Sd. Febril Ictérico Hemorrágico
Diagnóstico Diferencial
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana 2014
Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
Síndrome Febril
Hemorrágico Ictérico
Respiratorio Neurológico
DengueLeptospirosisHepatitis viralFiebre amarilla
Fiebre amarillaLeptospirosisHepatitis viralBartonelosisMalaria
InfluenzaHanta virusLegionelosisFiebre Q
MeningitisEncefalitisBotulismoRabia
¿Qué datos necesito para aproximarme al
diagnóstico?
Diagnóstico Diferencial
Lugar de procedencia/viajes
recientes, ocupación
Tiempo de enfermedad
Forma y curso de presentación
Síntomas y condicionesasociadas
Personas cercanas con síntomas similares
Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Procedente de Lima.Viaje a Caraz hace 2
meses.
3 semanas de enfermedad.
Curso intermitente y
progresivo.
Se asocia palidez progresiva, hepatoesplenomegalia.
Hemocultivo (+) Salmonella sp.
No refiere personas cercanas con síntomas
similares.
TEAM medica
MICROBIOLOGÍA:
• Bartonella bacilliformis.
• Bacteria gram-negativa, pleomórfica,
aeróbico, flagelada, facultativa
intracelular.
• El hombre es su único reservorio
conocido.
VECTOR:
• Lutzomyia verrucarum.
• “Titira” o “manta blanca”.
• Entre 500 a 3400msnm.
Bartonelosis
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICALINFECTIOUS DISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3thEdition. Saunders-Elsevier 2011.
TEAM medica
Bartonelosis¿En que zonas es
frecuente en el Perú?
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICAL INFECTIOUSDISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3th Edition. Saunders-Elsevier 2011.
TEAM medica
Bartonelosis
FASE AGUDA HEMÁTICA:
• Fiebre de La Oroya.
• Duración: 1-4 semanas.
• Fiebre, cefalea, artromialgias,
malestar general.
• Palidez e ictericia.
• Síndrome linfoproliferativo.
• Hepatoesplenomegalia.
• Complicaciones infecciosas y no
infecciosas.
Luego de 10-210 días…
Rev Med Hered 19 (3), 2008 87.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
TEAM medica
Bartonelosis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
• Salmonellosis (tífica y no tífica).
• Reactivación de Toxoplasmosis.
• Sepsis por gram (+) y gram (-).
• Histoplasmosis diseminada.
• Neumocistosis.
• Tuberculosis.
• Leptospirosis.
La mayor causa de mortalidad se
da por infecciones asociadas.
TEAM medica
Bartonelosis
FASE CRÓNICA VERRUCOSA:
• Verruga peruana.
• Duración: 3-6 meses.
• Cura sin dejar cicatriz.
Forma Miliar
Forma NodularForma Mular
Clinics in Dermatology (2009) 27, 271–280.
TEAM medica
Bartonelosis
DIAGNÓSTICO:
• Fase aguda: Frotis sanguíneo, hemocultivo, IFI, western blot, ELISA, PCR.
• Fase crónica: Biopsia, western blot.
TRATAMIENTO:
• Fase aguda: Ciprofloxacino.
• Fase aguda severa: Ciprofloxacino + Ceftriaxona.
• Fase crónica: Azitromicina.
NT MINSA 2006
¿Un frotis (-) en un cuadro
clínico compatible descarta
la enfermedad?
Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Madre de Dios.
1 semana de enfermedad.
Curso intermitente presentando
período de mejoría.
Se asocia oliguria, trastorno de conciencia, hematemesis,
paciente fallece.
No refiere personas cercanas con síntomas
similares.
TEAM medica
VIROLOGÍA:
• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• Estructura similar al virus Dengue.
Fiebre Amarilla
VECTORES:
• Aedes aegypti.
• Haemagogus sp.
• Sabethes sp.
RESERVORIOS:
• Hombres.
• Primates (Alouatta sp., Aotus sp.,
Saimiri sp., Ateles sp.).
Alouatta sp. Ateles sp.
Aedes aegypti
TEAM medica
Fiebre Amarilla
Ciclo Selvático Ciclo Urbano
Haemagogus janthinomys
Sabethes belisarioiAedes aegypti.
¿Cómo se transmite la
fiebre amarilla?
TEAM medica
2008
Situación de la Fiebre Amarrilla en el Perú
TEAM medica
CUADRO CLÍNICO: Luego de 3-6 días…
• Fase de Infección: Fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia
y lumbalgia, náuseas y vómitos, diarreas, fotofobia.
• Fase de Remisión: Recuperación transitoria.
