INDICE
anatomia topografica e funzionale pelvi-
perineale
biomecccanica dei muscoli pelvici e perineali
la cavità addominale ed il diaframma respiratorio
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LAMBERTI
Perineo:
porta del tempio: perineom
intorno all’ano: peri-anus
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LAMBERTI
Nell’adattamento alla stazione eretta l’uomo ha
modificato ma non ha aggiunto nulla alla
struttura ereditata dai vertebrati inferiori . In
conseguenza dell'ortostatismo l’egresso
pelvico si è venuto a trovare nella parte più
declive della cavità addominale .
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3
LAMBERTI
nell’uomo rimane l’orientamento dei muscoli della posizione quadropedica
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
Il pavimento pelvico dell’uomo, perciò, pur essendo il più robusto nei confronti degli
altri mammiferi, è maggiormente sottoposto alle sollecitazioni del peso dei visceri e alle variazioni della pressione endo-addominale; d'altra parte esso deve consentire il passaggio dei tratti distali dell'apparato digerente, genitale ed uropoietico
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LAMBERTI
Il pavimento pelvico costituisce il fondo della cavità addomino-pelvica, su cui grava il ruolo di
supporto dei visceri e di controllo della continenza.
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6
LAMBERTI
Queste necessità, indubbiamente contrastanti, vengono conciliate ed appagate da un complesso sistema muscolo-connettivale.
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LAMBERTI
La complessità di tale sistema e la non
completa conoscenza funzionale di tale unità
integrata, fanno sì che il pavimento pelvico ed
in particolare i meccanismi della contenzione
dei visceri e della continenza urinaria e fecale
rappresentino da oltre cento anni oggetto di
controversie e di studi che, a tutt'oggi, non
paiono ancora definiti ed anche le più recenti
acquisizioni di fisiopatologia delle alterazioni
della statica pelvica confermano questo
giudizio.�8
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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LAMBERTI
scenario generale
LA CAVITA’ PELVICA
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LAMBERTI
La cavità pelvica propriamente detta è limitata superiormente da una linea che parte anteriormente
dal margine superiore dell'osso pubico, segue la linea pettinea antero-lateralmente, si continua nella linea arcuata dell'osso iliaco postero-lateralmente
fino a raggiungere il promontorio sacrale posteriormente.
AI di sopra di tale linea sta la cosiddetta falsa (“grande”) pelvi,
regione appartenente all'addome, mentre al di
sotto sta la pelvi “vera” (piccola).
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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LAMBERTI
I limiti inferiori della pelvi vera sono dati anteriormente dalla superficie inferiore delle ossa ischio-pubiche fino alla
tuberosità ischiatica antero-lateralmente, dal piccolo forame ischiatico lateralmente e dal grande forame ischiatico posteriormente.
Pube, ischio ed ileo concorrono a formare le pareti antero-laterali del bacino che è chiuso posteriormente da sacro e coccige.
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LAMBERTI �16
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
L'ampliamento delle ossa dell'anca si verifica
come parte del processo puberale femminile. Gli estrogeni (gli ormoni sessuali predominanti nelle
femmine) provocano inoltre un allargamento del bacino, come parte della differenziazione sessuale; le femmine quindi in genere hanno
fianchi più larghi, il che permette loro di partorire: poiché il bacino femminile è più piatto,
arrotondato e proporzionalmente più grande, la testa del neonato può passare più agevolmente durante il parto.
17 18
L'osso sacro nelle femmine è più corto e largo, ed anche rivolto più direttamente verso la parte più posteriore del corpo. questo viene a volte ad influire
sul modo di camminare e sull'andatura. Il piano dello stretto superiore nella femmina è più inclinato
rispetto al piano orizzontale di 5° rispetto al maschio
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
Alcuni legamenti sono particolarmente importanti dal punto di vista chirurgico; innanzitutto il lungo legamento sacro-tuberoso, che dal margine mediale della tuberosita ischiatica si estende a ventaglio fino a interessare una zona compresa dalla spina iliaca postero-superiore al margine laterale del sacro sul tubercolo sacrale inferiore fino al coccige. II legamento sacro-spinoso si estende dalla spina ischiatica al margine laterale del sacro incrociando anteriormente il legamento sacro-tuberoso.
