Download pdf - PRIMENA FUNKCIONALNOG KOMUNIKACIONOG TRENINGA U … · jom se utvrđuju uzroci prethodno de"nisanih problematičnih oblika ponašanja (Milačić, 1997), kao i manipulisanje konsekvencama

705

Specijalna edukacija i rehabilitacija (Beograd), Vol. 10, br. 4. 705-723, 2011.

UDK: 615.85:159.9.019.4 ; 616.89.008.48-053.2

ID: 188497932Pregledni rad

Bojan DU!I"1

6YHWODQD�.$/-$ý$Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju

PRIMENA FUNKCIONALNOG KOMUNIKACIONOG TRENINGA U TRETMANU PROBLEMATI!NOG

PONA"ANJA KOD OSOBA SA AUTIZMOM2

Te!ko"e u komunikaciji i agresivno pona!anje u koje spada i samo-povre#ivanje predstavljaju jednu od najve"ih prepreka za roditelje, ali i stru$njake koji se bave vaspitanjem i obrazovanjem osoba sa autiz-mom i drugim razvojnim poreme"ajima. Primena Funkcionalnog ko-munikacionog treninga (FCT) je istovremeno usmerena na oba nave-dena problema: na pobolj!anje kvaliteta komunikacije i na sni%avanje nivoa problemati$nog pona!anja.

Pregledom relevantnih istra%ivanja nastojali smo da napravimo sintezu poadataka o primeni FCT-a u tretmanu problemati$nog pona-!anja kod osoba sa autizmom.

Pored utvr#enih ograni$enja u generalizaciji i trajanju efekata FCT-a, on ostaje jedan od veoma e&kasnih modela, sa potencijalom za dalje usavr!avanje kroz upotrebu razli$itih varijacija u delovanju na uzroke i posledice agresivnog pona!anja osoba sa autizmom.

Klju!ne re!i: bihejvioralni pristup, funkcionalna analiza pona!anja, ekstinkcija

1 [email protected]

2 Rad je proistekao iz projekta „Kreiranje protokola za procenu edukativnih potencijala dece sa smetnjama u razvoju kao kriterijuma za izradu individual-nih obrazovnih programa“, broj 179025 (2011-2014), #iju realizaciju $nansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije


706

UVOD

Bihejvioralna terapija kao oblik tretmana u okviru bihejvioralne psihologije postoji tek ne!to vi!e od sto godina, dok se za tehnike mo-di"kacije pona!anja putem nagrade i kazne mo#e re$i da postoje koli-ko i ljudski rod (Kali%anin, 1991).

Funkcionalni komunikacioni trening (FCT) proizilazi iz bihejvio-ralnog pristupa i podrazumeva precizno de"nisanje odre&enih formi pona!anja, sistematsko pra$enje i preciznu funkcionalnu analizu ko-jom se utvr&uju uzroci prethodno de"nisanih problemati%nih oblika pona!anja (Mila%i$, 1997), kao i manipulisanje konsekvencama pona-!anja klijenta u cilju njegovog usmeravanja ka socijalno prihvatljivim formama reagovanja.

Stru%njaci su sa !irom primenom i teorijskim razmatranjima ve-zanim za FCT po%eli pre dvadest pet godina (Durand et al., 2001).

FCT se zasniva na pretpostavci da problemati%no pona!anje koje ispoljava klijent ima funkciju preno!enja poruke. Agresivno pona!anje ponekad predstavlja jedini na%in za individue koje nisu u mogu$nosti da na socijalno prihvatljiviji na%in izraze svoje potrebe, ose$anja, da nateraju osobe u svom okru#enju da reaguju adekvatno i brzo (Howlin, 2006).

Deca sa autizmom imaju izra#ene kvalitativne poreme$aje soci-jabilnosti, empatije i sposobnosti da donose zaklju%ke o ose$anjima i vi&enju situacije iz perspektive druge osobe. Te!ko$e upotrebe jezika u funkciji komunikacije, su#en opseg interesovanja i aktivnosti i ograni-%ena kognitivna i bihejvioralna 'eksibilnost, kao i izmenjen nivo sen-zorne osetljivosti na podra#aje iz okoline predstavljaju osnovne ka-rakteristike dece sa nekim od pervazivnih poreme$aja (Baird, 2008).

Opisane te!ko$e kod ove dece mogu lako dovesti do te!ko$a u pre-no!enju poruke okru#enju o vlastitim potrebama, !to mo#e biti jedan od uzroka problemati%nog pona!anja. Agresivnost, samopovre&ivanje i te!ki oblici tantruma predstavljaju jednu od najve$ih prepreka za osobe koje su zadu#ene za vaspitanje i obrazovanje osoba sa autizmom i drugim razvojnim poreme$ajima i smetnjama (Durand et al., 2001).

707

Funkcionalni komunikacioni trening (FCT)

Iako u pregledu radova autora koji se bave primenom FCT-a !esto mo"emo nai#i na razli!ita odstupanja od osnovne procedure, postoji nekoliko elemenata koji su zastupljeni u ve#ini istra"ivanja koja uklju-!uju primenu ovog oblika tretmana.

Mancil i sar. (Mancil et al., 2010) ceo proces dele na tri osnovne faze: funkcionalnu analizu pona$anja, odnosno utvr%ivanje svrhe is-poljavanja problemati!nog pona$anja, pronala"enje adekvatne alter-native problemati!nom pona$anju i sprovo%enje samog FCT-a, odno-sno podsticanje klijenta da problemati!no pona$anje zameni adekvat-nom, socijalno prihvatljivom formom koja ima istu funkciju (Mancil et al., 2010).

