REHABILITASI MEDIK SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN
KARSINOMA MAMMA DEXTRA T4 N2 M1 PADA PARU
Presentasi Kasus
Untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik
Oleh:
Yuanita Wijayanti, S.Ked
G0004218
Pembimbing :
DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp. RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK
FK UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
Surakarta
2010
0
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. RNH
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Brengosan 02/13, Purwosari, Laweyan, Surakarta
Tanggal masuk : 24 Maret 2010
Tanggal Periksa : 2 April 2010
No. RM : 01000899
B. Keluhan Utama
Nyeri pada dada kanan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini pasien merasakan nyeri pada dada kanan, nyeri dirasakan terus
menerus selama 2 tahun dan nyeri membaik dengan minum obat anti nyeri dari
dokter. Dada kanan pasien terdapat benjolan yang bengkak dan pecah dan dari
benjolan tersebut terdapat darah dan nanah. Benjolan pecah sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien menyatakan bahwa ia adalah penderita tumor payudara yang sudah
mendapatkan kemoterapi selama 2 tahun yaitu sebanyak 10 kali. Nyeri dan
pembesaran pada dada kanan sudah dirasakan pasien sejak remaja namun tidak
segera diperiksakan pada dokter. Sekitar 6 tahun yang lalu pasien memeriksakan
diri ke dokter dan dinyatakan bahwa benjolan tersebut tumor jinak. Tapi untuk
mengobati sakitnya pasien mengunakan pengobatan alternatif. Dengan
pengobatan tersebut badan pasien terasa lebih baik, berat badan pasien
1
meningkat tetapi benjolan pada payudara juga semakin membesar. Karena tidak
kunjung membaik maka pasien memeriksakan dirinya pada dokter kembali.
Selain nyeri pada dada, pasien juga merasakan sesak jika bernapas. Sesak
dirasakan hilang timbul dan dapat menghilang sendiri tapi tiba-tiba sesak napas
dapat muncul kembali. Sesak dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.
Pasien juga merasakan badan terasa lemah, pusing, kadang pasien merasakan
mual dan mengalami muntah, tidak kuat untuk duduk lama, buang air besar
(BAB) dan buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan. Penurunan berat badan
tidak diakui pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma/sesak napas : disangkal
Riwayat rawat inap : sebanyak 3 kali di RS Dr. Moewardi dan 7
kali di RS swasta untuk menjalani
kemoterapi
Riwayat OAT : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat asma/sesak napas : disangkal
Riwayat penyakit tumor/kanker : kakak pasien menderita kanker leher rahim
F. Riwayat Ginekologi dan Keluarga Berencana
Usia pertama mengalami menstruasi : 11 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari (teratur)
Kontrasepsi : IUD
2
Nyeri sebelum menstruasi : (+)
G. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Pasien makan 3 kali sehari masing-masing 1 piring dengan sayur dan lauk
tahu, tempe, kadang-kadang daging, ikan atau telur. Pasien jarang berolahraga,
tidak merokok. Riwayat memakan makanan yang dibakar, diasap atau
dipanggang dan diawetkan jarang.
I. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama suami dan dua anak. Saat ini pasien
bekerja sebagai pedagang. Untuk membiayai pengobatannya pasien
menggunakan fasilitas PKMS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang, compos mentis, gizi kesan lebih
Tanda vital : Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Kepala : Bentuk mesocephal, simetris, jejas (-),
alopesia
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera Ikterik
(-/-)
Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga : Darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),
stomatitis (-).
Leher : Simetris, Limfonodi tidak membesar, JVP tidak
meningkat, benjolan (-)
Axilla : Limfonodi kanan membesar
3
Thorax : Retraksi (+)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I/II intensitas normal, reguler, bising(-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut // dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel , nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Trunk
Inspeksi : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Palpasi : ulkus (+), massa (+), nyeri tekan (+), oedem (+)
Perkusi : nyeri ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas Kuku pucat (-), spoon nail (-)
Akral dingin Odem
_ _
_ _
+ -
- -
B. Status Lokalis
Pada thoraks mamma dextra terdapat benjolan dengan ukuran 8 x 8 x 4 cm yang
berbenjol benjol, konsistensi kenyal dan kesan melekat pada dinding dada.
