksi mungkin hanya terjadi sekali setiap 30

menit. Dengan majunya persalinan, kontraksi akhirnya timbul lebih sering, sekali setiap

1-3 menit, dan intensitas kontraksinya bertambah sangat kuat, dengan periode relaksasi

singkat diantara kontraksi. Kontraksi persalinan terjadi secara intermiten, karena

kontraksi yang kuat menghalangi atau kadang-kadang bahkan menghentikan kematian

aliran darah melalui plasenta dan akan menyebabkan kematian fetus bila kontraksi terus

berlangsung. Menjelang akhir kehamilan, serviks menjadi lunak, yang memungkinkan

serviks meregang saat kontraksi persalinan mulai terjadi di dalam uterus. Kala satu

persalinan adalah suatu periode dilatasi serviks yang progresif, berlangsung sampai

pembukaan sebesar kepala fetus. Stadium ini biasanya berlangsung selama 8 sampai 24

jam pada kehamilan pertama, tetapi sering hanya berlangsung beberapa menit pada

kehamilan yang sudah berkali-kali. Sekali serviks telah berdilatasi sempurna, ketuban

biasanya pecah dan cairan ketuban tiba tiba mengalir keluar ke vagina. Kemudian

kepala fetus bergerak dengan cepat masuk jalan lahir, dan dengan kekuatan tambahan

dari atas, kepala terus turun melalui jalan lahir sampai akhirnya terjadi kelahiran.

Keadaan ini disebut kala dua persalinan, terjadi paling cepat 1 menit pada multipara

sampai 30 menit atau lebih pada primigravida.

Fisiologi Guyton edisi 11 hal 1091g. Apa komplikasi kehamilan multipara ?

Grande multipara adalah kehamilan lebih dari 4 kali. Grande multipara memiliki komplikasi dalam

kehamilan dan persalinan, antara lan :

Dalam kehamilan : a. Perdarahan ante partum b. Solusio plasenta c. Plasenta previa d. Abortus

Dalam persalinan : e. Atonia uteri f. Ruptur uteri

2) Anak ke 4 nya, berusia 18 bulan, dulu dilahirkan dengan komplikasi PPH, mendapatkan 4 kantong darah.a. Berapa jarak ideal kehamilan ? Apa dampak kehamilan yang terlalu dekat ? b. Apa etiologi dan mekanisme perdarahan post partum ?

Menurut Wiknjosastro H (2005) “Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari

500-600 cc dalam masa 24 jam setelah anak lahir”. Perdarahan terutama perdarahan

post partum masih merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu dalam persalinan.

Berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut :

a. Atonia uteri 50%-60%

b. Retensio plasenta 16%-17%c.

c. Sisa plasenta 23%-24%d.

d. Laserasi 4%-5%

e. Kelainan darah 0,5%-0,8% (Roestam, 1988) atonia uteri jika uterus tidak berkontraksi secara

terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darahditemapt implantasi plasenta tidak dapat dihentikan

(kolusi) sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali.

Pada grande mulitpara, fungsi otot-otot uterus dalam melakukan kontraksi menurun, sehingga

pada grande multipara sering didapati his yang lemah, bahkan tidak ada (atonia uteri)

Tanda atau Gejala Atonia Uteri: Perdarahan pasca persalinan, Uterus lembek dan tidak

berkontraksi

c. Bagaimana pengaruh PPH terhadap kehamilan selanjutnya ? d. Apa makna klinis pemberian 4 kantong darah ?

3) Pasien dikirim oleh bidan ke dokter umum dengan kemungkinan presentasi bokong.a. Bagaimana posisi normal janin ?

b. Apa etiologi presentasi bokong ?

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak

diketahui, tetapi terdapat beberapa faktro resiko selain prematur, yaitu abnormalitas

structural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan

multipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus) dan riwayat presentasi bokong

sebelumnya.

c. Apa dampak presentasi bokong terhadap proses persalinan ?

Presentasi bokong merupakan salah satu bentuk malpresentasi. Apabila janin

dalam keadaan malpresentasi, maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan

macet. Persalinan lama adalah persalinan kala I fase aktif dengan kontraksi uterus

regular selama lebih dari 12 jam. Persalinan macet adalah persalinan yang kemajuannya

terhambat oleh faktor mekanis dan proses kelahiran tidak mungkin dilakukan tanpa

intervensi operatif

d. Apa saja jenis presentasi janin ?

- Presentasi kepala : penunjuk berupa ubun-ubun kecil dalam posisi

transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi

anterior (setelah melewati pintu tengah panggul).

- Presentasi dahi : terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi

sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah

sinsiput yang berada diantara ubun-bun kecil dan

pangkal hidung

- Presentasi muka : terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga

oksiput mendekat ke arah punggung janin dan dagu

menjadi bagian presentasinya.

- Presentasi majemuk : terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada

presentasi kepala atau bokong . Kepala memasuki

panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan.

- Presentasi bokong : janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau keduanya

4) Pasien mengeluh lemas dan pusing.

a. Apa etiologi dan mechanism lemas ?

