Preterm : Risk identification and prevention
YURI YANASE
M.D., DIPLOMA IN OB & GYN, MFM, MRTCOG
Maternal-Fetal Medicine, Obstetric and Gynecology Department,, Nakornping Hospital, Chiang Mai, Thailand
āļāļīāļĒāļēāļĄ
āļāļēāļĢāļāļĨāļāļāļāđāļāļāļ āļēāļŦāļāļ (Preterm birth) āđāļāđāļāļŠāļēāđāļŦāļāļāļļāļēāļĢāļāļēāļĒāļāļāļ
āļāļēāļĢāļāđāļĢāļāđāļāļīāļāļāđāļĩāļāļāļāđāļāļĒ
āļĄāļĩāļāļēāļĢāļāļāļąāļāļēāļāļēāļāļāļēāļĢāđāļāļāļĒāđāđāļĨāļ°āļāļēāļĢāļāļĒāļēāļāļēāļĨāļāļĒāđāļēāļāļĄāļēāļ
āļŠāļāļēāļāļāļēāļĢāļāđāļāļēāļāđāļĻāļĢāļĐāļāļāļīāļāđāļĨāļ°āļŠāļāļąāļāļĄāļāļāļāļŠāļāļĢāļĩāļāļąāļāđāļāļĢāļĢāļ āļāđāļĩāđāļāļĩāļāļ§āđāļēāđāļāļīāļĄ
āļĄāļĩāļāļēāļĢāļĻāļķāļāļĐāļēāļāđāļāļāļ§āđāļēāļ§āļīāļāļĒāļąāļāļĒāđāļēāļāļāļ§āđāļēāļāļāļ§āļēāļ
āļāļīāļĒāļēāļĄ āļāļēāļĢāđāļāļāđāļāļĢāļĢāļ āļāđāļĨāļāļāļāđāļāļāļ āļēāļŦāļāļ (Preterm labor)
The suggested criteria for diagnosis include the following.
* āļāļēāļĒāļāļļāļĢāļĢāļ āļāđāļąāļāđāđāļāđ 20 āļŠāļāļąāļāļēāļŦ āđāļāļāļāļķāļāļāđāļāļāļāļĢāļ 37 āļŠāļāļąāļāļēāļŦ āđ
* āļĄāļĩāļāļēāļĢāļŦāļāļĢāļāļąāļāļ§āļąāļāļāļāļĄāļāļĨāļāļđāļŠāļĄ āļēāđāđāļŠāļĄāļ(4āļāļĢāļąāļāđāđāļ 20 āļāļēāļāļĩāļŦāļĢāļ·āļ 8 āļāļĢāļąāļāđ
āđāļ 1 āļāļąāļ§āđāđāļĄāļ) āļĢāđāļ§āļĄāļāļāļą
# āļĄāļĩāļāļēāļĢāđāļāļĨāđāļĩāļĒāļāđāļāļĨāļāļāļāļāļāļēāļāļĄāļāļĨāļāļđ āļŦāļĢāļ·āļ
# āļĄāļĩāļāļēāļĢāļāļēāļāļāļ§āļąāļāļāļāļāļēāļāļĄāļāļĨāļāļđāļāļąāļāđāđāļāđāļĢāđāļāļĒāļĨāļ° 80 āļŦāļĢāļ·āļ
# āļāļēāļāļĄāļāļĨāļāļđāđāļāļīāļāđāļāļīāļ 1 āļāļĄ.āļāļķāļāđāđāļ
(Oh W, Merenstein G. Guidelines for perinatal care. 4th ed. Elk Grove Village, IL and Washington, DC : American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997; 128)
āļāļīāļĒāļēāļĄ
āļāļēāļĢāļ§āļīāļāļīāļāļāļąāļĒāļĒāļāļąāļāļāđāļāđāļāļāļąāļāļŦāļē āđāļāđāļ§āļāļāļāļīāļāļāļīāļąāđāļāđāļ·āļāļāļāļēāļāļāļ°āļāđāļāļāđāļĒāļāļāļēāļāļāļēāļĢ
āđāļāļāđāļāļĢāļĢāļ āđāđāļāļ·āļāļ (false labor pain) āđāļĨāļ°āļāļēāļĢāļŦāļāļāļ§āļąāļĄāļāļĨāļāļđāļāļāļīāļ Braxton
Hicks
āļĄāļĩāļāļēāļĢāļĻāļķāļāļĐāļēāļāļāļ§āđāļēāļ āļēāļ§āļ°āļāļāļąāļāļĨāđāļēāļ§āđāļāđāļāļŠāļēāđāļŦāļāļāļļāļāļāļāļēāļĢāļĢāļāļąāļĐāļēāļāļēāļĢāđāļāļāđāļāļĢāļĢāļ āđ
āļāļĨāļāļāļāđāļāļāļ āļēāļŦāļāļāļāđāļĩāđāļĄāđāļ āļēāđāļāđāļ āļāļķāļāļĢāđāļāļĒāļĨāļ° 80
(Steer P, Flint C. ABC of labour care : preterm labour and premature rupture of membranes. BMJ 1999; 318 : 1059-62.)