Diatasnya terdapat ulkus dengan dasar pus dan darah. Peau d’orange (+)
4
C. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan :Wanita, tampak lebih tua, perawatan diri sedang
2. Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan aktifitas motorik : normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata cukup.
Afek dan Mood
Afek : appropriate
Mood : normal
Gangguan Persepsi
Halusinasi : -
Waham : -
Proses Pikir
Bentuk : realistik
Isi : waham (-)
Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
Daya Konsentrasi : baik
Orientasi : orang : baik
waktu : baik
tempat : baik
Daya ingat : baik
Daya Nilai : realistis dan sosial baik
Taraf Kepercayaan : dapat dipercaya
D. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : terpasang IV line
5
Meningeal Sign : tidak ada kelainan
Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi motorik
- Kekuatan :
Dextra Sinistra
Ext superior 4+ 5
Ext inferior 5 5
Reflek fisiologis
Dextra Sinistra
Bisceps +2 +2
Trisceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
- Tonus
Dextra Sinistra
Ext superior N N
Ext inferior N N
- Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Hoffman-Trommer - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
E. Range of Motion
NECKROM Aktif ROM Pasif
Fleksi 0-70 0 0 - 70ºEkstensi 0-40 0 0 - 40ºLateral banding kanan 0-70 0 0 - 70º
6
Lateral banding kiri 0-70 0 0 - 70ºRotasi kanan 0 - 90º 0 - 90ºRotasi kiri 0 - 90º 0 - 90º
Ektremitas Superior ROM Aktif ROM PasifDekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Shoulder
Fleksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º
Ektensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Abduksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Adduksi 0-75º 0-75º 0-75º 0-75º
Eksternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Internal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Elbow
Fleksi 0-135º 0-135º 0-135º 0-135º
Ekstensi 135-180º 135-180º 135-180º 135-180º
Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Wrist
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º
Ulnar Deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Radius deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Finger MCP I Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
MCP II-IV fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
DIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
PIP II-V fleksi 0-100º 0-100º 0-100º 0-100º
MCP I Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Trunk
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30ºRight Lateral Bending 0-35º 0-35º 0-35º 0-35ºLeft Lateral Bending 0-35º 0-35º 0-35º 0-35º
Ektremitas Inferior ROM Pasif ROM AktifDekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Hip
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ektensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Abduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Adduksi 0-45º 0-45º 0-45º 0-45º
Eksorotasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
Endorotasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
KneeFleksi 0-130º 0-130º 0-130º 0-130º
Ekstensi 130-180º 130-180º 130-180º 130-180º
Ankle
Dorsofleksi 0-40º 0-40º 0-40º 0-40º
Plantarfleksi 0-40º 0-40º 0-40º 0-40º
Eversi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
Inversi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
7
F. Manual Muscle Testing (MMT)
NECKFleksor M. Sternocleidomastoideum 5Ekstensor M. Sternocleidomastoideum 5
TRUNKFleksor M. Rectus Abdominis 5
EktensorThoracic group 5Lumbal group 5
Rotator M. Obliquus Eksternus Abdominis 5Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5
Ektremitas Superior Dekstra Sinistra
Shoulder