Lemas disini disebabkan oleh anemia. Pada kehamilan terjadi anemia

fisiologis, terjadi karena adanya peningkatan proses eritropoeitin, sehingga

terjadi penambahan volume plasma dan eritrosit meningkat. Namun

peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar

dibandingkan peningkatan eritorosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi Hb

akibat hemodilusi. Volume plasma yang terekspansi menurunkan Ht, Hb,

eritrosit.

Riwayat grande multipara >> jaringan kolagen pada uterus / sikatrik

(pada persalinan sebelumnya terdapat luka di dinding uterus) ↓kontraksi

uteri (atoni uteri) perdarahan postpartum

Ditambah dengan riwayat makan makanan seadanya bisa terjadi

defisiensi nutrien tertentu, termasuk zat besi.

b. Apa etiologi dan mechanism pusing ? c. Apa dampak keluhan terhadap pertumbuhan janin ?

5) Karena kondisi ekonominya, pasien mengkonsumsi makanan seadanya.a. Apa pengaruh nutrisi terhadap ibu dan perkembangan janin ? b. Nutrisi apa saja yang dibutuhkan oleh ibu hamil ? dan jumlahnya ?

6) Pasien merasa lelah karena mengurus keempat anaknya.a. Apa hubungan lingkungan keluarga dengan kondisi kehamilan ?

7) Gerakan janin lebih dari 10x/haria. Berapa normal gerakan janin ?

b. Sejak kapan gerakan janin dapat dinilai ?c. Bagaimana interpretasi jumlah gerakan janin yang abnormal ? d. Bagaimana cara pemeriksaan gerak janin ?

8) Pemeriksaan fisik a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik ?

9) Pemeriksaan lab a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan lab ?

10 ) Apa Diagnosis banding kasus ini ? 11 ) Apa diagnosis kerja kasus ini ?

Wanita 26 tahun, G:5, P:4 (spontan), A:0, H: 4, usia kehamilan 31 minggu, dengan

presentasi bokong, riwayat PPH, mengalami anemia def. fe

12) Bagaimana cara penegakan diagnosis ? Dari anamnesis (gejala, etiologi, faktor resiko, dllPemeriksaan fisikPenunjang

13) Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan ? Apusan darah tepi, untuk menemukan gambaran eritrosit yang mikrositer hipokromUSG

14) Apa epidemiologi pada kasus ?

Anemia pada ibu hamil merupakan masalah kesehatan terkait dengan

insidennya yang tinggi dan komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada

janin. Di dunia 34 % ibu hamil dengan anemia dimana 75 % berada di negara sedang

berkembang (WHO, 2005 dalam Syafa, 2010). Di Indonesia, 63,5 % ibu hamil dengan

anema (Saifudin, 2006). Ibu hamil dengan anemia sebagian besar sekitar 62,3 % berupa

anemia defisiensi besi (ADB).

15) Apa faktor resiko ?

16) Apa patofisiologi kasus ?

Pada kehamilan terjadi anemia fisiologis, terjadi karena adanya peningkatan

proses eritropoeitin, sehingga terjadi penambahan volume plasma dan eritrosit

meningkat. Namun peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar

dibandingkan peningkatan eritorosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi Hb akibat

hemodilusi. Volume plasma yang terekspansi menurunkan Ht, Hb, eritrosit.

Riwayat grande multipara >> jaringan kolagen pada uterus / sikatrik (pada

persalinan sebelumnya terdapat luka di dinding uterus) ↓kontraksi uteri (atoni uteri)

perdarahan postpartum

Ditambah dengan riwayat makan makanan seadanya bisa terjadi defisiensi

nutrien tertentu, termasuk zat besi.

17) Bagaimana tatalaksana pada kasus ?

Preparat besi yang diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral).

Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-

fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr%

per bulan. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran

sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2×10 ml secara intramuskulus, dapat

meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini

hanya berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi pada traktus

gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan pasien yang buruk. Pada daerah-

daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi dan dengan tingkat pemenuhan nutrisi

yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita hamil haruslah diberikan sulfas ferosus

atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet sehari selama masa kehamilannya. Selain itu

perlu juga dinasehatkan untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang

mengandung banyak mineral serta vitamin (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005).

18) Apa komplikasi pada kasus ?

Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus),

kelahiran prematurs, persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam

berkontraksi (inersia uteri), perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi

otot rahim (atonia uteri), syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin, serta

anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia akibat

anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan (Wiknjosastro,

2005; Saifudin, 2006 ). Pengaruh anemia pada kehamilan. Risiko pada masa antenatal:

berat badan kurang, plasenta previa, eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa

intranatal dapat terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock, dan

masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi

pada neonatus : premature, apgar scor rendah, gawat janin (Anonim,”tt”). Bahaya pada

Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature,

perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia

intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi

kordis hingga kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ). Bahaya anemia pada ibu hamil saat

persalinan, dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan

anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan

gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk., 2008). Anemia

kehamilan dapat menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga akan mempengaruhi

ibu saat mengedan untuk melahirkan bayi ( Smith et al., 2010 ). Bahaya anemia pada

ibu hamil saat persalinan: gangguan his-kekuatan mengejan, Kala I dapat berlangsung

lama dan terjadi partus terlantar, Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan

dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan, Kala III dapat diikuti retensio

plasenta, dan perdarahan post partum akibat atonia uteri, Kala IV dapat terjadi

perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri. Pada kala nifas : Terjadi subinvolusi

uteri yang menimbulkan perdarahan post partum, memudahkan infeksi puerperium,

pengeluaran ASI berkurang, dekompensasi kosrdis mendadak setelah persalinan,

anemia kala nifas, mudah terjadi infeksi mammae ( Shafa, 2010 ; Saifudin, 2006).

