Preterm : Risk identification and prevention

YURI YANASE

M.D., DIPLOMA IN OB & GYN, MFM, MRTCOG

Maternal-Fetal Medicine, Obstetric and Gynecology Department,, Nakornping Hospital, Chiang Mai, Thailand

นิยาม

การคลอดก่อนก าหนด (Preterm birth) เป็นสาเหตกุารตายของ

ทารกแรกเกิดท่ีพบบ่อย

มีการพฒันาทางการแพทยแ์ละการพยาบาลอย่างมาก

สถานการณ์ทางเศรษฐกิจและสงัคมของสตรีตัง้ครรภท่ี์ดีกว่าเดิม

มีการศึกษาค้นคว้าวิจยัอย่างกว้างขวาง

นิยาม การเจบ็ครรภค์ลอดก่อนก าหนด (Preterm labor)

The suggested criteria for diagnosis include the following.

* อายคุรรภต์ัง้แต่ 20 สปัดาห ์จนถึงก่อนครบ 37 สปัดาห ์

* มีการหดรดัตวัของมดลกูสม า่เสมอ(4ครัง้ใน 20 นาทีหรือ 8 ครัง้

ใน 1 ชัว่โมง) ร่วมกบั

# มีการเปล่ียนแปลงของปากมดลกู หรือ

# มีการบางตวัของปากมดลกูตัง้แต่ร้อยละ 80 หรือ

# ปากมดลกูเปิดเกิน 1 ซม.ขึน้ไป

(Oh W, Merenstein G. Guidelines for perinatal care. 4th ed. Elk Grove Village, IL and Washington, DC : American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997; 128)

นิยาม

การวินิจฉัยยงัคงเป็นปัญหา ในเวชปฏิบติัเน่ืองจากจะต้องแยกจากการ

เจบ็ครรภเ์ตือน (false labor pain) และการหดตวัมดลกูชนิด Braxton

Hicks

มีการศึกษาพบว่าภาวะดงักล่าวเป็นสาเหตขุองการรกัษาการเจบ็ครรภ์

คลอดก่อนก าหนดท่ีไม่จ าเป็น ถึงร้อยละ 80

(Steer P, Flint C. ABC of labour care : preterm labour and premature rupture of membranes. BMJ 1999; 318 : 1059-62.)

Cause of Preterm Birth

Preterm Birth

Spontaneous preterm

Indicated preterm

Maternal heart disease

Pre-eclampsia with severe feature

Abruptio placentae

Spontaneous Preterm

The major risk factors

Previous preterm birth

Cervical shortening in the second trimester

การป้องกนัท่ีมีประสิทธิภาพ Evidence-based document

(Level;Grade)

Cervical cerclage Ia; Grade A

Progesterone Ia; Grade A

ABO for asymptomatic bacteriuria Ia; Grade A

การหลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และสารเสพติด IIa; Grade B

การหยดุสบูบหุร่ี III; Grade C

การลดการตัง้ครรภ์แฝดจาก ART Ia; Grade A

หลีกเลี่ยงการท างานท่ีหนกัเกินไป III; Grade C

การป้องกนัท่ีไม่มีประสิทธิภาพ Evidence-based document

(Level;Grade)

การนอนพักบนเตยีงหรอืรับไวน้อนในโรงพยาบาล

Ia; Grade A

การใหย้าลดการหดรัดตัวของมดลกู Ia; Grade A

การใหย้าปฏชิวีนะในการป้องกนั bacterial vaginosis และ ureaplasma

Ia; Grade A

การเพิม่มาตรฐานการ ANC เชน่ frequency หรอื การใหค้วามรู ้

IIa; Grade B

การวัดการบบีรัดตัวของมดลกูโดยเครือ่งตรวจวัด

Ia; Grade A

ประเมนิโอกาสเสีย่งตอ่ PTB จาก •Risk factors และ/หรอื

•การตรวจภายใน และ/หรอื •Ultrasound และ/หรอื

•สารชวีเคม ี

ใหก้ารป้องกนั PTB

แกส่ตรตีัง้ครรภ ์แตล่ะรายไปโดย พจิารณาตามความเหมาะสม

Cervical cerclage

Progesterone

ABO for asymptomatic bacteriuria

การหลกีเลีย่งแอลกอฮอลแ์ละสารเสพตดิ

การหยดุสบูบหุรี ่

การลดการตัง้ครรภแ์ฝดจาก ART

หลกีเลีย่งการท างานทีห่นักเกนิไป

แนวปฏบิตัเิพือ่การป้องกนั การคลอดกอ่นก าหนด

Short Cervix Syndromes

“Progesterone deficient state”