FleksorM. Deltoideus anterior 4 5M. Bisepss anterior 4 5
EkstensorM. Deltoideu 4 5M. Teres Mayor 4 5
AbduktorM. Deltoideus 4 5M. Biseps 4 5
AdduktorM. Latissimus dorsi 4 5M. Pectoralis mayor 4 5
Internal Rotasi
M. Latissimus dorsi 4 5M. Pectoralis mayor 4 5
Eksternal Rotasi
M. Teres mayor 4 5M. Infra supinatus 4 5
Elbow
FleksorM. Biseps 5 5M. Brachilais 5 5
Eksternsor M. Triseps 5 5Supinator M. Supinatus 5 5Pronator M. Pronator teres 5 5
Wrist
Fleksor M. Fleksor carpi radialis 5 5Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5Abduktor M. Ekstensor carpi radialis 5 5Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris 5 5
Finger Fleksor M. Fleksor digitorum 5 5Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5
8
G. Status Ambulasi : Independen
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal 24 Maret 2010
Ektremitas Inferior Dekstra Sinistra
Hip Fleksor M. Psoas mayor 5 5Ekstensor M. Gluteus maksimus 5 5Abduktor M. Gluteus medius 5 5Adduktor M. Adduktor longus 5 5
Knee Fleksor Hamstring muscle 5 5Ekstensor Quadriceps femoris 5 5
Ankle Fleksor M. Tibialis 5 5Ekstensor M. Soleus 5 5
Hb 7,1 g/dl ↓ (12-15,6)
Hct 20,1 % ↓ (33-45)
AE 2,25 x 106/l↓ (4,1-5,1)
AL 6,7 x 103/l (4-14,5)
AT 262 x 103/l (150-450)
Na 129 mmol/L ↓ (136-145)
K 3,5 mmol/L
Cl 97 mmol/L
GS 96 mg/dL
Ureum 55mg/dL↑ ringan (<50)
Kreatinin 1,7 mg/dL↑ringan (0,5-1,2)
Albumin 2,8 g/dL ↓ (3,5-5,2)
9
Tanggal 27 Maret 2010
B. Foto Rontgen Thoraks
Tanggal 25 Maret 2010
Posisi PA:
Foto simetris, pernapasan cukup,
seluruh lapang paru terlihat, sudut
costophrenicus bilateral lancip
Cor dalam batas normal, Pulmo
corakan bronkovaskuler normal,
tampak coin lession pada lapang paru
kanan dan kiri
Tulang dalam batas normal, jaringan
ikat tampak nodul soliter pada mamma
dextra
Kesan : Tumor ganas mamma dengan
metastasis pulmo
Hb 11 g/dl ↓
Hct 32 % ↓
AE 3,5 x 106/l ↓
AL 3,4 x 103/l ↓
AT 164 x 103/l
SGOT 36 μ/l (0-35)
SGPT 10 μ/l (0-45)
Protein total 5,7 g/dl ↓ (6,4-8,3)
Albumin 2,8 g/dl ↓ (3,5-5,2)
Globulin 2,9 g/dl
10
Gambar 1. Foto Thoraks PA
C. Patologi Anatomi
Biopsi jaringan mamma dextra tanggal 30 Maret 2010
Makros : Jaringan dilapisi kulit 2 x 2 x 1 cm, coklat kekuningan
Mikros : Jaringan kulit pada dermis dijumpai tumor epitelial, padat,
glandular dan infiltratif,. Sel-sel tumor atipik, polimorfi. Mitosis banyak.
Nekrosis luas. Perniasi sel tumor dalam pembuluh darah/ limfe (-)
Kesimpulan : Biopsi mammaae dextra : Carcinoma ductal infiltratif
IV. ASSESMENT
Karsinoma Mamma Dextra T4 N2 M1 (paru)
V. DAFTAR MASALAH
Problem Medis :
Karsinoma Mamma Dextra T4 N2 M1
Metastasis paru
Problem Rehabilitasi Medik
Fisioterapi : pasien merasa nyeri pada dada dan kelemahan gerak pada lengan
kanan
Speech Terapi : tidak ada
Okupasi Terapi : adanya penurunan dan keterbatasan dalam melakukan
aktivitas sehari- hari
Sosiomedik : memerlukan bantuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-
hari
Ortesa-protesa : tidak ada
Psikologi :pasien dan keluarga perlu edukasi mengenai penyakit yang
diderita oleh pasien agar depresi dapat diatasi
11
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa
- Pro kemoterapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/ 12 jam
- Antacyd syr 3 dd CI
- Domperidon 1 x tab I (jika mual/muntah)
Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
a. Latihan pernapasan
b. Latihan batuk efektif
2. Okupasi terapi
Latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. Sosiomedik
Motivasi dan edukasi keluarga untuk menjaga dan membantu penderita dalam
pengobatan penyakitnya
4. Ortesa protesa : tidak dilakukan
5. Psikologi
a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak
menyerah/putus asa dalam menghadapi penyakitnya.