19) Bagaimana pencegahan ?

Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani

dalam jumlah cukup, namun karena harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit

menjangkaunya. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi

besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling melengkapi

termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi, seperti vitamin C.

Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan 250 mg dapat

meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan

sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan

rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi

seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007). Buah-buahan segar

dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C

akan rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi

seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).

20 ) Apa prognosis pada kasus ?

Vitam : Dubia et bonam

Fungsionam : Dubia et bonam

21) SKDI ?

4A

IV. HipotesisWanita 26 tahun, G:5, P:4, A:0, H: 4, usia kehamilan 31 minggu, dengan presentasi bokong, riwayat PPH, mengalami anemia def. fe

V. Anemia pada kehamilan

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada trimester II ( Depkes RI, 2009 ). Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50 sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney, 2006 ). Warna merah pada darah disebabkan oleh kandungan Hb yang merupakan susunan protein yang komplek yang terdiri dari protein, globulin dan satu senyawa yang bukan protein yang disebut heme. Heme tersusun dari suatu senyawa lingkar yang bernama porfirin yang bagian pusatnya ditempati oleh logam besi (Fe). Jadi heme adalah senyawa-senyawa porfirin-besi, sedangkan hemoglobin adalah senyawa komplek antara globin dengan heme ( Masrizal, 2007).

Anemia Defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah, artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya pembentukan sel-sel darah merah akibat kurangnya kadar zat besi dalam darah. Jika simpanan zat besi dalam tubuh seseorang sudah sangat rendah berarti orang tersebut mendekati anemia walaupun belum ditemukan gejala-gejala fisiologis. Simpanan zat besi yang sangat rendah lambat laun tidak akan cukup untuk membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar hemoglobin terus menurun di bawah batas normal, keadaan inilah yang disebut anemia gizi besi ( Masrizal, 2007). Menurut Evatt dalam Masrizal ( 2007) anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh. Keadaan ini ditandai dengan menurunnya saturasi transferin, berkurangnya kadar feritin serum atau hemosiderin sumsum tulang. Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia. Wanita usia subur sering mengalami anemia, karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil.

Anemia defisiensi zat besi (kejadian 62,30%) adalah anemia dalam kehamilan yang paling sering terjadi dalam kehamilan akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi. Anemia Megaloblastik (kejadian 29,00%), dalam kehamilan adalah anemia yang disebabkan karena defisiensi asam folat. Anemia Hipoplastik (kejadian 8, 0%) pada wanita hamil adalah anemia yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah merah. Dimana etiologinya belum diketahui dengan pasti kecuali sepsis, sinar rontgen, racun dan obat-obatan. Anemia

Hemolitik (kejadian 0,70%), yaitu anemia yang disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat, yaitu penyakit malaria ( Wiknjosastro, 2005 ; Mochtar, 2004 ).

Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). Guna memastikan seorang ibu menderita anemia atau tidak, maka dikerjakan pemeriksaan kadar Hemoglobin dan pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan Hemoglobin dengan spektrofotometri merupakan standar ( Wiknjosastro, 2005).

Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia melalui beberapa tahap: awalnya terjadi penurunan simpanan cadangan zat besi dalam bentuk fertin di hati, saat konsumsi zat besi dari makanan tidak cukup, fertin inilah yang diambil. Daya serap zat besi dari makanan sangat rendah, Zat besi pada pangan hewan lebih tinggi penyerapannya yaitu 20 – 30 % sedangkan dari sumber nabati 1-6 %. Bila terjadi anemia, kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ tubuh, akibatnya penderita sering berdebar dan jantung cepat lelah. Gejala lain adalah lemas, cepat lelah, letih, mata berkunang kunang, mengantuk, selaput lendir , kelopak mata, dan kuku pucat (Sin sin, 2008).

Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang dari 11,00 gr%. Menururt Word Health Organzsation (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu: Tidak anemia : Hb >11 gr%, Anemia ringan : Hb 9-10.9 gr%, Anemia sedang : Hb 7-8.9 gr%, Anemia berat : Hb < 7 gr% ( Depkes, 2009 ; Shafa, 2010 ; Kusumah, 2009 ).

Dan pemeriksaan darah dilakukan tiap trimester dan minimal dua kali selama hamil yaitu pada trimester I dan trimester III ( Depkes , 2009; Kusumah, 2009 ).