has been proposed to be a

mechanism of disease in preterm labor

1. Decrease prostaglandin synthesis

2. Reduce cervical stromal degradation in cervix

3. Reduce contraction frequency in myometrium

Mechanisms of Progesterone for Prevent Preterm

Myometrial quiescence

Inhibit cervical ripening

Progesterone: a key hormone for

pregnancy maintenance

Progesterone for Prevent Preterm

Progesterone for Prevent Preterm

Side Effects

Maternal :

headache, nausea,coughing, local irritation, and breast tension GDM ?

Fetal:

No teratogenic effects

No significant differences in health status or

physical examination, including genital anomalies, and scores for gender specific roles

Route of Administration

Route Trade name Doses SE

Vagina Utrogestan Cyclogest 8%Crinone gel

200 mg

200-400 mg

Pessary 90 mg gel

Increased Vaginal flux

Intramuscular Depot Proluton 250 mg weekly local pain

Oral Utrogestan Duphaston

400 mg 10 mg

Sleepiness

Fatigue

Headache Intrahepatic cholestasis

Algorithm for use of progesterone in

prevention of PTB in clinical care (SMFM and ACOG, 2012)

Singletons

No prior SPTB

Single TVU CL at 18-24 wk

CL ≤20 mm

Vaginal progesterone

CL >20 mm

Routine obstetric care

Prior SPTB

17OHPC

Serial TVU CL

At 16-236/7 wk

CL < 25 mm

Cerclage; continue 17OHPC

CL ≥ 25 mm

Continue 17OHPC

SMFM. Progesterone and preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol 2012.

Recommendations for Progesterone Supplementation to Prevent SPTB

Indication Progesterone

supplementation indicated?

Formulation, dose, and route

Prior SPTB Yes 17OHPC 250 mg IM/wk , from 16-20 wk until 36 wk

Short cervix Yes Vaginal progesterone 90- mg gel or

200 mg-suppository daily from diagnosis until 36 wk

Multiple pregnancy No --

PPROM No --

Positive fetal fibronectin test

No --

Cervical cerclage in place

No --

Undelivered after an

episode of preterm labor

Unclear --

Progesterone

ACOG Recommendation Level A

Vaginal progesterone is recommended

as a management option to reduce risk

of preterm in

Asymptomatic

Singleton

Without previous preterm

Very short cervix < 2 cm.

GA < 24 weeks

ACOG Recommendation Level A

Progesterone supplement start at

16-24 weeks

Singleton gestation

Prior spontaneous preterm

Regardless of transvaginal ultrasound

ACOG Recommendation Level A

Progesterone treatment does not reduce in

Multiple gestation

Short Cervix

At GA 14-30 wk, mean cervical length = 35-40 mm

TVS CL; GA 16-28 wk

≤ 20 mm in women with no prior PTB

< 25 mm in women with a prior PTB

Strategy for Prevent Preterm Birth

Strategy Possible reduction in PTB

- Prevent non-medically 55%

indicated late preterm/early

term birth

- Progesterone supplementation 45%

- Cervical cerclage 20%

- Tobacco control

Prevent smoking in pregnancy 20%

Smoke-free legislation 10%

- Judicious use of fertility treatments 63%

- Dedicated PTB prevention clinics 3%

Take Home Messages

Progesterone is preterm prevention drug.

True criteria

Short cervix <2 cm.(Vg, Oral)

Previous spontaneous preterm.(IM, Vg,

Oral)

Progesterone is not tocolytic drug

Efficacy of vaginal rout > Oral rout

Thank You