b. Memberi motivasi kepada pasien agar konsisten melaksanakan program
pengobatan yang diberikan baik terapi bedah onko, radioterapi dan
rehabilitasinya.
c. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
6. Speech terapi : tidak dilakukan
12
VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, AND HANDICAP
Impairment : Pembengkakan lengan kanan atas karena pembesaran kelenjar
getah bening (KGB) kanan karena Ca Mamma T4 N2 M1 dan
penurunan fungsi pernapasan
Disability : penurunan fungsi anggota gerak atas kanan
Handicap : keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
VIII. TUJUAN
1. Meminimalkan impairment dan disabilitas yang dialami
2. Mencegah pasien tidak jatuh dalam komplikasi yang lebih buruk
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia
X. PLANNING
Rawat bersama Radioterapi
Pembedahan
13
TINJAUAN PUSTAKA
I. Pendahuluan
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 di
Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini
meningkat seperti halnya di negara barat.1,4 Kurva insiden usia bergerak naik
terus sejak usia 30 tahun. Jarang ditemukan pada usia 20 tahun. Angka
tertinggi pada usis 45-66 tahun.4 Angka kejadian kanker payudara di Amerika
Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi
27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan “Pathologycal Based Registration” kanker payudara mempunyai
insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai Insidens minimal
20.000 kasus baru per tahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus
masih berada dalam stadium lanjut. 1
Di sisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat
berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker
payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta
rehabilitasi dan follow up.1
II. Etiologi dan Faktor Resiko 3,4,8
A. Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita
kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besarpada wanita yang ibunya
atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini
lebih besar bila ibu atau saudara kandung ibu menderita kanker bilateral
atau kanker pada pramenopause. Dan wanita yang pernah ditangani
karsinoma payudara memang mempunyai resiko tinggi mendapat
karsinoma di payudara lain.
Kondisi herider dipengaruhi oleh gen dari kromosom 17. Gen ini
termasuk BRCA1, mengalami mutasi dan menyebabkan onset awal
14
karsinoma mamma dan karsinoma ovarium. Gen lain adalah BRCA2,
mutasi ataksia telengeaktasis, p53. Mutasi p53 menyebabkan karsinoma
mamma pada wanita dibawah 40 tahun. 3
B. Usia
Insiden usia naik sejalan dengan bertambahnya usia
C. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewn coba dan pada
penderita karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah
penambahan atau pengurangan hormon yang merangsang atau
menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Misalnya pada wanita
yang diangkat ovariumnya pada waktu muda lebih jarang ditemuakn
kanker payudara. Hal terssebut tidak membuktikan bahwa hormon
estrogen dapat meyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Menarche
yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai peninggian
resiko. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang
melahirkan anak pertama pada masa usia muda. Laktasi tidak
mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya
kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal
berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.
D. Diet
Tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar
atau memperkecil resiko kanker payudara.
E. Virus
Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat
pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamma.
F. Sinar ionisasi
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai
faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah
15
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar
Rongten, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia
lebih jelas.
G. Tumor lainnya 1
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
atau mempunyai kondisi fibrokistik yang disertai dengan perubahan
proliferatif
H. Konsumsi alkohol 3
III. Tingkat Penyebaran 4
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah
itu baru menembus parenkim. Lima belas sampai empat puluh tahu persen
karsinoma payudara bersifat multisentris.
Prognosis pasien ditntukan oleh tingkat penyebaran dan potensi
metastasis. Bila tidak diobati, ketahan hidup lima tahun adalah 16-22 %,
sedangkan ketahan hidup sepuluh athun adalan 1-5 %. Ketahan hidup
bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran
histolopatologis, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.
Presentase ketahan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang
diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena
penentuan TNM dilakukan secara klinis yang berarti metasstasis kecil dan
metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pad 85% orang yang hidup setelah 5
tahun, tentu merupakan pseian yang tidak sembuh dan menerima penanganan
karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada
mereka dengan tingkat penyebaran II-IV.
