1
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KANUNU VE
REFORMLAR
16.05.2006 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu KanunuSosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı
Bağ-Kur Genel Müdürlüğü
Tek çatı altında birleşmiş ve “Sosyal Güvenlik Kurumu” kurulmuştur.
Eski SistemÇalışma statüsüne göre
SSK EmekliSandığıBağ-Kur
Kamugörevlileri
Kendi HesabınaÇalışanlar
İşçiler Yoksullar
Maliyeve
SağlıkBakanlıkları
Emeklilik Sağlık Primsiz Ödemeler
Yeni SistemVatandaş odaklı
ortak hak ve yükümlülükler
Türkiye’deYaşayanlar
Sosyal GüvenlikKurumu
Emeklilik SağlıkPrimsiz
Ödemeler
TC Kimlik No: 22460097938
YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN
DÜZENLEMELER
YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN
DÜZENLEMELER
1 Ocak 2004- Sağlık Bakanlığı- SSK Sağlık Tesislerinin Ortak Kullanımı Protokolü yürürlüğe girmesi,
1 Mart 2004 – Reçeteli ilaçlarda KDV’nin % 8’e indirilmesi,
14 Nisan 2004 - Fiyat Kararnamesi (Referans Fiyat Uygulaması),
14 Aralık 2004 - Kamu İlaç Alım Protokolünün imzalanışı,
1 Ocak 2005 – Reçetesiz ilaçlarda da KDV’nin % 8’e indirilmesi,
19 Ocak 2005 - SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrini öngören 5283 Numaralı Kanunun Resmi Gazetede yayımlanması,
YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN
DÜZENLEMELER 10 Şubat 2005 – SSK’lıların serbest eczanelerden ilaç alımı,
19 Şubat 2005 – SSK tesislerinin devri ve SSK eczanelerinin kapatılması ve ilaçlarda ortalama %10 iskonto yapılması,
17 Mart 2005 – Sağlık işlemlerinde fotokopi, başhekimlik mühürü vb kırtasiyeciliği azaltan 2005/4 Başbakanlık Genelgesinin yayımlanması ,
25 Mayıs 2005 – Ayaktan tedavi gören Yeşil Kart sahibi hastaların ilaçlarını katkı payı ödeyerek almalarına imkan sağlanması,
01 Temmuz 2005- Eşdeğer ilaç uygulamasının genişletilmesi (77 yerine 333 grup),
15 Temmuz 2005 – Döviz kurları değerlendirilerek gerçekleşen düşüşe paralel olarak ilaç fiyatlarında ortalama %8.83 oranında indirim yapılması,
YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN
DÜZENLEMELER Mayıs 2006 – BUT düzenlemesi ile eşdeğer kapsamında tanımlanan
ödeme bandının %30’dan %22’ye indirilmesi,
Ocak 2006- Tüm geri ödeme kurumlarının uygulayacağı ilaçta pozitif liste uygulamasının başlatılması,
Ağustos 2006 - İlaç geri ödemesinde yönetim, karar, provizyon, kontrol ve ödeme süreçlerinin tümüyle birleştirilmesi,
Ocak 2007- Doktor,Hasta davranışları ile Teşhis-Tedavi-Reçeteleme süreçlerine yönelik olarak periyodik geri bildirimlerin ilgili doktor ve politika üreticilerine ulaştırılması,
YAKIN DÖNEMDE SAĞLIK HARCAMALARINI ETKİLEYEN
DÜZENLEMELER
Haziran 2007- Medikal Ulak (MEDULA) bilgi sisteminin 2007 yılı sonuna kadar SGK’nın hizmet satın aldığı bütün hastanelerde kullanılır hale getirilmesine yönelik çalışmaların hızlandırılması,
Haziran 2007 - Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin yürürlüğe girmesi,
Eylül 2007- Beşeri İlaçların Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğ ve bağlantılı tanımlamalar ile ilaç fiyatlarının tespitinde esas alınan sabitlenmiş döviz kurunun güncellenmesi sürecinin geliştirilmesi,
5510 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK
SİGORTASI KANUNU
5510 nolu “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu “16.06.2006 tarihli 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayımlandı.