Preterm Birth
Spontaneous preterm
Indicated preterm
Maternal heart disease
Pre-eclampsia with severe feature
Abruptio placentae
Spontaneous Preterm
The major risk factors
Previous preterm birth
Cervical shortening in the second trimester
āļāļēāļĢāļāđāļāļāļāļāļąāļāđāļĩāļĄāļĩāļāļĢāļ°āļŠāļīāļāļāļīāļ āļēāļ Evidence-based document
(Level;Grade)
Cervical cerclage Ia; Grade A
Progesterone Ia; Grade A
ABO for asymptomatic bacteriuria Ia; Grade A
āļāļēāļĢāļŦāļĨāļĩāļāđāļĨāļĩāđāļĒāļāđāļāļĨāļāļāļŪāļāļĨāđāđāļĨāļ°āļŠāļēāļĢāđāļŠāļāļāļīāļ IIa; Grade B
āļāļēāļĢāļŦāļĒāļāļļāļŠāļāļđāļāļŦāļļāļĢāđāļĩ III; Grade C
āļāļēāļĢāļĨāļāļāļēāļĢāļāļąāļāđāļāļĢāļĢāļ āđāđāļāļāļāļēāļ ART Ia; Grade A
āļŦāļĨāļĩāļāđāļĨāļĩāđāļĒāļāļāļēāļĢāļ āļēāļāļēāļāļāđāļĩāļŦāļāļāļąāđāļāļīāļāđāļ III; Grade C
āļāļēāļĢāļāđāļāļāļāļāļąāļāđāļĩāđāļĄāđāļĄāļĩāļāļĢāļ°āļŠāļīāļāļāļīāļ āļēāļ Evidence-based document
(Level;Grade)
āļāļēāļĢāļāļāļāļāļąāļāļāļāđāļāļĒāļĩāļāļŦāļĢāļāļ·āļĢāļąāļāđāļ§āļāđāļāļāđāļāđāļĢāļāļāļĒāļēāļāļēāļĨ
Ia; Grade A
āļāļēāļĢāđāļŦāļĒāđāļēāļĨāļāļāļēāļĢāļŦāļāļĢāļąāļāļāļąāļ§āļāļāļāļĄāļāļĨāļāļđ Ia; Grade A
āļāļēāļĢāđāļŦāļĒāđāļēāļāļāļāļīāļ§āļĩāļāļ°āđāļāļāļēāļĢāļāđāļāļāļāļāļą bacterial vaginosis āđāļĨāļ° ureaplasma
Ia; Grade A
āļāļēāļĢāđāļāļīāļĄāđāļĄāļēāļāļĢāļāļēāļāļāļēāļĢ ANC āđāļāļāđ frequency āļŦāļĢāļāļ· āļāļēāļĢāđāļŦāļāđāļ§āļēāļĄāļĢāļđ āđ
IIa; Grade B
āļāļēāļĢāļ§āļąāļāļāļēāļĢāļāļāļĩāļĢāļąāļāļāļąāļ§āļāļāļāļĄāļāļĨāļāļđāđāļāļĒāđāļāļĢāļ·āļāđāļāļāļĢāļ§āļāļ§āļąāļ
Ia; Grade A
āļāļĢāļ°āđāļĄāļāļīāđāļāļāļēāļŠāđāļŠāļĩāļĒāđāļāļāļāđ PTB āļāļēāļ âĒRisk factors āđāļĨāļ°/āļŦāļĢāļāļ·
âĒāļāļēāļĢāļāļĢāļ§āļāļ āļēāļĒāđāļ āđāļĨāļ°/āļŦāļĢāļāļ· âĒUltrasound āđāļĨāļ°/āļŦāļĢāļāļ·
âĒāļŠāļēāļĢāļāļ§āļĩāđāļāļĄ āļĩ
āđāļŦāļāđāļēāļĢāļāđāļāļāļāļāļą PTB
āđāļāļŠāđāļāļĢāļāļĩāļąāļāđāļāļĢāļĢāļ āđāđāļāļĨāđāļ°āļĢāļēāļĒāđāļāđāļāļĒ āļāļāļīāļēāļĢāļāļēāļāļēāļĄāļāļ§āļēāļĄāđāļŦāļĄāļēāļ°āļŠāļĄ
Cervical cerclage
Progesterone
ABO for asymptomatic bacteriuria
āļāļēāļĢāļŦāļĨāļāļĩāđāļĨāļĩāļĒāđāļāđāļāļĨāļāļāļŪāļāļĨāđāđāļĨāļ°āļŠāļēāļĢāđāļŠāļāļāļāļī
āļāļēāļĢāļŦāļĒāļāļļāļŠāļāļđāļāļŦāļļāļĢāļĩ āđ
āļāļēāļĢāļĨāļāļāļēāļĢāļāļąāļāđāļāļĢāļĢāļ āđāđāļāļāļāļēāļ ART
āļŦāļĨāļāļĩāđāļĨāļĩāļĒāđāļāļāļēāļĢāļ āļēāļāļēāļāļāļĩāļŦāđāļāļąāļāđāļāļāļīāđāļ
āđāļāļ§āļāļāļāļīāļāļąāđāļīāļāļ·āļāđāļāļēāļĢāļāđāļāļāļāļāļą āļāļēāļĢāļāļĨāļāļāļāļāđāļāļ āļēāļŦāļāļ
âProgesterone deficient stateâ
has been proposed to be a
mechanism of disease in preterm labor
1. Decrease prostaglandin synthesis
2. Reduce cervical stromal degradation in cervix
3. Reduce contraction frequency in myometrium
Mechanisms of Progesterone for Prevent Preterm
Myometrial quiescence
Inhibit cervical ripening