• Fase de Intoxicación: Ictericia, vómitos persistentes,
diarreas, hematemesis y melena, dolor abdominal,
hemorragias, oliguria, trastorno de conciencia.
TEAM medica
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
• PCR.
• ELISA IgM.
• Necropsia: Necrosis mediozonal. Cuerpos de Councilman.
TRATAMIENTO:
• Soporte.
• Vacunación.
Fiebre Amarilla
Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Lima-Lurín.
Agricultor.
1 semana de enfermedad.
Curso progresivo.
Mialgias, hemorragia conjuntival, neumonía,
evolución desfavorable, fallece.
Refiere familiar con fiebre, mialgias pero
sin ictericia.
TEAM medica
Leptospirosis
Agente Causal:
• Leptospira interrogans
• Espiroqueta, aeróbica estricta.
Reservorio:
• Roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos.
• El hombre es un hospedero accidental.
Formas Clínicas:
• Forma anictérica (90%)
• Forma ictérica (enfermedad de Weil) (5-10%).
• Asintomático (15%).
TEAM medicaMT MINSA 2000
Las prueba de aglutinación
microscópica (MAT) es el método
diagnóstico de elección.Leptospirosis
TEAM medica
Enfermedad de Weil
• Ictericia marcada.
• Aumento importante de CPK total por miositis.
• Insuficiencia renal por nefritis intersticial y
glomerulonefritis mediada inmunocomplejos.
• Trombocitopenia y neumonitis hemorrágica.
• Meningitis aséptica.
• Síndrome hemorragíparo, disfunción cardiovascular,
shock y muerte en 5-40% de los casos.
• Compromiso pulmonar en 20-70% de los casos.
TEAM medica
Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005
¿Cuál es el
antibiótico de
elección?
Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Piura
5 días de enfermedad
Curso progresivo.
Artromialgias, rash, epistaxis, hipotensión, recuperación progresiva en 10-14 días.
Refiere familiares, amigos y vecinos con síntomas familiares.
TEAM medica
Dengue
VIROLOGÍA:
• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• 4 serotipos:
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
• Su genoma codifica 10 proteínas:
– 3 estructurales: Nucleocápside C.
Membranosa M. De envoltura E.
– 7 no estructurales: NS1, NS2A,
NS2N, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)
La infección confiere inmunidad
específica para cada serotipo.
TEAM medica
Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005
¿Qué importancia
tienen los
serotipos?
Dengue
TEAM medica
Dengue
HuevoLarva
Pupa
48h - 5 días
8 - 12 días 2 - 3 días
El vector…
CICLO BIOLÓGICO
Aedes aegypti
Rev
Peru
Med
Exp
Salu
d P
ub
lica
22
(3),
20
05
TEAM medica
Dengue La enfermedad consta de 3 fases:
Febril, Crítica, Recuperación.
FASE FEBRIL:
• Fiebre alto, cefalea, artromialgias.
• Leucopenia progresiva.
• Petequias, rash.
FASE CRÍTICA:
• Desaparición de la fiebre.
• Progresión de leucopenia.
• Trombocitopenia.
• Incremento de la permeabilidad capilar.
FASE DE RECUPERACIÓN:
• Reabsorsión del líquido extravasado.
• Estabilización hemodinámica.
• Mejoría clínica.
Luego de 3-14 días…
TEAM medica
Dengue La FASE CRÍTICA puede complicarse con:
Hepatitis, insuficiencia hepática,
encefalopatía, miocarditis, hemorragias
severas, nefritis y shock.
Nature Reviews Cardiology 11, 335–345 (2014)
TEAM medica
Dengue
Las formas mas severas se asocian con:
• Infección por DEN-1 seguida de DEN-2,3.
• Infección por DEN-3 seguida de DEN-2.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of InfectiousDiseases, 7th ed. 2009.
TEAM medicaGT MINSA 2011 – OMS 2009
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
TEAM medica
Dengue
SIGNOS DE ALARMA:
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes.
• Acumulación clínica de líquidos.
• Alteración de la conciencia.
• Hepatomegalia.
• Aumento del hematocrito.
DENGUE GRAVE:
• Shock por extravasación del plasma.
• Sangrado profuso.
• Afección grave de órganos.
Ante la presencia de signos de alarma…
¡Hospitalización para monitorización!
TEAM medica
¿Cómo se confirma el diagnóstico?
¿Cómo se maneja?
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
• ELISA IgM, IgG.
• Detección del antígeno NS1.
• Detección de ARN viral (RT-PCR).
TRATAMIENTO:
• Reposo. Hidratación.
• Paracetamol.
• Manejo del shock y complicaciones. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
Dengue
Muchas Gracias