IV. Klasifikasi Histologi WHO/ Japanese Breast Cancer
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
1. WHO histological classification of breast tumors.
2. Japanese Breast cancer Society (1984) Histological classification of
breast tumors.
16
Malignant (Carcinoma)
1. Non invasive ductal carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
A1. Papillobular carcinoma
A2. Solid-tubular carcinoma
A3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
B1. Mucinous carcinoma
B2. Medullary carcinoma
B3. Invasive lobular carcinoma
B3. Adenoid cystic carcinoma
B5. Squamus cell carcinoma
B6. Spindel cell carcinoma
B7. Apocrine carcinoma
B8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia
B9. Tubular carcinoma
B10. Secretory carcinoma
B11. Others
c. Paget’s disease
Tipe Histopatologi
Insitu carcinoma
NOS (No Otherwise Specified)
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
17
Ductal
Inflamatory
Medulary, NOS
Medularry with lymmhoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s Disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribiform
G: Gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi
histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah
menurut “The Nottingham combined histologic grade” (menurut Eiston-
Eiis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya
adalah menurut
G1 : Low grade (rendah)
G2 : Intermediate grade (sedang)
G : High grade (tinggi)
V. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,3,4,7,10
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T :Ukuran tumor primer
Ukuran T secra klinis, radilogis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam
cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm
18
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DLIS): Ductal carcinoma insitu
Tis (LCIS) : Lobular carcinma in situ
Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran
tumornya
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm atau kurang
T1 mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1 a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1-0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5-1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1-2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2-5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tunor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit
Catatan:
Dinding dada adalah temasuk iga, otot intekostalis, dan serratus anterior tapi
tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N : kelenjar getah bening regional
Klinis:
Nx : KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)
19
N0 : Tidak terdapat metastasis KGB
N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral
(klinis*) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis* dan tidak tedapat metastasis pada KGB aksila
N3 : Metastasis pada KGB infraklavicular ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB
aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada aksila/ mamaria interna
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula
Catatan :
Terdeteksi klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secra imaging (di
luar limfiscintigrafi)
Patologi (pN)
pNx : KGB regional tidak bisa dinilai( telah diangkat sebelumnya atau
tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis KGB secara patologi, tanpa
pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak
lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan
immunohistikimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam
20
pewarnaan HEE. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan
seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pN0 (i-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, IHC negatif
pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secra histologis, IHC positif,
tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pNo(mol-) : Tidak tedapat metastasis KGB secra histologis pemeriksaan
molekuler negatif (RT-PCR)
pN0(mol+): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, periksaan
molekular positif (RT-PCR)
Catatan :
a. Kalsifikasi berdasar diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemerksaan
sentinel node. Kalsifiksi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node
tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan (SN) untuk sentinel node,
contohnya: pN0(i+)(sn)
b. RT-PCR : reverse transcriptase/ polimerase chain reaction
pN1 : metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria
interna (klinis negatif*) secra mikroskkopis yang
terdeteksi dengan sentinel node diseksi
pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm- 2 mm)
pN1a : Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah
pN1b : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*)
secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel
node
pN1c : Metastasis pada 1-3 aksila dan KGB mamaris interna
secara ikroskopis melaui disksi sentinel node dan secra
klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 KGB aksila uyang
positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan
sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya
tumor)
21
pN2 : Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secra klinis terdapat
pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya
metastasis KGB aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1
deposit tumor lebih dari 2,0 mm)
pN2b : Metastasis pada KGB mamaria interna secar klinis tanpa
metastasis KGB aksila.
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila atau
infraklavukula atau metastasis KGB mamaria interna
(klinis) pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif; atau
pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3
dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna
negatif atau pada KGB supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang
satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm) atau metastasis
pada KGB infraklavikula
pN3b : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis
pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis
mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi
dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral
Catatan* : tidak terdetekasi secara klinis/ klinis negatif adalah tidak
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi)
atau dengan pemeriksaan fisik
M : metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat di nilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
22
Tabel 1. Grup Stadium:
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadium IIb T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stadium IIIA T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Stadium IIIB T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
Catatan :* termasuk T1 mic
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:
Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran
dan histologis aktivitas keganasan. Memasukkan penilaian sentinel node dan
pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor
pada status KGB tergantung pada jumlah KGB aksila yang positif dengan
pewarnaan H dan E atau imunohistokimia.