5754 nolu “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” 08.05.2008 tarihli 26870 sayılı Resmi Gazete’de yayımlandı.
Genel Sağlık Sigortası
5510 sayılı yasayla getirilen en önemli yeniliklerden biri Genel Sağlık Sigortası’dır. Anayasamızda öngörülen Genel Sağlık Sigortası Sistemi, aradan geçen 26 yıldan sonra SGK tarafından hayata geçirilmiştir.
Koruyucu Sağlık Hizmetleri
GSS sistemine geçilmesi ile Koruyucu Sağlık Hizmetleri de ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmaya başlanmıştır. Böylelikle sağlık alanında da ülkemizin ihtiyacı olan önemli bir adım atılmıştır.
Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Ülkemizde yaşayan herkes (vatansızlar ve sığınmacılar dahil) sağlık sigortası kapsamına alınmaktadır.
Bağ-Kur’luların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları
Eski uygulamada; çiftçinin yada esnafın kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 240 gün prim ödemiş olmaları gerekmekte idi.
Yapılan değişiklik ile, 240 günlük süre 30 güne indirilmektedir. Böylece çiftçilerimiz ve esnaflarımız, sigortalı olduktan 1 ay sonra sağlık hizmetlerinden yararlanabilecektir.
Prim Borcu Bulunan Bağ-Kur’luların SağlıkHizmetlerinden Yararlanması
Eski uygulamada Bağ-Kur’lular, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için hiç prim borçlarının bulunmaması gerekmekteydi. Yapılan değişiklikle, Bağ-Kur sigortalılarının 60 günlük borcunun bulunması halinde bile, sağlık yardımlarından yararlanmaları imkanı getirilmiştir.
Ayrıca iş kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, Bağ-Kur’lunun sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmaması kuralı getirilmiştir.
SSK’lıların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları
Eski uygulamada, SSK’lı vatandaşlarımızın kendilerinin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 90 gün, bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 120 gün prim ödeme gününün bulunması gerekmekte idi.
Yapılan düzenleme ile, bu süreler 30 güne indirilmektedir. Böylece hizmet akdiyle işe başlayan bir vatandaşımız ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, 1 ay sonra sağlık hizmetlerinden yararlanabilecektir.
Sağlıktan (Hizmetlerinden) Yararlanma Şartı
Genel sağlık sigortalısının sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi; son 1 yıl içinde 30 gün prim ödeme şartına bağlı. Ancak askerlikte geçen süreler, grevde geçen süreler v.b son 1 yılın hesabında dikkate alınmayacak, dolayısıyla 1 yıllık süre fiiliyatta uzayabilecektir.
ŞARTSIZ SAĞLIK HİZMETİ VERİLECEK KİŞİLER VE DURUMLAR Eski uygulamada herhangi bir düzenleme
bulunmazken 5510 sayılı Kanunla 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, bakıma muhtaç kişiler, acil haller, iş kazası-meslek hastalığı halleri, bulaşıcı hastalıklarda prim borcu olup olmadığına veya prim ödeme gün sayısının olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanacaktır.
İşten Ayrılanların Sağlıktan Yararlanma Süresi
Zorunlu sigorta kapsamında (SSK, Bağ-Kur veya Emekli Sandığı) çalışmaları emeklilik dışında sona erenlerin 90 gün boyunca prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanabileceği belirlenmiştir.
18 Yaşından Küçüklerin Sağlık HizmetlerindenYararlanması
Getirdiğimiz bu sistemle, milletimizin geleceği olan tüm çocuklarımızın 18 yaşına kadar, hiçbir şart aranmaksızın (ailesi çalışıyor mu çalışmıyor mu, prim borcu var mı yok mu v.b) sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanmaktadır. 18 yaşından sonra ise kendi adlarına veya ana-babaları üzerinden sağlık sigortası kapsamında olmaya devam edeceklerdir.