Questi due legamenti contribuiscono a delimitare superiormente il grande forame ischiatico ed inferiormente il piccolo forame ischiatico.
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LAMBERTI �22
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sacrococcigea
nutazionecn
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LAMBERTI
Il Pavimento Pelvico
• Supporto Passivo:
• Supporto Attivo:
• Struttura Ossea
• Tessuto Connettivo
• Tessuto Muscolare
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LAMBERTI
Questo complesso apparato di sostegno dell’uretra e dei visceri pelvici , può essere schematizzato, ai fini pratici, sostanzialmente in tre strati
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
❖FasciaEndopelvica:
❖DiaframmaPelvico:
❖DiaframmaUrogenitale:
Strutturelegamentoseefasciali
MuscoliElevatoridell’Ano
Strutturemuscolarie
connettivali
IlPavimentopelvicodalpuntodivistaANATOMICO
Courtesyprof.M.Serati
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❖Supportopassivo: ✓StrutturaOssea
✓TessutoConnettivo
✓TessutoMuscolare
IlPavimentopelvicodalpuntodivistaFUNZIONALE
❖Supportoattivo:
Courtesyprof.M.Serati
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“L’interazione tra la muscolatura pelvica e le
strutture muscolo-tendinee è cruciale nel
supporto degli organi pelvici: se il muscolo
elevatore dell’ano è intatto e funziona
regolarmente, ildiaframmapelvicoèchiusoe
la fascia endopelvica e legamenti non sono
sottotensione”
JOLDeLancey,1993
DINAMICAPELVICA
Fisiologia
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI �33
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Figure 17 Drawings of a ship illustrate the interactions of the levator ani and endopelvic fascia. Support to the uterus and vagina (the ship) is provided mainly by the pelvic
floor muscles (the sea), while the fascia (the ropes) holds the organs in place. On the left, the ship is supported by the sea and stabilized by ropes. The middle image
shows low tide (the pelvic floor muscles are disrupted or atrophic).The ropes may still to some extent hold the boat, but eventually (right) the ropes may tear (increasing the risk of pelvic organ prolapse).
RadioGraphics,
http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.342125050
Published in: Grazia T. Bitti; Giovanni M. Argiolas; Nicola Ballicu; Elisabetta Caddeo; Martina Cecconi; Giovanna Demurtas; Gildo Matta; M. Teresa Peltz; Simona Secci;
Paolo Siotto; RadioGraphics 2014, 34, 429-448. DOI: 10.1148/rg.342125050
2014 by the Radiological Society of North America, Inc.
One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational, non-promotional purposes by an author for slide presentations only. The RSNA citation line must appear in at least 10-point type on all figures
in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the publisher at [email protected]
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LAMBERTI
uno strato superiore , costituito dalla
fascia endopelvica , che connette i visceri
alle pareti del bacino
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
FASCIA ENDOPELVICA
Ancoraggio della cervice uterina e della vagina alla
parete pelvica laterale
PERITONEO
PARIETALE E VISCERALE
Rivestimento organi cavità pelvica
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LAMBERTI �41
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LIVELLOIAsseverticalesuperiore:
SOSTEGNO
LIVELLOIIAsseorizzontale:
ATTACCOLATERALE
LIVELLOIIIAsseverticaleinferiore:
FUSIONE
Trelivellidisupportopelvico:
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LAMBERTI �43
43
LAMBERTI �44
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
Anatomiapavimentopelvico
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Apical
Supports
Vaginal Wall
Cervix
Arcus
Tendineus -FasciaPelvis
-Levator Ani
DeLancey, 2002
Trelivellidisupportopelvico:
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LIVELLOI