Klasifikasi metastasis pada KGB infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
Penilaian metastasis pada KGB mamaria interna berdasarkan ada atau
tidaknya metastasis pada KGB aksila.
23
KGB mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui
sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan
pencitraandan klinis negatif diklasifikasikansebagai N1.
Metastsasis secra makroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi
secara pencitraan (kecuali limfiscintigrafi) atau melaui pemeriksaan
fisikdikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada KGB
aksila, namun jika terdapat metastsis KGB aksila maka dikelompokkan
sebagai N3.
Metastasis pada KGB supraklavikular dikelopokkan sebagai N3.
Stadium Klinik (c TNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau
suspek KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap pada setiap hasil
pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM.
Tabel 2. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara 4:
Letak Tanda dan gejala utama
Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang
Tengkorak
Vertrebra
Iga
Tulang panjang
Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis,
parestesia
Efusi, sesak napas
Biasanya tanpa gejala
Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang
VI. Prosedur Diagnostik
A. Pemeriksaan klinis 1,4
1. Anamnesis
24
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
i. Benjolan
ii. Kecepatan tumbuh
iii. Rasa sakit
iv. Nipple discharge
v. Nipple retraction dan sejak kapan
vi. Krusta pada areola
vii. Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi
viii. Perubahan warna kulit
ix. Benjolan di ketiak
x. Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara
lain:
i. Nyeri tulang (vertebra, femur)
ii. Rasa penuh di ulu hati
iii. Batuk
iv. Sesak
v. Sakit kepala hebat
2. Pemeriksan fisik
a. Status generalis, performance status
25
Tabel 3. Skala Karnofsky 2,5
Kategori Umum Indeks Kriteria SpesifikDapat melakukan aktivitas normal, tanpa memerlukan perawatan khusus
100 Normal, tanpa keluhan bukti penyakit
90 Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhan minor penyakit
80 Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda dan keluhan penyakit
Tidak dapat bekerja, mampu tinggal di rumah dan membutuhkan perawatan untuk sebagian besar kebutuhan pribadi memerlukan bantuan dalam kadar yang bervariasi
70 Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan
60 Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi dapat merawat keperluan sehari-hari
50 Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan seringkali memerlukan perawatan medis
Tidaka dap merawat diri sendiri, membutuhkan perawatan institusi rumah sakit atau sejenisnya penyakit mungkin berkembang dengan pesat
40 Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus
30 Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit, kematian tidak mengancam.
20 Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan suportif aktif
10 Sekarat0 Meninggal
b. Status Lokalis:
i. Payudara kanan atau kiri harus diperiksa
ii. Masa tumor:
a) lokasi
b) Ukuran
c) Konsistensi
d) Permukaan
e) Bentuk dan batas tumor
f) Jumlah tumor
26
g) Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara,
kulit, m.pektoralis dan dinding dada
ii. Perubahan kulit
a) Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
b) Peau d’orange, ulserasi
iii. Nipple
Tertarik, erosi, krusta, discharge
iv. Status Kelenjar Getah Bening
a) KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu
sama lain atau jaringan sekitar.
b) KGB infraklavikula: idem
c) KGB supraklavikula: idem
v. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1,3,8
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm
b. Foto thoraks
c. USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau
klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm).
b. CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.
Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk
diperiksa triple diagnotic
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
27
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau
parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:
a. Core biopsi
b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
c. Biopsi insisional untuk tumor:
a. operabel ukuran >3 sebelum operasi definif
b. inoperabel
d. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
e. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu /
human epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53
(situasional)
E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.