Funkcionalna analiza predstavlja kompleksan proces u kom se upotrebljavaju indirektne tehnike procene (!ekliste, upitnici i inter-vjui) putem kojih informacije daju roditelji, u!itelji i druge osobe dobro upoznate sa pona$anjem klijenta. Pored indirektnih, upotrebljavaju se i direktne tehnike procene od kojih se na!e$#e upotrebljava model koji su osmislili Ivata i sar.. Ovaj model se sastoji iz !etiri probe kojima se proverava da li problemati!no pona$anje ima funkciju privla!enja pa-"nje, izbegavanja naloga (zadatka) ili autostimulacije. &etvrta proba, u kojoj su klijentu dostupni omiljeni predmeti i pa"nja terapeuta, slu"i kao kontrolna varijabla.

U probi u kojoj se ispituje hipoteza da problemati!no pona$anje klijenta ima funkciju privla!enja pa"nje terapeut podsti!e klijenta na igru igra!kama i govori mu da #e on za to vreme raditi ne$to drugo (!itati knjigu ili !asopis). Ukoliko klijent ispolji problemati!no pona$a-nje, terapeut obra#a pa"nju na njega i govori mu da se ne povre%uje i pru"a kratkotrajan 'zi!ki kontakt.

U probi kojom se ispituje hipoteza da problemati!no pona$anje klijenta ima funkciju izbegavanja anga"ovanja na zadatku odnosno izbegavanja naloga, terapeut klijentu postavlja zadatak iz njegovog individualnog edukativnog programa (IEP-a) (npr. re%anje plasti!nih prstenova na dr"a!e, re%anje drvenih kocaka, slaganje slagalica i sl.). Zadatak mora biti takav da ispuni uslov da postoji mala verovatno#a da bi se klijent samostalno odnosno spontano anga"ovao na tom tipu

Du!i#, B., Kalja!a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati!nog pona$anja kod osoba sa autizmom


708

aktivnosti. U po!etku (prvih 5 sec.) terapeut daje verbalne podsticaje, zatim (slede"ih 5 s.) pokazuje model adekvatnog odgovora na zahtev i u slede"oj fazi (slede"ih 5 s.) #zi!ki podsti!e klijenta da se anga$uje na ispunjavanju odre%enog zadatka. Ukoliko klijent ispolji problemati!-no pona&anje u bilo kom trenutku probe, terapeut odmah pravi pauzu od 30 sekundi.

U probi kojom se ispituje hipoteza da problemati!no pona&anje klijenta ima funkciju autostimulacije, klijent se nalazi sam u prostori-ji bez pristupa igra!kama ili drugim predmetima koji mogu poslu$iti kao spoljni izvor stimulacije. Ukoliko klijent ispolji autoagresivno po-na&anje, mo$e se posumnjati da ono ima funkciju autostimulacije.

U okviru kontrolne probe postavlja se hipoteza da postoji mala verovatno"a da "e u oboga"enom okru$enju klijent ispoljiti problema-ti!no pona&anje. Klijent je okru$en razli!itim igra!kama i mo$e da se samostalno igra, ili ako $eli i terapeuta da uklju!i u igru, ili da se slo-bodno kre"e po prostoriji. Terapeut mu povremeno pokazuje igra!ke ne postavljaju"i nikakve zahteve. Tokom ove probe klijent dobija po-hvale za adekvatno pona&anje, a terapeut ignori&e ispoljavanje proble-mati!nog pona&anja (Iwata et al., 1994).

Nakon preciznog de#nisanja i odre%ivanja funkcije problemati!-nog pona&anja terapeut razmatra koji je najadekvatniji oblik pona-&anja koji klijent mo$e da usvoji ili ve" poseduje u svom repertoaru pona&anja, a koji mo$e da poslu$i kao alternativa problemati!nom po-na&anju. Alternativni, socijalno prihvatljivi oblici komunikacije mogu se realizovati kroz verbalno postavljanje zahteva, upotrebom komuni-kacionih kartica, gestovima ili upotrebom asistivnih tehnologija.

Prema Danlap i sar., stru!njaci, u!itelji i roditelji pri izboru oblika komunikacije kojim klijent treba da zameni problemati!no pona&anje treba da razmotre slede"a pitanja:

- Na koje kapacitete deteta, odnosno na koji nivo razvijenosti odre%enih sposobnosti mogu da ra!unaju pri upotrebi odre%enog obli-ka komunikacije?

- Koja koli!ina energije i koliko vremena je potrebno detetu za savladavanje odre%enog oblika komunikacije?

709

Du!i", B., Kalja!a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati!nog pona#anja kod osoba sa autizmom

- Koliko "e poruka koju emituje dete u formi alternativnog obli-ka komunikacije biti razumljiva za osobe koje nisu upu"ene u proces FCT-a? Postavlja se pitanje npr. da li osobe u okru$enju znaju zna!enje gestova?

Neophodno je razmotriti i kakav odgovor okru$enja "e izazvati odre%eni oblik preno#enja poruke (Dunlap & Duda 2005, prema Man-cil et al., 2010).

U osnovnoj ili po!etnoj fazi (baseline) – ponavlja se proba iz funk-cionalne analize koja se odnosi na utvr%enu funkciju problemati!nog pona#anja kako bi se unapredila kontrola eksperimentalnih uslova (Kennedy, 2005 prema Mancil et al., 2006) i da bi se rezultati ove po-!etne faze mogli kasnije porediti sa rezultatima FCT-a (Hagopian et al., 1998). U osnovnoj fazi terapeut omogu"ava klijentu da isklju!ivo ispoljavanjem problemati!nog pona#anja do%e do cilja identi&kovanog funkcionalnom analizom tj. da izbegne nalog, privu!e pa$nju terape-uta ili dobije odre%ene igra!ke (Braithwaite et al., 2000).

