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Tema 39.-Síndrome ictérico en el recién nacido. Síndrome hemorrágico neonatal.
Contenidos:Contenidos:
•• Ictericia neonatalIctericia neonatal
•• Ictericia transitoriaIctericia transitoria
•• Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh
•• FototerapiaFototerapia
•• Síndrome hemorrágicoSíndrome hemorrágico
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Síndrome ictérico en el recién nacido
• 40 - 60 % RN a término
• 80 % pretérmino
• Período neonatal precoz es fisiológico
• Si no se elimina la causa origina daño
cerebral o muerte
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Concepto de Ictericia
• Coloración amarillenta de piel y mucosas,
debido a un aumento de bilirrubina en
plasma
• Cifra normal 1 mg/dl
• Subictericia (color amarillento sólo de mucosas): 1,5 - 2 mg/dl
• Ictericia clínica o franca: 4 - 5 mg/dl
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Metabolismo de la bilirrubina
• Es el mismo a cualquier edad
• RN está aumentado
• La producción de bilirrubina en el RN, con
relación a su peso es de dos a tres veces
superior a la que genera el adulto
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Bilirrubina
• Pigmento amarillo
• 80 % procede de la degradación de
la hemoglobina procedente de la
muerte o destrucción de los
hematíes.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
ERITROCITO
HemoglobinaHemoglobinaHemoHemo
GlobinaGlobinaFeFe++ Bilirrubina Bilirrubina ind.ind.
++Proteína PlasmáticaProteína Plasmática
Enzima Enzima GlucuronilGlucuronil--transferasa hepáticatransferasa hepática
Bilirrubina NO conjugada + Bilirrubina NO conjugada + AcAc. . glucurónicoglucurónico
GlucurónidoGlucurónido de Bilirrubina conjugadode Bilirrubina conjugado
Excretado por heces y orinaExcretado por heces y orina
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
adulto120 díasrn 90 días
Bilirrubina
• Bilirrubina indirecta, no conjugada,
liposoluble no hidrosoluble
• Bilirrubina directa hidrosoluble
Se elimina por las heces formando la Estercobilina, que le da color a las heces
Se absorbe por el intestino, pasa a la sangre y de aquí al riñón, formando la Urobilina que da color a la orina
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Complicaciones de la hiperbilirrubinemia neonatal
• Encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus
– Manifestaciones clínicas:
• Encefalopatía bilirrubínica transitoria
• Ictericia nuclear genuina (secuelas de
encefalopatía entre 1º - 4º año de vida)
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Etiología de la ictericia neonatal
Cualquier factor que actúe en la ruta metabólica, desde su síntesis hasta su eliminación, que dé como resultado
bilirrubina plasmática:
�Alta producción de bilirrubina por el alto
número de hematíes y la vida de éstos es
más corta (90 días).
�Disminución de la albúmina plasmática
�Glucuroconjugación deficiente por
disminución de los sistemas enzimáticos
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Ictericia del Recién nacidoIctericia del Recién nacidoCurso 2009-10
Inmaculada Cruz Domínguez
Ictericia Transitoria o Fisiológica (I)
• Ictericia monosintomática, poco intensa
• 30 - 40% RN aparece a las 48 h de vida
regresando poco a poco a la
normalidad
• Desaparece hacia el 7º / 8º día
• Estado general bueno
• No palidez ni visceromegalia
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Ictericia Transitoria o Fisiológica (II)
• Heces y orina normal
• Evolución favorable
• Conservan reflejos
• Analítica normal, excepto bilirrubina, alcanza
su máxima cifra hacia el 5º día 10 -12 mg / dl
• En niños de bajo peso el límite es 15 mg / dl
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Etiología de la Ictericia Transitoria o Fisiológica
• Destrucción eritrocitos al nacer (poliglobulia
fisiológica) + déficit de proteínas + la inmadurez de
las enzimas hepáticas para conjugar y excretar
bilirrubina (hiperbilirrubina liposoluble)
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Criterios para considerar que una bilirrubina NO es fisiológica:
• Historia familiar de enfermedad hemolítica
• Ictericia clínica en primeras 24 horas de vida
• Ritmo de aumento de bilirrubina total > 5 mg / dl al día
• Bilirrubina total > 12 mg / dl en RN a término
• Bilirrubina total > 15 mg / dl en RN pretérmino
• Ictericia después del 7º día de vida en RN a término
• Ictericia después del 14º día de vida en RN pretérmino
• Bilirrubina directa > 1,5 mg / dl
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Ictericia inducida por lactancia materna
• 1 cada 200-500 lactante
• Hiperbilirrubinemia 15 –25 mg/dl en la 2ª - 3ª
semana de vida
• Buen apetito y ganancia de peso
• Lactancia materna a demanda, continua y
frecuente (AAP)
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Enfermedad Hemolítica del RN (I)
Es una enfermedad muy antigua.