Kız Çocuklarının Sağlık HizmetlerindenYararlanma Durumu
18 yaşını dolduran kız çocuklar ana-babalarından bağımsız olarak kendi sigortalılık ve gelir durumlarına göre GSS kapsamına gireceklerdir. Ancak, halen 18 yaşından büyük olup ana-babasının sigortalılığı nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanmakta olanlar bu haklarını sürdüreceklerdir.
Sağlık Hizmeti Sunucularının Vatandaşlardan Alabilecekleri Fark Ücreti
Eski uygulamada özel sağlık hizmeti sunucularının vatandaşlardan alabilecekleri fark ücretlerinde herhangi bir sınır bulunmamakta idi.
Özel sağlık hizmeti sunucularının vatandaştan alabilecekleri fark ücreti; sunulan sağlık hizmeti için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedelin bir katını geçmemek üzere Bakanlar Kurulu’nca %30 olarak belirlenmiştir.
Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise sadece otelcilik hizmeti ve istisnai sağlık hizmetlerinden fark ücreti alabilecek, bunun dışındaki sağlık hizmetlerinden fark ücreti alamayacaklardır.
Acil Hallerde Fark Ücreti
Getirilen düzenlemeye göre, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi bulunsun yada bulunmasın bütün sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, vatandaşlardan herhangi bir fark ücreti talep edemeyecek.
Sağlık Hizmeti Sunucularının Sınıflandırılması
Şimdiye kadar böyle bir uygulama bulunmamaktaydı.
Yapılan düzenleme ile, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu; tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilme (A,B,C… v.b) yetkisine sahip olacak. Böylece sağlık hizmeti sunucularının kaliteli hizmete teşviki amaçlanmaktadır.
SAĞLIK HARCAMALARININSAĞLIK HARCAMALARININGENEL GÖRÜNÜMÜGENEL GÖRÜNÜMÜ
Yıllar Gelirler (Bin TL)Artış Oranı
(%)Giderler (Bin TL)
Artış Oranı (%)
2006 53.830.886 32,7 71.867.475 17,0
2007 56.874.830 37,0 81.915.401 36,7
2008 67.258.000 18,3 93.160.000 13,7
2009* 84.355.000 25,4 105.677.000 13,4
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GELİR VE GİDER DENGESİ
* 2009 yılı Bütçe rakamlarıdır.
GSS Finansman Açığı Projeksiyonu
(GSYİH %)
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 28
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK SİSTEMİ DENGESİ
*2009 bütçesinden alınan rakamlardır.Sağlık Sigortası giderlerine yolluklar dahil edilmemiştir.Sigortalı sayısındaki artış oranı SSK için % 8,3 BK için % 2,43, ES de artış öngörülmüyor.
Sağlık Sigortası Prim Gelirleri
(1)
Sağlık Sigortası Giderleri
(2)
Karşılama Oranı (1/2)
2006 10.197 17.667 57,72%2007 11.636 19.984 58,23%2008 13.111 25.346 51,73%
2009 (*) 18.837 27.562 68,34%
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK SİSTEMİ DENGESİ
2007 2008 2009İlaç 8.858 10.717 12.153Tedavi 10.267 13.953 14.780
Devlet Hastanesi 6.399 7.325 7.710
Üniversite Hastanesi 1.523 2.247 2.117
Özel Hastane 2.345 4.381 4.953
Yolluklar 62 58 56
Diğer (*) 859 676 629SGK 20.045 25.404 27.618
İlaç 967 1.085 1.145Tedavi 1.730 1.792 1.830
Devlet Hastanesi 665 671 680
Üniversite Hastanesi 683 685 708
Özel Hastane 382 436 442
Diğer (*) 0 0 0DEVLET MEMURLARI 2.697 2.877 2.975
İlaç 1.305 1.284 1.366Tedavi 2.595 2.666 2.722
Devlet Hastanesi 2.170 2.206 2.292
Üniversite Hastanesi 425 460 430
Özel Hastane 0 0 0
Diğer (*) 13 19 21YEŞİL KART 3.913 3.969 4.109
İlaç 11.130 13.086 14.664Tedavi 14.592 18.411 19.332
Devlet Hastanesi 9.234 10.202 10.682
Üniversite Hastanesi 2.631 3.392 3.255
Özel Hastane 2.727 4.817 5.395
Yolluklar 62 58 56Diğer (*) 872 695 650
26.655 32.250 34.702* Diğer: Optik, Tıbbi Malzeme v.d* 2009 Bütçe rakamlarıdr.