U fazi primene FCT–a, terapeut podsti!e klijenta da usvoji i upo-trebljava socijalno prihvatljiv na!in komunikacije. Potrebno je napo-menuti da se u nekim istra$ivanjima pominje preintervencioni tre-ning kojim se klijent obu!ava da upotrebljava alternativne oblike ko-munikacije.

Pri primeni ekstinkcije problemati!no pona#anje ne mo$e dovesti do zadovoljenja detetovog zahteva. U fazi ekstinkcije terapeut na soci-jalno neprihvatljive oblike pona#anja reaguje podsticanjem deteta da primeni socijalno prihvatljiv na!in postavljanja zahteva.

Primena FCT-a bez ekstinkcije podrazumeva da i problemati!no pona#anje i socijalno prihvatljiv na!in komunikacije klijenta dovode do ispunjavanja njegovog zahteva. Autori koji se zala$u za primenu FCT-a bez ekstinkcije smatraju da je potreban ni$i nivo anga$ovanja, odnosno potro#nje energije za socijalno prihvatljiv na!in postavljanja zahteva u odnosu na nivo energije koji je potreban za ispoljavanje pro-blemati!nog pona#anja, te da "e zbog toga klijent odabrati alternativ-ni, socijalno prihvatljiv oblik pona#anja koji podsti!e terapeut (Shirley et al., 1997, Hagopian et al., 1998, Richman et al., 2001, Martin et al., 2005).


710

Upotreba FCT-a sa ekstinkcijom je naj!e"#a u tre#oj fazi kada se problemati!no pona"anje klijenta vi"e ne potkrepljuje, a do $eljenog ishoda klijent mo$e do#i samo postavljanjem adekvatnog zahteva. Ukoliko klijent ispolji problemati!no pona"anje, terapeut to pona"a-nje ignori"e i nastavlja da podsti!e upotrebu socijalno prihvatljivog zahteva (Shirley et al., 1997, Hagopian et al., 1998).

Dva potencijalna problema mogu se javiti pri upotrebi ekstinkcije: 1. pove#anje intenziteta, u!estalosti i oblika manifestovanja pro-

blemati!nog pona"anja; 2. sporo sni$avanje u!estalosti ispoljavanja problemati!nog pona-

"anja (Ducharme & Van Houten, 1994 prema Braithwaite et al., 2000). Neki autori FCT kombinuju sa ka$njavanjem tako da na ade-

kvatno postavljanje zahteva terapeut odmah reaguje ispunjavanjem $elje klijenta, a na pojavu problemati!nog pona"anja nekim averziv-nim stimulusom (npr. podsticanjem na aktivnost za koju ispitanik ne pokazuje interesovanje (Hagopian et al., 1998).

Cilj

Pregledom relevantnih istra$ivanja nastojali smo da napravimo sintezu podataka o primeni FCT-a u tretmanu problemati!nog pona-"anja kod osoba sa autizmom.

Metod

Uvid u dostupnu literaturu izvr"en je pregledom elektronskih baza podataka (ScienceDirect, ProQuest, SAGE Publishing i EBSCO), dostupnih preko Konzorcijuma biblioteka Srbije za objedinjenu na-bavku (KOBSON). Upotrebljene su klju!ne re!i: functional communi-cative training, problematic behaviour, aggressive behaviour, autism. Kori"#ene su i reference iz radova koji su prona%eni na osnovu pret-hodne pretrage.

711


Pregled radova

FCT je primenjen kod #estogodi#nje devoj!ice Madison sa dija-gnozom Landau Klefnerovog sindroma. Iako ova dijagnoza ne pripa-da autisti!kom spektru, rad Mana i sar. opisan je kao primer zna!aja funkcionalne bihejvioralne analize tj. procesa kojim se nastoje utvr-diti svi izvori osna$ivanja neadekvatnih oblika pona#anja, za uspeh samog FCT-a.

U prvoj fazi sprovedena je funkcionalna analiza u !etiri speci%!-ne situacije (zahtevanje pa$nje, deljenje pa$nje, ispunjavanje naloga i reagovanje na frustraciju) koje su de%nisane na osnovu podataka dobijenih primenom strukturisanog i nestrukturisanog intervijua i posmatranja. Kao kontrolna varijabla kori#"en je seting u kom su de-voj!ici dostupne omiljene igra!ke, i gde joj je omogu"eno da u!estvuje u omiljenim aktivnostima uz punu pa$nju terapeuta. Nezavisni po-smatra! je tokom svake seanse registrovao u!estalost manifestovanja prethodno precizno de%nisanih oblika agresivnog pona#anja.

Prema rezultatima posmatranja devoj!ica je naj!e#"e ispoljavala agresivno pona#anje kada je $elela da privu!e pa$nju druge osobe. Upr-kos podsticajima u okviru FCT-a da agresivno pona#anje devoj!ica za-meni pokazivanjem komunikacione kartice kojom bi na adekvatan na-!in zahtevala pa$nju, nije smanjena u!estalost njenih agresivnih ispada.

Do zna!ajnijeg sni$avanja u!estalosti agresivnog pona#anja nije do#lo ni kada su verbalni podsticaji zamenjeni %zi!kim podsticajima, ni kada je vreme izme&u podsticaja produ$eno kako bi devoj!ica imala vi#e vremena da reaguje pokazivanjem kartice.

Primena ekstinkcije koja podrazumeva da se na agresivni odgo-vor ne odgovara usmeravanjem pa$nje tako&e nije dala zna!ajnije re-zultate.

Autori su posumnjali da funkcionalnom analizom nisu obuhva-tili sve relevantne faktore koji uti!u na ispoljavanje agresivnog pona-#anja. Sprovedena je druga funkcionalna analiza pona#anja na osno-vu koje su autori zaklju!ili da devoj!ica ispoljava agresivno pona#anje uvek kad neko obrati pa$nju na nju i omogu"i joj da izabere neku od njenih omiljenih aktivnosti.