asseverticalesuperiore
ANATOMIADELPAVIMENTOPELVICO
(DeLancey)
SOSPENDEALDISOPRADELPIANODELLESPINE
ISCHIATICHEEDELL’ELEVATOREDELL’ANO:
✓PARTESUPERIOREDELLAVAGINA
✓CERVICE
✓BASSOSEGMENTOUTERINO
✓CUPOLAVAGINALE
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LIVELLOI
❖Complessolegamentocardinaleuterosacrale
✓Funzione:livellodisospensione
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UTERO-SACRALI
CARDINALI
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LIVELLOII
asseorizzontale
ANATOMIADELPAVIMENTOPELVICO
(DeLancey)
SOSPENDEALLIVELLODELPIANODELLESPINE
ISCHIATICHE:
✓VESCICA
✓2/3SUPERIORIDELLAVAGINA
✓2/3SUPERIORIDELRETTO
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LIVELLOII
❖Fasciapubo-cervicaleeretto-vaginale
❖Arcotendineofasciaendopelvica
✓Funzione:livellodiancoraggio
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LAMBERTI Bump, Cundiff 2000
Una Fascia Endopelvica intatta, continua e normalmente inserita,
superiormente e posteriormente,
previene l’erniazione degli organi adiacenti in vagina
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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LAMBERTI
Un diaframma pelvico in buone
condizioni previene l’erniazione della
vagina e dei visceri adiacenti attraverso lo jato genitale
Bump, Cundiff 2000 �59
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LAMBERTI
Gli attacchi fasciali e muscolari dell’unità uretra-vagina (alla linea bianca ed all’arco tendineo dello elevatore dell’ano) creano una amaca muscolo-connettivale para-vaginale che viene messa in tensione dalla contrazione tonico-fasica del muscolo pubo-viscerale .
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LAMBERTI �63
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Tali strutture, in occasione degli aumenti della pressione intra-addominale, garantiscono la trasmissione della pressione intra-addominale all’uretra, attraverso la sua corretta posizione sopra-diaframmatica e la compressione del lume uretrale contro l’amaca vaginale, prevenendo le fughe di urina.
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67
LAMBERTI
L’integrità ed integrazione funzionale di ognuna di queste strutture è indispensabile per il mantenimento dei corretti reciproci rapporti topografici tra gli organi pelvici sia in condizioni statiche che dinamiche .
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LAMBERTI �69
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LAMBERTI©2005LippincottWilliams&Wilkins,Inc.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc. 2
AnatomyofthePelvis:HowthePelvisIsBuiltforSupport.
Corton,Marlene
ClinicalObstetrics&Gynecology.48(3):611-626,September2005.
FIGURE3.Schematic
representationofconnectivetissuesupportoftheuterusandupper
twothirdsofthevagina(levelsIandIIsupport).Urethraandvaginawere
transectedjustabovethepelvicfloormuscles.Notethecontinuity
oftheconnectivetissueatthelevelofthelowercervix.
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LAMBERTI �75
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LIVELLOIII
asseverticaleinferiore
ANATOMIADELPAVIMENTOPELVICO
(DeLancey)
GARANTISCEL’ORIENTAMENTOVERTICALEDI:
✓URETRA
✓1/3INFERIOREDELLAVAGINA
✓1/3INFERIOREDELCANALEANALE
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI �81
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❖Muscoliolegamentipubo-vescicali
(pubo-uretrali)
✓Funzione:livellodifissazione
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LAMBERTI �83
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LAMBERTI �84
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
i legamenti pubo-uretrali prevengono l'ipermobilità e la dislocazione verso il basso dell’uretra
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LAMBERTI �86
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LAMBERTI �87
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LAMBERTI
e finalmente….