KAMU SAĞLIK ÖDEMELERİ
KAMU SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon YTL)YILLAR
GENEL TOPLAM KAMU SAĞLIK GİDERİ
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
GENEL TOPLAM 7.630 10.663 13.150 13.608 17.667 19.984 25.346 27.562İlaç 4.301 5.615 6.399 7.001 8.372 8.858 10.717 12.153Tedavi 2.831 4.363 5.906 5.626 8.490 10.268 13.953 14.780
Devlet Hastanesi 1.815 2.998 4.083 3.521 5.442 6.399 7.325 7.710
Üniversite Hastanesi 620 827 1.079 1.083 1.325 1.523 2.247 2.117
Özel Hastane 396 538 743 1.021 1.723 2.345 4.381 4.953
Diğer 498 685 845 981 805 858 676 629
Diğer: Tıbbi Cihaz, Şahıs, Malzeme ve Optik harcamalarını içerir Sağlık ödemelerine yolluklar dahil edilmemiştir.
SGK SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon TL)
YILLAR
Not: Sağlık Ödemelerine ait veriler, SGK İstatistik Bülteninden alınmıştır.
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 31
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 32
AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMB C D E
DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 112.627.104 3.903.780 538.114 117.068.998DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 24.959.137 1.236.386 66.342 26.261.865ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 54.010.809 2.744.416 64.610 56.819.835ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 12.774.513 1.370.342 82.349 14.227.204GENEL TOPLAM 204.371.563 9.254.924 751.415 214.377.902
AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMF G H İ
DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 3.037.431.689 1.647.836.430 118.650.580 4.803.918.699DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 1.093.353.975 983.316.481 22.573.816 2.099.244.273ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 1.970.955.547 2.162.709.599 36.490.948 4.170.156.094ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 869.023.989 1.593.228.610 71.755.486 2.534.008.086GENEL TOPLAM 6.970.765.201 6.387.091.121 249.470.830 13.607.327.152
AYAKTAN YATARAK DİĞER TOPLAMB C D E
DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 26,97 422,11 220,49 41,03DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 43,81 795,32 340,26 79,94ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 36,49 788,04 564,79 73,39ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 68,03 1.162,65 871,36 178,11GENEL TOPLAM 34,11 690,13 332,00 63,47
2008 YILI (12 AYLIK)
TESİS TÜRÜ
FATURA TUTARI
MÜRACAAT SAYISI
HASTA BAŞINA ORTALAMA MALİYET
2008 YILI (12 AYLIK)
TESİS TÜRÜ
2008 YILI (12 AYLIK)
TESİS TÜRÜ
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 33
İL K
OD
U
İL ADI MÜRACAAT SAYISI(%)MÜRACAAT SAYISI
(ADET)TUTAR (%) TUTAR (TL)
34 Istanbul 18,13% 38.862.735 20,27% 2.758.583.9056 Ankara 8,06% 17.270.654 11,47% 1.560.913.880
35 Izmir 6,27% 13.442.404 7,62% 1.037.173.26816 Bursa 3,58% 7.666.627 4,04% 549.575.825
1 Adana 2,49% 5.341.009 3,36% 457.499.86642 Konya 2,77% 5.942.778 2,92% 396.916.975