712

U sleda!oj fazi sproveden je FCT na isti na"in kao i FCT u prvoj fazi samo #to je sad umesto kartice koja ozna"ava potrebu za pa$njom, kori#!ena sli"ica sa TV ure%ajem ispod koje se nalazi taster. Nakon pritiska na taster "uje se „crtani &lm, molim”.

Kada je Madison podsticana da upotrebi drugu karticu kao ade-kvatan na"in da joj se omogu!i u"estvovanje u omiljenim aktivnosti-ma i da do%e do omiljenih igra"aka sni$ena je u"estalost agresivnih is-pada. Tako%e je po"ela da koristi karticu uz manje podsticaja (dovoljan je verbalni podsticaj). Autori na osnovu navedenih rezultata zaklju"u-ju da je e&kasnije upotrebiti alternativne na"ine procene funkcije pro-blemati"nog pona#anja, poput posmatranja, intervjua, analiza opisa pona#anja i neuspe#ne primene FCT-a, nego testirati svaku hipotezu pojedina"no. Ovakav pristup je posebno opravdan kada postoji sum-nja na vi#estruke izvore osna$ivanja neadekvatnih oblika pona#anja (Mann, 2009).

Falkomata i sar. su nastojali da identi&kuju preferirani na"in ko-munikacije i nivo podsticaja koji je potreban da bi se dobili optimalni rezultati FTC-a kod osobe $enskog pola, stare 34 godine sa dijagno-zom autizma i umerenom intelektualnom ometeno#!u. Nakon spro-vedenog treninga Sara je nau"ila da agresivno pona#anje zameni ra-zli"itim oblicima prihvatljivih formi preno#enja poruke (aktivacijom mikroprekida"a, pokazivanjem komunikacione kartice i verbalnim zahtevom). Ni jedan od ovih adekvatnih oblika komunikacije nije ko-ristila konstantno. Istra$ivanje je sprovedeno u tri faze. U prvoj fazi osna$ivan je uvek jedan od tri oblika adekvatne komunikacije dok je na druga dva potkrepljenje izostajalo (primenjena je ekstinkcija). U drugoj i tre!oj fazi ispitivan je uticaj u"estalosti podsticaja na upotre-bu odre%enog oblika komunikacije. Autori su na osnovu prikupljenih podataka do#li do zaklju"ka da Sari u okviru FCT-a kao adekvatan al-ternativni oblik komunikacije treba ponuditi kori#!enje mikropreki-da"a pra!eno "estim podsticajima (Falcomata et al., 2010).

Ri"man i sar. su kao i Falkomata poku#ali da utvrde preferirani na"in komunikacije kod trogodi#njeg de"aka sa dijagnozom perva-zivnog poreme!aja. Kad bi de"ak ispoljio agresivno pona#anje u vidu udaranja majke pesnicom i otvorenom #akom, ovo pona#anje bi bilo

713


osna$ivano davanjem igra!aka. Autori su ispitali upotrebu dva alter-nativna na!ina komunikacije: upotrebu komunikacionih kartica i zna-ka „molim“.

Na osnovu analize pona#anja u razli!itim okolnostima autori su zaklju!ili da de!ak preferira znak „molim“ u odnosu na preostala dva modela komunikacije (agresivno pona#anje i pokazivanje kartice). Au-tori smatraju da je upotreba znaka „molim“ postala dominantna jer zahteva mnogo manje %zi!kog napora u odnosu na kori#"enje komu-nikacione kartice i na agresivno pona#anje (Richman et al., 2001).

Fi#er i sar. su ispitivali preferenciju ka pozitivnom i negativnom osna$ivanju kod dve devoj!ice, Beti i Kim, uzrasta 13 i 14 godina. Obe devoj!ice imaju dijagnozu autizma i obe su ispoljavale destruktivno pona#anje.

Autori su funkcionalnom analizom pona#anja obuhvatili tri mo-gu"a uzroka destruktivnog pona#anja: tra$enje pauze u obavljanju za-datka, tra$enja pa$nje i postavljanja zahteva (za igra!kom). Situacija u kojoj se devoj!ica igra i ima punu pa$nju terapeuta kori#"ena je kao kontrolna varijabla.

FCT tretman je bio usmeren na zahtev za pauzom u toku obavlja-nja zadatka i sproveden je u tri faze.

U prvoj fazi terapeut devoj!ici postavlja akademski zadatak iz njenog IEP-a i podsti!e je svakih 5 sekundi prvo verbalno, a ako nema odgovora i %zi!ki, da se anga$uje na zavr#avanju tog zadatka. Ako devoj!ica ispolji destruktivno pona#anje dobija pauzu od 30 sekundi. Ako izvr#i zadatak bez %zi!kog vo&enja to jest podsticaja, ili uz %zi!ki podsticaj, odmah joj se obja#njava slede"i zadatak.

U drugoj fazi, ako devoj!ica ispolji destruktivno pona#anje, ne dobija pauzu (ekstinkcija). U ovoj fazi devoj!ica mo$e da bira izme&u dve karte. Izbor „SR-“ karte joj omogu"ava pauzu od 30 sekundi, a kad Beti izabere „SR+“ kartu ona dobija 30 sekundi kontinuirane pa$nje u vidu pohvala, tap#anja po le&ima uz konstantno podsticanje da se i dalje anga$uje na zadatku. Kim izborom iste karte dobija na svakih deset sekundi zalogaj omiljene hrane uz kontinuirano podsticanje da nastavi rad na zadatku. Kada se jedna karta izabere obe se sklanjaju na 30 sekundi. U ovoj fazi obe karte se mogu birati odjednom - isto-


714

vremeno, mogu se birati jedna za drugom ili tako da se postupci koje podrazumeva izbor odre!ene karte vremenski delimi"no preklapaju.