VII. Screening 1
Metode :
A. SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)
Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari
pertama menstruasi terakhir
B. Pemeriksaan fisik
Dilakukan oleh dokter secara legeartis
C. Mammografi
Pada wanita di atas 35-50 tahun yaitu setiap 2 tahun
Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun
Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/ USG untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
VIII. Prosedur Terapi 1
A. Modalitas terapi
1. Operasi
28
a.. BCS (Breast Conserving Surgery)
b. Simple masektomi
c. Radikal masektomi modifikasi
d. Radikal masektomi
2. Radiasi
i. Primer
ii. Adjuvant
iii. Paliatif
3. Kemoterapi
a. Harus kombinasi
b. Kombinasi yang dipakai:
i. CMF
ii. CAF, CEF
iii. Taxane + Doxorubicin
iv. Capecetabin
4. Hormonal Terapi
a. Ablatif: bilateral ovarektomi
b. Additif : tamoxifen
c. Optional:
a. Aromatase inhibitor
ii. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
5. Molekular targeting therapy (biology therapy)
Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. 9
29
B. Terapi
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan :
a. BCS
b. Masektomi simpel
Terapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS:
T: 3 cm
Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
i. Keinginan penderita seelah dilakukan informed
consent.
ii. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah
pengobatan
iii. Tumor tidak terletak sentral
iv. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
v. Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/
tanda keganasan lain yang difus (luas)
vi. Tumor tidak multipel
vii. Belum pernah terapi radiasidi dada
viii. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
ix. Terdapat sarana radioterapi yang memedai
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan :
a. BCS (harus memenuhi syarat di atas)
b. Masektomi radikal
c. Masektomi radikal modifikasi
30
Terapi adjuvant:
a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
b. Pemberiannya tergantung pada:
i. Node (+)/(-)
ii. ER/PR
iii. Usia premenopause atau post menopause
c. Dapat berupa:
a. radiasi
b. kemoterapi
c. hormonal terapi
Adjuvant therapy pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/ PR (+)
ER (-)/ PR(-)
Kemo + Tam / Ov
Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+)
ER (-)/ PR(-)
Tam + kemo
Ke
Old age ER (+)/ PR (+)
ER (-)/ PR(-)
Tam + kemo
Ke
Adjuvant therapy pada NODE positif (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/ PR (+)
ER (-) and PR(-)
Kemo + Tam / Ov
Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+)
ER (-) and / PR(-)
kemo+ Tam
Ke
Old age ER (+)/ PR (+)
ER (-) and PR(-)
Tam + kemo
Ke
High risk group:
1. Umur < 40 tahun
2. high grade
31
3. ER/PR negatif
4. Tumor progresif (vascular, limph invation)
5. High thymidine index
Terapi adjuvant:
a. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut:
i. setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
ii. tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumor
iii. Tumor sentral/ medial
iv. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
i. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksila beserta supraklavikula, kecuali:
a) pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak
dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavicula
b) Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan
tambahan radiasi pada mamaria interna
ii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan
sebagai berikut:
a) Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya
tepi sayatan dekat tunor atau post BCS)
b) Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy
kecuali pada aksila 15 Gy
b. Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
32
Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus
pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Interval 3 minggu
Kombinasi CEF
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
E: Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Kombinasi CMF
C: Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1-14
M: Metotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 dan 8
F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
A: Adriamicin
C: Cyclophosfamide
Optional:
Kombinasi Taxane + Doxorubicin
Capecitabine
Gemcitabine
c. Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
i. Additive: pemberian tamoxifen
ii. Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)
Dasar pemberian:
33
1. Pemeriksaan reseptor (ER, PR)
2. Status hormonal
Additive apabila ER – PR +, ER + PR – (menopause tanpa
pemeriksaan ER dan PR), ER - PR+
Ablasi apabila:
Tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun
dengan efek estrogen (+), perjalanan slow growing and intermedieted
growing
3. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut)
b. Operable locally advanced
Simple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+
hormonal terapi
c. Inoperable locally advanced
i. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
ii. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapi
iii. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip:
a. Sifat terapi paliatif
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan
hormonal terapi)
c. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
d. Rehabilitasi dan Follow Up
B. Rehabilitasi
Pada penelitian prospektif pada pasien karsinoma mamma disimpulkan
bahwa pasien yang menerima fisioterapi mempunyai fungsi gerakan yang
lebih baik dibandingkan kelompok yang tidak mendapat fisioterapi. Program
34
latihan di rumah juga harus digalakkan. Sedangkan pasca-operasi atau selama
radioterapi latihan ROM bermanfaat untuk mencegah kontraktur. 11
1. Pra-operatif
a. Latihan pernapasan
b. Latihan batuk efektif
c. Imobilisasi pada bahunya pada saat akan dilakukan pembedahan
2. Pasca-operatif
Komplikasi yang berhubungan dengan masektomi radikal adalah edema,
nyeri, imobilitas dan kosmetik yang buruk. Ajari pasien tentang
pengaturan posisi yang sesuai, jangkauan gerak, pengendalian rasa nyeri
dan aktivitas. 2
Hari 1-2
a. latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan
jari lengan daerah yang dioperasi.
b. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.
d. Latihan relaksasi otot leher dan thoraks
e. Aktif mobilisasi 1
Hari 3-5
a. Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
b. Latihan relaksasi
c. Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani dan
pada ekstremitas superior yang tidak terkena.1,2
Hari 6 dan seterusnya
a. Bebas gerakan
b. Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha
untuk mencegah/menghilang timbulnya lymphedema.1
c. Aktivitas berdiri tegak dan kehidupan sehari-hari (ADLs) dan
aktivitas penguatan selama program pasien di rumah
35
d. Kompresi dengan perban elastis 2
C. Follow Up1
Tahun 1 dan 2 , kontrol tiap 2 bulan
Tahun 3-5, kontrol tiap 3 bulan
Setelah tahun 5, kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
Thoraks Foto : tiap 6 bulan
Lab, marker : tiap 2-3 bulan
Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
USG abdomen/ liver : tiap 6 bulan atau ada indikasi
Bone Scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
IX. Pencegahan4
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor
penyebab, untuk kemudian menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan
pengobatan kuratif.
Dianjurkan pada wanita melakukan SADARI sebulan sekali sekitar hari
ke 8 menstruasi. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai dan bila dalam
keadaan resiko tinggi. Untuk pemeriksaan mammografi rutin masih dipetanyakan
mengingat bahaya radiasi sendiri. Pada orang sehat di keluarga dengan resiko
tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen,
seperti BRCA1, BRCA2, atau CHEK dapat mempertimbangkan masektomi
bilateral preventif. Masalah ini dapat dikonsultasikan pada tim kelainan atau
penyakit herediter dan psikolog. 3,4
Pada wanita dengan resiko tinggi dilakukan masektomi profilaksis atau
dengan terapi tamoksifen. 4
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Albar, Z.A, Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukito, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D., Suardi, R.D, Achmad, D.2004. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam Protokol PERABOI 2003. Bandung: PERABOI hal 1-14
2. Garrison, S.J. 2001. Rehabilitasi Kanker dalam Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta: Hipokrates. hal 98-103
3. Doherty, G.M. 2006. Oncology in Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: Mc Graw-Hill page 297, 1329
4. de Jong, W. 2004. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, hal. 387-402
5. Alsagaff,H., Mukty, A.2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press. hal 206
6. Wahyono, A.R. 2007. Kanker Payudara dengan Mutasi BRCA1 dan BRCA2 di Yogyakarta dengan Karakteristik Klinikopatologik, Riwayat Keluarga dan Ketahanan Hidup Abstract. http://arc.ugm.ac.id/files/Abst_(2519-H-2007).pdf (5 Maret 2010)
7. Harningsih, S. 2009. Waspada kanker payudara. http://usupress.usu.ac.id/files/Pesan%20Kesehatan_final%20cetak_normal_bab%201.pdf (5 April 2010)
8. Anonim. 2010. Kanker Payudara. http://www.mer-c.org/penyakit-infeksi/93-kanker-payudara.pdf (5 April 2010)
9. Anonim. 2005. Kanker Payudarahttp://www.hompedin.org/download/kankerpayudara.pdf (5 April 2010)
10. Rachel, S., Downey L. 2010. Examination Breast Cahttp://www.emedicine.medscape.com/article/overview (5 April 2010)
10. Anonim. 2010. Kanker payudara http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara (5 April 2010)
11. Zandt, J.E. 2009. Cancer and Rehabilitation.http://www.emedicine.com/ (5 April 2010)
37