7 Antalya 2,98% 6.391.103 2,80% 380.709.99138 Kayseri 2,18% 4.679.688 2,41% 327.512.52741 Kocaeli 2,39% 5.126.704 2,34% 318.756.89227 Gaziantep 2,10% 4.500.487 2,24% 304.998.47855 Samsun 1,84% 3.941.239 2,19% 297.858.42076 Içel 2,22% 4.754.264 1,94% 263.595.34626 Eskisehir 1,23% 2.642.301 1,73% 235.783.93861 Trabzon 1,42% 3.043.485 1,58% 214.639.73021 Diyarbakir 1,56% 3.339.248 1,55% 210.735.01245 Manisa 1,86% 3.978.111 1,52% 206.354.95720 Denizli 1,34% 2.871.828 1,37% 185.914.31344 Malatya 1,24% 2.651.645 1,27% 173.414.27631 Hatay 1,63% 3.495.528 1,21% 164.734.405
9 Aydin 1,28% 2.750.287 1,12% 152.176.77220 İL TOPLAM 66,56% 142.692.125 74,94% 10.197.848.774
100,00% 214.377.902 100,00% 13.607.327.153
2008 YILI TEDAVİ HARCAMALARININ %75'İNİ KARŞILAYAN İLLER
2008 YILI (12 AYLIK)
81 İL TOPLAM
SGK İLAÇ ÖDEMELERİ
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 38
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
GENEL TOPLAM 7.630 10.663 13.150 13.608 17.667 19.984 25.346 27.562İlaç 4.301 5.615 6.399 7.001 8.372 8.858 10.717 12.153
SGK SAĞLIK ÖDEMELERİ (Milyon TL)
YILLAR
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 40
AYLAR REÇETE SAYISI
(ADET)
OCAK 22.451.873
ŞUBAT 19.468.198
MART 20.780.540
NİSAN 20.301.216
MAYIS 20.056.187
HAZİRAN 19.058.069
TEMMUZ 19.462.540
AĞUSTOS 18.453.693
EYLÜL 19.392.738
EKİM 20.255.386
KASIM 19.361.011
ARALIK 20.385.711
GENEL TOPLAM 239.427.162
SGK 2008 YILI ECZANE TAHAKKUK VERİLERİ
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 41
AYLAR REÇETE TUTARI
(YTL)
OCAK 920.617.180
ŞUBAT 849.283.675
MART 892.262.785
NİSAN 894.267.659
MAYIS 893.879.890
HAZİRAN 865.642.074
TEMMUZ 896.331.292
AĞUSTOS 870.231.611
EYLÜL 924.558.949
EKİM 990.761.612
KASIM 946.891.003
ARALIK 1.008.430.984
GENEL TOPLAM 10.953.158.713
SGK 2008 YILI ECZANE TAHAKKUK VERİLERİ
* Tutarlar; katılım payı, eczane ve kamu iskontosundan arındırılmıştır.
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 40
AYAKTAN/YATAN YAKLAŞIK
MÜRACAAT SAYISI ORANI
DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 30:1
DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 20:1
ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 20:1
ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 10:1
GENEL TOPLAM 22:1
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 41
AYAKTAN YATAN DİĞER TOPLAM
DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 63,23% 34,30% 2,47% 100,00%
DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 52,08% 46,84% 1,08% 100,00%
ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 47,26% 51,86% 0,88% 100,00%
ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 34,29% 62,87% 2,83% 100,00%
ORTALAMA 51,23% 46,94% 1,83% 100,00%
FATURA TÜRÜNE GÖRE FATURA TUTARI ANALİZİ
22.04.23 Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 42
AYAKTAN YATAN DİĞER TOPLAM
DEVLET 2. BASAMAK SAĞ. TES. 26,97 422,11 220,49 41,03
DEVLET 3. BASAMAK SAĞ. TES. 43,81 795,32 340,26 79,94
ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞ.TES. 36,49 788,04 564,79 73,39
ÜNİVERSİTE SAĞ. TES. 68,03 1162,65 871,36 178,11
GENEL TOPLAM 34,11 690,13 332,00 63,47
FATURA TÜRÜNE GÖRE HASTA BAŞINA ORTALAMA MALİYET ANALİZİ