Tre#a faza je identi"na drugoj, izuzev $to kada ispitanik izabere jednu kartu izabrana karta se sklanja, a na stolu ostaje samo druga karta koju mo%e da izabere u slede#em intervalu, tako da se „SR+“ i „SR-“ biraju potpuno nezavisno.

Kim je ispoljila relativno visok nivo agresivnog pona$anja u pr-voj, a znatno ni%i u drugoj i tre#oj fazi. Na osnovu analize u"estalosti izbora odre!enog tipa osna%ivanja u drugoj fazi utvr!eno je da se po-zitivno osna%ivanje bira sa ve#om u"estalo$#u u odnosu na negativno, a i u tre#oj fazi je registrovano da Kim preferira pozitivno u odnosu na negativno osna%ivanje $to zna"i da zadatak nije dovoljno averzivan stimulus da bi se tra%ila pauza.

Beti je ispoljila visok nivo agresivnog pona$anja u sve tri faze, dok se nivo agresivnog pona$anja smanjio samo kada je drugoj i tre#oj fazi dodata komponenta kazne kao odgovora na destruktivno pona$anje. U drugoj fazi i na po"etku tre#e faze Beti je "e$#e birala pozitivno u odnosu na negativno osna%ivanje, ali u toku tre#e faze postepeno je do$lo do promene, tako da je kod Beti u tre#oj fazi preovladao izbor negativnog osna%ivanja. Autori nagla$avaju da postoji mogu#nost da je na razliku izme!u dva ispitanika delovalo to $to su se razlikovali i na"ini pozitivnog osna%ivanja (Fisher et al., 2005).

Durand i sar. su ispitali primenu du%ine trajanja i generalizaci-je efekata FCT-a kod tri de"aka. Hal i Tim su u vreme sprovo!enja istra%ivanja imali po 12 godina i uz dijagnozu autizma i izra%eno au-toagresivno pona$anje precizno de&nisano kao udaranje rukama po obrazima. Tre#i de"ak, Ben, je imao 9 godina i uz dijagnozu pervaziv-nih poreme#aja ispoljavao je i izra%eno agresivno pona$anje de&nisa-no kao udaranje i $tipanje drugih. Hal i Ben su funkcionisali na nivou umerene, a Tim na nivou te$ke intelektualne ometenosti.

Tokom FCT-a Hal, Tim i Ben su nau"eni da izgovore frazu: „Pomo-zi mi”, da bi dobili pomo# pri izvr$avanju te%ih zadataka. Ben je nau-"en da koristi frazu: „Da li ovo radim dobro?”, da bi privukao pa%nju u"itelja i „Ne razumem”, koju je upotrebljavao kada ne razume nalog.

715


U!enje se odvijalo kroz podsticaje !iji su nivo i u!estalost postepeno sni$avani. Problemati!no pona#anje je za vreme FCT-a ignorisano.

Nezavisni posmatra!i su na osnovu posmatranja pona#anja Bena i Tima konstatovali da je problemati!no pona#anje ostalo na niskom nivou i u slede"e tri godine nakon primene FCT-a. Utvrdili su da je kod Hala tokom druge godine do#lo do pove"anja u!estalosti problemati!-nog pona#anja. Na osnovu dobijenih podataka autori zaklju!uju da su kvalitet i u!estalost upotrebe fraza kod Hala zna!ajno sni$eni. U!itelj je na Halove zahteve za pomo" naj!e#"e odgovarao ponavljanjem za-datka.

Nakon ponovo sprovedenog FCT-a, razumljivost fraza koje izgo-vara Hal znatno se pobolj#ala. U!itelju nije saop#teno da je kod Hala ponovo primenjen FCT. Nakon pobolj#anja kvaliteta izgovora fraze kojom Hal tra$i pomo" u!itelj je !e#"e adekvatno odgovarao na Halovu molbu i do#lo je do sni$avanja u!estalosti ispoljavanja problemati!nog pona#anja (Durand et al., 1991).

Lali i sar. su ispitivali mogu"nost upotrebe FCT-a u pove"anju opsega vremena koje ispitanici sa autizmom posve"uju zadatku kao i e%kasnosti u izvr#avanju zadataka iz okvira njihovog IEP-a. Uzorak su !inila dve devoj!ice, D$en i Kim, sa dijagnozom autizma, uzrasta 13 i 15 godina i D$o, desetogodi#nji de!ak sa IO. Svi ispitanici su funkcio-nisali na nivou umerene intelektualne ometenosti. Kod D$oa i D$en je utvr&eno poja!ano prisustvo samopovre&ivanja, a kod Kim agresiv-nog pona#anja.

U prvoj fazi FCT-a terapeut upu"uje ispitaniku zahtev za anga$o-vanje na zadatku na svakih 30 sekundi i govori: „Ako ne $eli# da radi#, reci „ne”. Terapeut !eka 10 sekundi da ispitanik samostalno upotrebi uve$bani verbalni odgovor „ne”. U zavisnosti od toga da li je ispita-nik upotrebio nau!eni odgovor terapeut koristi ili %zi!ki podsticaj (za D$oa) ili modi%kovane podsticaje (za D$en i Kim) da bi dobio odgova-raju"i verbalni odgovor. Ako ispitanik ispolji problemati!no pona#anje terapeut !eka 10 sekundi nakon #to je ispitanik prestao sa agresivnim pona#anjem i zatim podsti!e verbalni odgovor. Kada ispitanik upotre-bi adekvatan verbalni odgovor terapeut mu omogu"ava pauzu od 30


716

sekundi. U ovoj situaciji ispitanik mo!e da izbegne svaki zahtev ako upotrebi adekvatan verbalni odgovor.

