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Sécurité sanitaire

Améliorationcontinue de la qualité

Approche sectorielle,éclatée

Approchesystémique,transversale,pluridisciplinaire

Prévention et gestion intégrée des risques

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L’HEMOVIGILANCE

Coordination Régionale d’Hémovigilance

DRASS-Ile de France

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L’Hémovigilance

un dispositif interactif

• local (correspondants ES et ETS)

• régional (coordonnateurs / DRASS)

• national (AFSSaPS / InVS)

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L’Hémovigilance

Un système : de recueil

de déclaration

d’analyse

d’alerte

de prévention

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L’Hémovigilance

Un outil au service de la Santé Publique qui s’inscrit dans une démarche de gestion de la qualité et de prévention des risques

- Management de la qualité

- Accréditation - Certification

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L’Hémovigilance

L’introduction récente de la notification des dysfonctionnements contribue à l’évaluation et à l’amélioration des

organisations et des pratiques transfusionnelles.

P. ROUGER -Genève- août 2004 8

RISQUE D’ACCIDENTABO

RISQUE VIRAL(VHC)

Nature du risque immunologique microbiologique

Risque estimé en1990

1 / 50 000 1 / 3 000

Risque estimé en2004

1 / 100 000 1 / 4 500 000

Risques 1990 / 2004 2 1 500

Responsabilité ETS modérée essentielle

Responsabilité ES essentielle aucune

Mesures préventives l’homme La technologie

Risque prospectif stabilisation Virus émergentsou mutants

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LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

NOSOCOMIALES (LIN)

DRASS-Ile de France

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Les bilans des CLIN

• Chaque année, les CLIN fournissent leur bilan d’activité

• Ces bilans, analysés au plan régional et national, sont rendus publics (internet)

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Le bilan du CLIN : un outil de mesure et d’auto évaluation

• pour connaître son propre fonctionnement et agir en interne

• pour rendre compte aux instances internes (CA), aux tutelles (COM) et au public

• pour mener des actions régionales (CCLIN) pour les difficultés les plus fréquemment rencontrées

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Quelques données chiffrées

• Année 2000 2003

• Taux de réponse 58 75

• Au moins une

• enquête d’incidence 60 60

• ou de prévalence

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Les lits couverts par un programme de lutte contre les BMR

0

5000

10000

15000

20000

25000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nvx lits couvertspar pgBMR

Lits totauxcouverts parpgBMR

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Une enquête francilienne sur la démarche de gestion des risques

Pour faire un état des lieux

Pour échanger les expériences et « apprendre des meilleurs »

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192 établissements ont répondu

• 161 ont des actions coordonnées de GDR

• 123 ont désigné un référent pour le pilotage du programme

• 158 ont mis en place une fiche unique de déclaration d’événement indésirable

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Évènement indésirable

• Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommage.

• Plusieurs catégories identifiées : – activités médicales de soins– vie hospitalière et relations avec le patient– vigilances

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Merci de votre attention