I MUSCOLI (il sostegno attivo più profondo)
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
uno strato intermedio, costituito dal
muscolo elevatore dell’ano e dalle sue
fasce inferiore e superiore (fascia
pelvica), a formare il diaframma pelvico
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LAMBERTI
II diaframma pelvico è costituito anteriormente dai muscoli elevatori dell'ano, muscoli di forma quadrilatera inseriti sul margine inferiore della pelvi vera e lateralmente sull'arco tendineo delI'elevatore dell'ano, e posteriormente dal muscolo coccigeo che si estende dall'arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano, dalla spina ischiatica e da parte del legamento sacro-spinoso al margine laterale della porzione inferiore del sacro e delle vertebre coccigee
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LAMBERTI �91
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LAMBERTI
II muscolo elevatore dell'ano è ulteriormente suddivisibile in una parte anteriore impropriamente definita come muscolo pubo-coccigeo e in una parte posteriore o muscolo ileo-coccigeo
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI �93
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LAMBERTI©2005LippincottWilliams&Wilkins,Inc.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc. 2
AnatomyofthePelvis:HowthePelvisIsBuiltfor
Support.Corton,Marlene
ClinicalObstetrics&
Gynecology.48(3):611-626,September2005.
FIGURE1.Inferiorviewofthepelvicfloor.Superficial
perinealmusclesandperinealmembranehavebeen
removedonthelefttoshowattachmentsofthelevatorani(LA)musclestothedistal
vagina,anus,andperinealbody.Notetheabsenceof
directattachmentsoftheLAtotheurethra.
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LAMBERTI
Nonostante i molti studi eseguiti, forma e funzione del muscolo elevatore dell'ano, non sono del tutto
conosciute. Ciò è in parte attribuibile al fatto che gran parte degli studi praticati su di esso sono
stati eseguiti su cadaveri, nei quali, a causa del processo di fissazione, la forma viene ad essere fortemente distorta.
E' per esempio errata l'idea che il muscolo
elevatore dell'ano presenti una forma a calotta, in analogia a quella del diaframma. In realtà
nell'individuo vivente essa ha una forma di lamina orizzontale ben tesa a chiudere lo iato pelvico.
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100
1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
“There is no considerable muscle in the body whose form and
function are more difficult to understand than those of the levator ani, and about which such nebulous impressions prevail.”
Dickinson 1869
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101
LAMBERTI
II termine pubo-coccigeo, in realtà, in accordo con quanto sostenuto da De Lancey, dovrebbe essere abbandonato poichè esso richiama l'attenzione sulle due strutture immobili cui si fissa, il pube ed il coccige; più plausibilmente dovrebbe essere definito muscolo pubo-viscerale, che meglio definisce l'aspetto funzionale di questa fionda muscolare che collega al pube gli organi pelvici.
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
The term pubococcygeus muscle incorrectly implies a connection between the pubis and coccyx and implies that this muscle’s function was to move the coccyx, when, in fact, most of the muscle inserts into the walls of the vagina and anorectum to elevate these structures and close the genital hiatus. We would favor abandoning the term pubococcygeus and replacing it with Lawson’s term, pubovisceral muscle.
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105
LAMBERTI
II muscolo pubo-viscerale è piuttosto spesso e può facilmente essere palpato subito sopra I'anello imenale lungo le pareti laterali del bacino. Il muscolo pubo-viscerale può essere facilmente apprezzato durante la visita vaginale (o rettale) : quando alla paziente viene chiesto di simulare lo sforzo di trattenere le urine (o le feci) durante la esplorazione digitale l’esaminatore dovrebbe sentire l’introito vaginale sollevarsi leggermente e la parete vaginale restringersi.
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106
LAMBERTI
Esso rappresenta il vero supporto dei visceri pelvici che su di
esso si appoggiano, grazie al continuo e costante tono di contrazione delle sue fibre. La costante modulazione del suo tono oltre a mantenere la chiusura del piccolo bacino preserva i legamenti e le fasce dalla sovradistensione cui andrebbero incontro se solo ad essi venisse affidata la funzione di sostegno.