Cilj druge faze je postepeno pove"anje preduslova za odgovor tj. davanje pauze na zahtev ispitanika. Terapeut ispitaniku obja#njava kriterijum koji mora da ispuni da bi dobio pauzu. Da li "e ispitanik dobiti tra!enu pauzu u radu na zadatku u ovoj fazi zavisi od broja se-gmenata zadatka koje je zavr#io, odnosno koji se postavljaju kao kri-terijum koji mora da ispuni pre pauze. Pored uslova da zavr#i odre$en broj segmenata zadatka od ispitanika se zahteva i postavljanje ade-kvatnog verbalnog zahteva za pauzu. Ako ispitanik uputi adekvatan verbalni zahtev za pauzom, u momentu u kom jo# uvek nije zadovoljio postavljeni kriterijum, terapeut mu govori: „Lepo si tra!io pauzu tako #to si rekao „ne“, ali mora# da uradi# zadatak do kraja segmenta posle kog mo!e# da dobije# pauzu”.

Ako ispitanik ne zatra!i pauzu deset sekundi po#to je zavr#io se-gment nakon kog ima pravo na pauzu, terapeut ka!e: „Dobro, zavr#io si. Da li !eli# dalje da radi#?” Kada se problemati%no pona#anje javi nakon #to je ispitanik zavr#io zadatak posle kog ima pravo na pauzu, terapeut nakon 10 sekundi od ispoljavanja problemati%nog pona#anja izgovara: “Dobro, zavr#io si. Da li !eli# dalje da radi#?” i obezbe$uje 30 sekundi pauze nakon spontanog zahteva za pauzom, verbalnog zahte-va za pauzom ili zahteva pomognutog podsticajem.

Postepeno, zadatak se deli na sve manje elemenata i broj mogu"-nosti za dobijanje pauze se smanjuje. U poslednjoj fazi od ispitanika se zahteva da zavr#i ceo zadatak pre pauze.

Ukoliko je potrebno, terapeut navodi ispitanika da se anga!uje na zadatku po principu najni!eg nivoa stimulusa (od verbalnog do &zi%-kog podsticaja) ne reaguju"i na pojavu problemati%nog pona#anja

Autori na osnovu dobijenih rezultata zaklju%uju da kombinacija FCT-a, ekstinkcije i postepenog pove"avanja zahteva (response cha-ining) predstavlja e&kasan na%in da se zadr!i nizak nivo problema-ti%nog pona#anja dok se postepeno pove"ava opseg anga!ovanja na izvr#enju zadatka (Lalli et al., 1995).

Brajtvajt i sar. su primenili FCT i ekstinkciju u cilju sni!avanja nivoa agresivnog i autoagresivnog pona#anja kod sedmogodi#njeg de-

717

!aka Majkla sa dijagnozom autizma i intelektualne ometenosti. Autori su, na osnovu podataka koje je pru"io u!itelj u strukturisanom inter-vjuu i na osnovu posmatranja, zaklju!ili da problemati!no pona#anje ima dvostruku funkciju: izbegavanja zadatka i postavljanje zahteva za omiljenim predmetom, #to je tokom sprovedene funkcionalne anali-ze pona#anja i potvr$eno. FCT je sproveden u #kolskom okru"enju u okviru Majklovih svakodnevnih #kolskih obaveza. Kada je ispitanik usvojio adekvatan na!in postavljanja zahteva, ispunjavanje adekvatno postavljenog zahteva odlagano je za dve, a u slede%oj fazi za pet se-kundi. Autori navode da je do#lo do zna!ajnog smanjivanja u!estalosti ispoljavanja problemati!nog pona#anja, !ak i u situacijama u kojima je Majkl tra"io pomo% u re#avanju zadatka. Majkl je nastavio sa radom na zadatku u vremenskom periodu od 5 sekundi koliko je odlo"en od-govor terapeuta u 71 % proba. Prema izve#taju u!itelja de!ak je nakon tretmana bio znatno uporniji u zavr#avanju zadataka u odnosu na pe-riod pre tretmana (Braithwaite et al., 2000).

Mancil i sar. su osmislili dodatnu fazu FCT-a u kojoj je ispitanik, !etvorogodi#nji de!ak Skot sa dijagnozom pervazivnog poreme%aja i grani!nim nivoom intelektualnog funkcionisanja, pored uobi!ajenog pru"anja komunikacione kartice kao adekvatne alternative agresiv-nom pona#anju, nau!en da od nekoliko razli!itih kartica izabere od-govaraju%u (Mancil et al., 2006).

Mildon sa sar. je ispitao dejstvo kombinacije davanja pauze bez ob-zira na aktivnosti deteta (Noncontingent Escape, NCE R) i FCT-a kod !etvorogodi#njeg de!aka sa dijagnozom autizma koji je ispoljavao agre-sivno i disruptivno pona#anje. Funkcionalnom analizom pona#anja utvr$eno je da je problemati!no pona#anje imalo funkciju izbegavanja anga"ovanja na postavljenom zadatku. Upotrebom FCT-a de!ak je usvo-jio alternativni na!in tra"enja pauze tako #to bi rekao „gotov sam”.

U prvoj fazi terapeut bi obezbedio pauzu de!aku nakon ispoljava-nja problemati!nog pona#anja.

U drugoj fazi postojalo je unapred utvr$eno vreme za pauze. Vre-me za pauzu vi#e nije zavisilo od pona#anja de!aka, tako da, za razli-ku od prve faze ispoljavanjem problemati!nog pona#anja, de!ak nije obezbe$ivao pauzu u radu. Ukoliko je bilo potrebno, kori#%eno je &-

Du!i%, B., Kalja!a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati!nog pona#anja kod osoba sa autizmom


718

zi!ko vo"enje da bi ispitanik nastavio da radi na zadatku. Kada je u!e-stalost ispoljavanja problemati!nog pona#anja bila ni$a od 0,3 puta po minutu terapeut je za 10 sekundi produ$avao vreme izme"u pauza. Kad je na ovaj na!in vreme izme"u pauza dostiglo minut, terapeut je interval rada na zadatku nadalje pove%avao za 20 sekundi svaki put kada bi u!estalost ispoljavanja problemati!nog pona#anja bila ni$a od 0,3 puta po minutu.

