PNEMONIA
LAPORAN PAGI
KKM BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUD TABANAN
SEPTEMBER 2013
I. Identitas
• Nama : IGDO• Umur : 74 Tahun • Jenis Kelamin : Laki-laki • Suku : Bali • Agama : Hindu • Status Perkawinan : Menikah • Pekerjaan : Tidak Berkerja• Alamat : Dinas Gulungan, desa
antosari seledeg Barat Tabanan• No RM : 421025
II. AUTOANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak napasa.Riwayat Penyakit Sekarang- Sesak nafas sejak 2 hari SMRS dan dirasakan
secara tiba-tiba sepanjang hari semakin lama semakin sesak
- Sesak terasa tertekan beban berat di dada sampai terasa sangat sulit bernapas.
- Sesak nafas timbul saat beraktivitas (berjalan, berkebun) dan dikatakan berkurang apabila tidak beraktivitasatau istirahat
II. AUTOANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak napasa. Riwayat Penyakit Sekarang- Batuk tiga hari SMRS, batu secara tiba-tiba, dan
dikatakan terus menerus sampai kerumah sakit. Batuk diakatan sangat mengganggu kegiatan pasien sehari-hari dan tidur pasien.
- Batuk dikatakan membaik saat dahak dikeluarkan oleh pasien
- Batuk yang dikeluhkan pasien mengeluarkan dahak berwana putih tanpa disertai darah. Dahak yang dikeluarkan oleh pasien kira-kira setengah sendok teh
II. AUTOANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak napasa. Riwayat Penyakit Sekarang- Pasien mengeluhkan panas badan sejak 3 hari
yang lalu. Panas badan dikatakan pasien di seluruh tubuh.
- Panas dikatakan pasien timbul secara tiba-tiba dan hilang timbul tapi pasien tidak mengukur temperature tubuhnya. Pasien mengataka panas badan menurun saat beristiraht.
- mual maupun muntah disangkal pasien. BAB dan BAK masih dalam batas normal.
Riwayat penyakit sebelumnya dan pengobatan:
• Pasien mengatakan tidak pernah mengami keluhan serupa sebelumnya. Penyakit jantung, DM, dan penyakit kronik lainnya disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga:
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama seperti pasien
• Penyakit kronik lainnya disangkal pasien.
Riwayat sosial ekonomi:
• Pasien sebelumnya merupakan petani namun semenjak 2 tahun belakangan pasien hanya tinggal sirumah
• Hubungan pasien dengan keluarga dirumah dan tetangga dikatakan harmonis
• Pasien mengatakan tidak merokok dan minum alcohol, namun pasien mengatakan minum kopi 3 gelas per
• Status present• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6 )• VAS : 0/10• Tekanan darah : 160/90 mmHg• Nadi : 104 x/ menit• RR : 32x/mnt• Suhu badan : 36,7º C• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 50 kg• BMI : 19,3 kg/m2
• Status general :• Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks
pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-• THT
Telinga : secret -/-, hiperemis -/-Hidung : secret (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Lidah : atropi papil lidah (-)
• Leher : JVP PR + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran, Kaku Kuduk: (-)
• Thorax : Simetris statis dan dinamis retraksi otot nafas (-)
• Cor Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat
angkat (-)Perkusi : Batas atas jantung ICS II Sinistra
Batas kanan jantung PSL Dextra Batas kiri jantung MCL Sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular,murmur (-)
Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, barrel chest Palpasi : Vocal fremitus ` N N
N N N N
Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronchi +/+, wheezing +/+
AbdomenInspeksi : Distensi (-), meteorismus (-),Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, balotement (-/-),
nyeri ketok CVA (-/-)Hepar / lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+) N Ekstremitas: akral hangat + + Edema - -
+ + - -
Result
Parameter Result Unit Remarks Reference rangeWBC 16 103/μL H 4,5 – 11,00RBC 3,83 106/μL L 4,50 – 5,90HGB 11,5 g/dL L 13,50 – 17,50HCT 38 % L 41,00 – 55,00MCV 99,3 fL 80,00 – 100,00MCH 29,9 pg 26,00 – 34,00MCHC 30,2 g/dL 31,00 – 36,00PLT 283 103/μL 150,0 – 440,0
Parameter Result Unit Reference range
SGOT 36 U/L H 11,00 – 33,00
SGPT 26 U/L 11,00 – 50,00
BUN 25 mg/dL 8,00 – 23,00
Creatinine 0,8 mg/dL 0,60 – 1,30
Random blood glucose
120 mg/dL
Natrium 128 Mmol/L L 136,00-145,00
Kalium 4.4 Mmol/L 3,50-5,10
Clorida 97 Mmol/L L 98-109
Tampak kardiomegali dengan CTR : 52 %pnemonia
Normal sinus rhythm
Pnemonia CAP PSI class IVHipertensi stadium II
Penatalaksanaan
• Terapi– MRS– O2 4 lpm– RL + 1 amp aminofilin 28 mg– Nebulizer combivent @ 6 jam– M. prednisolon 2 x 62,5 mg iv– levofloxacine 1 fl/hari– Ambroxol 3x1 cth– Captopril 2 x 12,5 mg
Penatalaksanaan
• Rencana diagnostik- Kultur Sputum • Rencana monitoring- Tanda vital, keluhan (batuk dan sesak)
PNEMONIA
LAPORAN PAGI
KKM BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUD TABANAN
SEPTEMBER 2013
Recommended