Debida a una anemia hemolítica o eritroblastosisfetal a causa de:
– Isoinmunización materno-fetal del factor Rh
���� Profilaxis
– Incompatibilidad de A B O ���� mas frecuente
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Concepto de Isoinmunización: Es el desarrollo de anticuerpos contra un antígeno derivado de
un individuo genéticamente distinto.
Al existir incompatibilidad sanguínea entre feto y madre, ésta produce anticuerpos capaces de atravesar la barrera placentaria, causando una
serie de alteraciones como la eritroblastosisfetal o anemia hemolítica en el feto.
Enfermedad Hemolítica del RN (II)
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Hematíes:Clasificación (I)
• Por la existencia en su superficie de determinados antígenos:
– Grupo sanguíneo A, Antígeno A, aglutinina B, anticuerpo anti-B
– Grupo sanguíneo B, Antígeno B, aglutinina A, anticuerpo anti-A
– Grupo sanguíneo AB, Antígeno AB, no tiene aglutinina ni A ni B, no
tiene anticuerpo
– Grupo sanguíneo O, Antígeno O, Aglutinina A y B, anticuerpo anti-A
y anti-B
Las aglutininas son sustancias, que hacen reaccionar los antígenos con
ellas, hemolizando los hematíes.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Hematíes:Clasificación (II)
• Por la existencia en su superficie del Antígeno D
– Los que lo tengan se les llama Rh +
– Los que no lo tengan se les llama Rh (-) o
d (minúscula)
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Enfermedad Hemolítica del RN
– Isoinmunización materno-fetal del factor Rh:
* La madre debe ser Rh negativo (-) y el
hijo Rh positivo (+)
* Sensibilización previa de la madre por:
* embarazo
* parto o aborto espontáneo
* transfusiones
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Manifestaciones Clínicas
• Asintomático: 15 al 20 %
• Leve: 40%; anemia hemolítica con hemólisis
leve y bilirrubina mínima < 16 mg / dl.
Tratamiento: Fototerapia
• Moderado: 20%, Ictericia grave.
Ttº: Exanguinotransfusión + Fototerapia
• Grave: Hidrops fetalis, ictericia grave familiar y anemia congénita.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Profilaxis
Evitar la sensibilización o, si ya existe, impedir que los anticuerpos pasen al feto durante el embarazo
• Pregestacional, conociendo los grupos sanguíneos de todas las personas y evitando, en lo posible, las transfusiones sanguíneas sin grupo y pruebas cruzadas
• Prenatal, determinación de grupos sanguíneos de la embarazada y su pareja:
– Si hay incompatibilidad, se realizará Test de Coombsindirecto (existencia de anticuerpos incompletos)
• Antenatal, inmunoglobulina anti-Rh (anti D) a las 28 semanas de gestación, con tets de Coombs +
• Postnatal, inmunoglobulina anti-Rh (anti D) en las 48 horas tras parto o aborto
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia
Objetivo: niveles de bilirrubina plasmática sin riesgo de
lesiones neurológicas
• Identificar la causa, antes de iniciar el tratamiento
• Valorar:
– Historia clínica
– Antecedentes maternos y del niño,
incluyendo medicamentos, alimentos
– Tipo de sangre y test de Coombs
– Htº, Hb, curso clínico y examen físico
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Problemas de colaboración /
Diagnóstico Enfermero::• Riesgo de lesión 2º mayor número de productos de degradación de los hematíes de lo normal, inmadurez de la barrera hematoencefálica
• Protección inefectiva 2º perfiles sanguíneos anómalos: bilirrubina >12 mg / dl
• Riesgo de conducta desorganizada del lactante R/C procedimientos invasivos / dolorosos.