U tre%oj fazi de!ak je imao na raspolaganju dva na!ina izbegava-nja rada na zadatku: pauzu po unapred utvr"enom rasporedu i tra-$enje pauze na adekvatan na!in izgovaranjem re!i “zavr#io sam” ako je ispunio unapred zadati kriterijum tj. ako je zavr#io dovoljan broj segmenata zadatka.

U !etvrtoj i petoj fazi postepeno se pove%avao broj segmenata zadatka koji ispitanik mora da zavr#i da bi dobio pauzu. Ukoliko bi ispitanik zatra$io pauzu ranije, terapeut bi mu odgovorio da nije jo# zavr#io zadatak.

Autori su na osnovu rezultata istra$ivanja zaklju!ili da je primena kombinacije unapred utvr"enog vremenskog rasporeda pauza koji ne zavisi od pona#anja ispitanika (Noncontingent Escape, NCE) i FCT-a e&kasna u sni$avanju u!estalosti manifestovanja problemati!nog po-na#anja i u pove%anju opsega vremena u kom je ispitanik anga$ovan na izvr#avanju zadatka (Mildon et. al., 2004).

UMESTO ZAKLJU'KA

Pregledom podataka o primeni FCT-a mo$emo zaklju!iti slede%e:• Da su u istra$ivanjima kori#%eni mali uzorci, od 1 do 3 ispi-

tanika, jer je u pitanju kompleksan i dugotrajan proces u kom individualne karakteristike odre"uju oblik tretmana, tako da je te#ko realizovati istra$ivanja sa ve%im brojem ispitanika koji imaju sli!ne karakteristike relevantne za primenu FCT-a;

• Da se FCT retko primenjuje izolovano, ve% pre u kombinaciji sa procesom ekstinkcije (Carr et al., 1985, Lalli et al., 1995, Wacker et al., 1990, Durand et al., 1991, Braithwaite et al., 2000, Richman et al., 2001, Mildon et. al., 2004, Fisher et al., 1998, 2000, 2005, Falcomata et al., 2010), primenom averziv-

719

nih stimulusa u funkciji ka!njavanja (Martin et al., 2005), al-ternativnim komunikacionim treningom (Fi"er et al., 1998), unapred utvr#enim vremenskim rasporedom pauza koji ne zavisi od pona"anja ispitanika (Noncontingent Escape, NCE) (Braithwaite et al., 2000, Mildon et. al., 2004), modelovanjem pona"anja u prirodnom okru!enju (Milieu therapy) (Mancil et al., 2009) i drugim vrstama tretmana koji se zasnivaju na bihejvioralnim principima.

Utvrdili smo da se autori samo jednog rada (Durand et al., 1991) od 16 obuhva$enih ovim pregledom istra!ivanja direktno bave traja-njem efekata FCT-a 2 godine nakon zavr"enog procesa treninga. Re-zultati pokazuju delimi%an uspeh, ali u nedostatku vi"e podataka pi-tanje trajanja efekata FCT-a ostaje otvoreno.

Funkcionalni komunikacioni trening ima dobru teorijsku osno-vu u bihejvioralnim principima klasi%nog uslovljavanja i neosporan je uspeh u njegovoj primeni u eksperimentalnim uslovima. Kako je u pitanju relativno otvoren sistem, smatramo da bi se daljim ispitivanji-ma moglo do$i do integrisanja razli%itih modela bihejvioralne terapije u jo" efektniji na%in prevazila!enja problemati%nog pona"anja koje u svojoj osnovi ima funkciju komunikacije.

Va!no je napomenuti i "ire mogu$nosti primene FCT-a, van kon-teksta prevazila!enja problema agresivnog pona"anja. FCT se mo!e upotrebiti i u procesu podsticanja razvoja komunikacije i kada kod klijenta ne postoji izra!eno problemati%no pona"anje, tako "to se pre-lingvisti%ke forme postepeno zamenjuju adekvatnijim oblicima funk-cionalne komunikacije (Keen et al., 2001).

Du%i$, B., Kalja%a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati%nog pona"anja kod osoba sa autizmom


720

LITERATURA

�� Braithwaite L. K., Richdale L. A. (2000). Functional Communication Training to Replace Challenging Behaviors Across Two Behavioral Outcomes, Behavioral Interventions, 15 (1), 21-36.

�� Carr G. E., Durand M. V. (1985). Reducing Behavior Problems !rough Functional Communication Training, Journal of Applied Behavior Analysis, 18 (2), 111-126.

�� Durand M. V., Carr G. E. (1991). Functional Communication Training to Reduce Challenging Behavior: Maintenance and Application in New Settings, Journal of Applied Behavior Analysis, 24 (2), 251-264.

�� Durand M. V., Merges E. (2001). Functional Communication Training: A Contemporary Behavior Analytic Intervention for Problem Behaviors, Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 16 (2), 110 -136.

�� Falcomata S. T., Ringdahl E. J., . Christensen J. T., Boelter W. E. (2010). An Evaluation of Prompt Schedules and Mand Preference During Functional Communication Training, !e Behavior Analyst Today, 11 (1), 77-84.

�� Fisher W. W., Kuhn E. D., !ompson H. R. (1998). Establishing Discriminative Control of Responding using Functional and Alternative Reinforces During Functional Communication Training, Journal of Applied Behavior Analysis, 31 (4), 543–560.