Progesterone: a key hormone for
pregnancy maintenance
Side Effects
Maternal :
headache, nausea,coughing, local irritation, and breast tension GDM ?
Fetal:
No teratogenic effects
No significant differences in health status or
physical examination, including genital anomalies, and scores for gender specific roles
Route of Administration
Route Trade name Doses SE
Vagina Utrogestan Cyclogest 8%Crinone gel
200 mg
200-400 mg
Pessary 90 mg gel
Increased Vaginal flux
Intramuscular Depot Proluton 250 mg weekly local pain
Oral Utrogestan Duphaston
400 mg 10 mg
Sleepiness
Fatigue
Headache Intrahepatic cholestasis
Algorithm for use of progesterone in
prevention of PTB in clinical care (SMFM and ACOG, 2012)
Singletons
No prior SPTB
Single TVU CL at 18-24 wk
CL âĪ20 mm
Vaginal progesterone
CL >20 mm
Routine obstetric care
Prior SPTB
17OHPC
Serial TVU CL
At 16-236/7 wk
CL < 25 mm
Cerclage; continue 17OHPC
CL âĨ 25 mm
Continue 17OHPC
SMFM. Progesterone and preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol 2012.
Recommendations for Progesterone Supplementation to Prevent SPTB
Indication Progesterone
supplementation indicated?
Formulation, dose, and route
Prior SPTB Yes 17OHPC 250 mg IM/wk , from 16-20 wk until 36 wk
Short cervix Yes Vaginal progesterone 90- mg gel or
200 mg-suppository daily from diagnosis until 36 wk
Multiple pregnancy No --
PPROM No --
Positive fetal fibronectin test
No --
Cervical cerclage in place
No --
Undelivered after an
episode of preterm labor
Unclear --
ACOG Recommendation Level A
Vaginal progesterone is recommended
as a management option to reduce risk
of preterm in
Asymptomatic
Singleton
Without previous preterm
Very short cervix < 2 cm.
GA < 24 weeks
ACOG Recommendation Level A
Progesterone supplement start at
16-24 weeks
Singleton gestation
Prior spontaneous preterm
Regardless of transvaginal ultrasound
Short Cervix
At GA 14-30 wk, mean cervical length = 35-40 mm
TVS CL; GA 16-28 wk
âĪ 20 mm in women with no prior PTB
< 25 mm in women with a prior PTB
Strategy for Prevent Preterm Birth
Strategy Possible reduction in PTB
- Prevent non-medically 55%
indicated late preterm/early
term birth
- Progesterone supplementation 45%
- Cervical cerclage 20%
- Tobacco control
Prevent smoking in pregnancy 20%
Smoke-free legislation 10%
- Judicious use of fertility treatments 63%
- Dedicated PTB prevention clinics 3%
Take Home Messages
Progesterone is preterm prevention drug.
True criteria
Short cervix <2 cm.(Vg, Oral)
Previous spontaneous preterm.(IM, Vg,
Oral)
Progesterone is not tocolytic drug
Efficacy of vaginal rout > Oral rout