• Alteración de los procesos familiares R/C necesidad de hospitalización del RN al presentar una respuesta fisiológica adversa. M/P verbalización de los familiares
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia
La aplicación de luz azul o blanca con una determinada longitud de onda, reduce los niveles séricos de bilirrubina.Convirtiendo la bilirrubina natural no soluble en hidrosoluble, permitiendo su excreción, por fotoisomerización y fotooxidación
Cuando el tratamiento se aplica antes de que la bilirrubina alcance niveles tóxicos elimina la necesidad de exanguinotransfusión.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia: Indicaciones
• En RN a término cuando la cifra de
bilirrubina es >12 mg / dl
• En prematuros si la cifra de bilirrubina es > 8
mg / dl.
• Cada niño requiere una valoración individual
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia: Cuidados generales (I)
• Lámpara a una distancia del niño que oscile entre 30 y 45 cm o según fabricante
• Niño desnudo, para obtener una exposición adecuada de toda la piel
• Cambiar de posición frecuentemente, para exponer toda la superficie
• Apósito oculares y genitales en los varones, para evitar lesiones
• Antes de colocar protector ocular cerrar los ojos del niño
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia: Cuidados generales (II)
• Revisar y mantener los apósitos oculares, no debiendo ejercer demasiada presión sobre los ojos
• No colocar ningún objeto entre la lámpara de fototerapia y el niño (bateas, historias)
• Vigilar y anotar temperatura del RN cada 4 horas, tanto si está dentro cómo si está fuera de la incubadora
• Anotar las horas de uso de la lámpara, pues por encima de 500 horas pierden eficacia
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia: Cuidados generales (III)
• Alejar a los niños que no están recibiendo fototerapia
• Observación detenida de la ictericia, para registrar e informar en caso de aumento
• Control de los niveles de bilirrubina sérica, de Htº y/o Hb.
• Valoración de las heces, que serán de color verde y de poca consistencia
• Orina, que será oscura debido a los productos de fotodegradación
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Fototerapia: Complicaciones
• Aparición de manchas de color rojo en piel (Síndrome del niño bronceado)
• Deposiciones más frecuentes, blandas, verdosas
• Calentamiento excesivo
• Aumento de las pérdidas insensibles, es conveniente aumentar los aportes de líquidos para evitar deshidratación
• Conjuntivitis
• Daño en la retina si no hay protección ocular contra la luz
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Exanguinotransfusión
• Es el intercambio de sangre del RN con la de un
donante
• En recién nacido con ictericia, tiene por objetivo
disminuir niveles de bilirrubina en sangre y evitar la
afectación neurológica.
• Es necesario hacer siempre una valoración individual,
ya que depende del peso, edad, causa y por
supuesto la cifra de bilirrubina
para que un niño sea exanguinado.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN
• Deficiencia transitoria grave de los factores
de coagulación, dependientes de la Vitamina
K
• Estos factores disminuyen 2 ó 3 días después
del nacimiento
• Regresando a sus concentraciones normales
entre los días 7 y 10
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RN
• Se relaciona con:
– Falta de Vitamina K libre en la madre
– Incapacidad del intestino estéril del
neonato de sintetizar la Vit. en tanto no se
inicien las tomas de los alimentos
– Inmadurez del hígado neonatal, en el que
se producen los factores sanguíneos
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Manifestaciones Clínicas
• Se presentan en el 2º / 3º día de vida:
– Hemorragia capilar del ombligo o el sitio de
circuncisión
– Heces sanguinolentas o negruzcas
– Hematuria
– Equimosis en la piel y el cuero cabelludo
– Epistaxis
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Problemas de colaboración
Riesgo de lesión 2º perfil sanguíneo
anómalo: alteración de los factores de
coagulación
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Tratamiento
Preventivo:
• Administración profiláctica de Vit. K.
• Administración vía oral o I.M. de vitamina K en
dosis única de 0,5 a 1 mg. durante las primeras
24 horas
• En afectados el mismo que el preventivo,
excepto que se administra por vía I.V. para evitar
la formación de hematoma en el sitio de la
punción I.M.
Inmaculada Cruz DomínguezCurso 2009-10
Bibliografía recomendada para el primer parcial de
Enfermería infantil (Curso 2009-10):
Unidad temática I: Salud infantil
Unidad temática II: Recién nacido sano y recién
nacido con problemas de salud
• Aguilar, M.J. Tratado de enfermería infantil,
cuidados pediátricos. Madrid: Elservier Science;
2002
• Díaz Gómez, M. Tratado de Enfermería de la
infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill;
2006
• Ruiz González, Mª D. Martínez Barella, Mª R.;
González Carrión, P. Enfermería del Niño y
Adolescente. Enfermería Viva. Barcelona:
Paradigma D.A.E.; 2000