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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ELEVATORE DELL’ANO = 3 FASCI
Pubo coccigeo = pubo-viscerale
Pubo rettale
Ileococcigeo
Tutti e tre i fasci hanno un punto d’appoggio (pubo- pubo- ed ileo-)
TUTTI SONO “SUPPORTATI” DALL’OTTURATORE INTERNO�113
113
LAMBERTI
IL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO
ILEO-COCCIGEO
FASCIO
PUBO-RETTALE
FASCIO
PUBO-VISCERALE
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114
LAMBERTI
IL FASCIO PUBOVISCERALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
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115
LAMBERTI
IL FASCIO PUBOVISCERALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO PUBOPERINEALE
FASCIO PUBOVAGINALE
FASCIO
PUBOANALE
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116
1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
IL FASCIO PUBOVISCERALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO
PUBOPERINEALE
FASCIO PUBOVAGINALE
FASCIO PUBOANALE
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117
LAMBERTI
IL FASCIO PUBORETTALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
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LAMBERTI
Esso rappresenta il principale elemento del sistema dinamico di sostegno: - garantisce, contrastando il vettore di spinta
addominale, il sistema di sospensione, proteggendolo da pericolose e ripetute distrazioni;
- eleva il nucleo fibroso centrale del perineo (NFCP), fino a farlo collimare con la regione istmocervicale durante gli aumenti improvvisi della pressione addominale
- accentua gli angoli uretrovescicale ed anorettale, assai importanti nella meccanica della continenza;
�119
119
LAMBERTI
IL FASCIO PUBORETTALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO PUBORETTALE
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI
IL FASCIO PUBORETTALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO PUBORETTALE
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LAMBERTI
IL FASCIO ILEOCOCCIGEO DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
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122
LAMBERTI
IL FASCIO ILEOCOCCIGEO DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO ILEOCOCCIGEO
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LAMBERTI
IL FASCIO ILEOCOCCIGEO DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
FASCIO
ILEOCOCCIGEO
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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125
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10/09/09
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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LAMBERTI
I MUSCOLI 2
(il sostegno attivo più superficiale)
�134
134
LAMBERTI
Tra il diaframma uro-genitale e la cute vi sono i muscoli perineali superficiali: muscolo bulbocavernoso, muscolo ischio-cavernoso, muscolo trasverso superficiale e muscolo sfintere esterno dell'ano.
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135
LAMBERTI
II muscolo bulbo-cavernoso o bulbo-spongioso si inserisce anteriormente sui
corpi cavernosi clitoridei, si apre a ventaglio a circondare I'introitus e va a terminare posteriormente sul
corpo perineale o centro tendineo del perineo, struttura fibro-muscolare a metà
strada tra porzione anale ed urogenitale del perineo formata dalla convergenza di fasce e fibre muscolari della regione.
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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137
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI �145
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LAMBERTI �146
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LAMBERTI �147
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LAMBERTI �148
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
LAMBERTI �149
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SFINTERI
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
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Nella donna non è identificabile uno sfintere liscio circolare anatomico, dal momento che il collo vescicale e la porzione prossimale dell'uretra consentono funzionalmente il controllo
della continenza passiva.
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URETRA FEMMINILE
La lunghezza dell’uretra femminile è di circa 4 cm.
Quando l’uretra è vuota, la superficie interna viene
sollevata in pieghe longitudinali che ne ostruiscono il lume,
con la mucosa e la sottomucosa che agiscono come
valvola contro l’incontineNza.
Il meato uretrale interno è collocato a livello del collo
vescicale, dove esso si unisce con il bordo vescicale. Da
qui, l’uretra decorre antero-inferiormente per penetrare
nella membrana perineale e dirigersi quindi leggermente in
senso orizzontale posteriormente alla sinfisi pubica verso il
meato uretrale esterno.
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LAMBERTI �156
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018
URETRA FEMMINILE
La mucosa uretrale è composta da epitelio
colonnare pseudostratificato, con una parte di epitelio transizionale nella porzione vicina alla
vescica ed epitelio squamoso stratificato in prossimità del meato uretrale esterno. Lo
status ormonale del soggetto svolge un ruolo
importante per ciò che riguarda il tipo di epitelio e la sua distribuzione.
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1.1 ANATOMIA copia - 9 dicembre 2018