�� Fisher W. W., !ompson H. R., ouis Hagopian P. L., Bowman G. L., Krug A. (2000). Facilitating Tolerance of Delayed Reinforcement During Functional Communication Training, Behavior Modi"cation, 24 (1), pp. 3-29.

�� Fisher W. W., Adelinis D. J., Volkert M. V., Keeney M. K., Neidert L. P., Hovanetz A. (2005). Assessing preferences for positive and negative reinforcement during treatment of destructive behavior with functional communication training, Research in Developmental Disabilities, 26 (2), 153–168.

�� Baird G. (2008). Assessment and investigation of children with developmental language disorder, Norbury F. C., Tomblin J. B., Bishop V. M. D. (Eds.), Understanding Developmental Language

721

Disorders From !eory to Practice (pp. 1-22). Psychology Press, New York.

��Hagopian P. L., Fisher W W., Sullivan T. M., Acquisto J., LeBlanc A. L. (1998). E"ectiveness of Functional Communication Training With and Without Extinction and Punishment: a Summary of 21 Inpatient Cases, Journal of Applied Behavior Analysis, 31 (2), 211-235.

��Howlin P. (2006). Augmentative and Alternative Communication Systems for Children with Autism, In Charman T., Stone W. (eds.), Social and Communication Development in Autism Spectrum Disorders, (pp. 236-266), New York, Guilford Press.

��Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K. J., Bauman, K. E., Richman, G. S. (1994). Toward a functional analysis of self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis, 27 (2), 197–209.

��Kali#anin P. (1991). Bihejvioralna terapija, Institut za mentalno zdravlje, Beograd.

��Keen D., Sigafoos J., Woodyatt G. (2001). Replacing Prelinguistic Behaviors with Functional Communication, Journal of Autism and Developmental Disorders, 31 (4), 385-398.

��Lalli S. J., Casey S., Kates K. (1995). Reducing Escape Behavior and Increasing Task Completion with Functional Communication Training, Extinction and Response Chaining, Journal of Applied Behavior Analysis, 28 (3), 261-268.

��Mancil G. R., Conroy A. M., Nakao T., Alter J. P. (2006). Functional Communication Training in the Natural Environment: A Pilot Investigation with a Young Child with Autism Spectrum Disorder, Education and Treatment of Children, 29 (4), 615-633.

��Mancil R., Boman M. (2010). Functional Communication Training in the Classroom: A Guide for Success, Preventing School Failure, 54 (4), 238–246.

��Mancil G. R., Conroy A. M.,Haydon F. T (2009). E"ects of a Modi$ed Milieu !erapy Intervention on the Social Communicative Behaviors of Young Children with Autism Spectrum Disorders, Journal of Autism and Developmental Disorders, 39 (1),149–163.

��Mann J. A., Mueller M. M. (2009). False Positive Functional Analysis Results as a Contributor of Treatment Failure During

Du#i%, B., Kalja#a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati#nog pona&anja kod osoba sa autizmom


722

Functional Communication Training, Education and Treatment of Children, 32 (1), 121-149.

��Martin A. C., Drasgow E., Halle W. J., Brucker M. J. (2005). Teaching a Child with Autism and Severe Language Delays to Reject: Direct and indirect e!ects of functional communication training, Educational Psychology, 25 (2–3), 287–304.

��Mila"i# I. Psihoterpijski i edukativni tretman autizma u Stevanovi# Z. (ur.), Autizam, (pp. 93-158), IP Zavet.

��Mildon L. R., Moore W. D., Dixon S. R. (2004). Combining Noncontingent Escape and Functional Communication Training as a Treatment for Negatively Reinforced Disruptive Behavior, Journal of Positive Behavior Interventions, 6 (2), 92-102.

��Richman M. D., Wacker P. D., Winborn L. (2001). Responase Functional Communication Training: E!ects of E!ort on Response Allocation, Journal of Applied Behavior Analysis, 34 (1), 73-76.

��Shirley J. M., Iwata A. B., Kahng W. S., Mazaleski L. J., Lerman C. D. (1997). Does Functional Communication Training Compete With Ongoing Contigencies of Reinforcement? An Analysis During Response Acquisition and Maintenanc, Journal of Applied Behavior Analysis, 30 (1), 93-104.

��Wacker P. D., Steege W. M., Northup J., Sasso G., Berg W., Reimers T., Cooper L., Cigrand K., Donn L. (1990). A Component Analysis of Functional Communication Training Across $ree Topographies of Severe Behavior Problems, Journal of Applied Behavior Analysis, 23 (4), 17-429.

723

THE IMPLEMENTATION OF FUNCTIONAL COMMUNICATION TRAINING OF THE PROBLEMATIC

BEHAVIOUR TREATMENT IN PERSONS WITH AUTISM

Bojan Du!i", Svetlana Kalja!aUniversity of Belgrade, Faculty of Special Education and Rehabilitation

Summary

Di#culties in communication and aggressive behavior, which in-cludes self-injury as well, represent one of the biggest obstacles not only for parents, but also for the professionals who are involved in the education of persons with autism and other developmental disa-bilities. $e implementation of Functional Communication Training (FCT) is, at the same time, directed to both of these problems: the communication quality improvement and the reduction of the level of problematic behavior.

By making a survey of relevant researches, we made an attempt to synthesize the data on the implementation of FCT in the problema-tic behavior treatment in persons with autism.

In addition to the established generalisation boundaries and the duration of FCT e%ects, it remains one of the very e#cient models, with the potential for further improvement by using numerous varia-tions in the process of in&uencing the causes and consequences of the aggressive behaviour of persons with autism.

Key words: behavioral approach, functional behaviour analysis, extinction

Primljeno: 9.11. 2011. Prihva!eno: 12. 12. 2011.

Du!i", B., Kalja!a, S.: Primena funkcionalnog komunikacionog treninga u tretmanu problemati!nog pona'anja kod osoba sa autizmom