LA HERNIE PERINEALE DU CHIEN

Par  Sébastien  SARRAU,  Dipl.ECVS,  DESV  de  chirurgie  

DEFINITION:     La   hernie   périnéale   est   un   effondrement   ou   une   faiblesse   du   diaphragme   musculaire   du  

périnée  alors  incapable  de  contenir  les  organes  abdominaux  dans  la  cavité  abdominale.  Le  rectum,  le   colon,   la   vessie,   la   prostate   et   parfois   l’intestin   grêle   peuvent   s’engager   progressivement   en  position  périnéale  sous  cutanée.  L’atrophie  partielle  ou  totale  du  muscle  élévateur  de   l’anus  est  un  des  éléments  déterminants  de  la  formation  de  la  hernie.      

ANATOMIE  NORMALE  DU  DIAPHRAGME  MUSCULAIRE  PERINEAL  

ETIOLOGIE:    

 Elle  est  méconnue,  mais  très  probablement  multifactorielle.  Plusieurs  causes  ont  été  suggérées:  

⇒  Les  déséquilibres  hormonaux  impliquant:      

§  La   relaxine:   l’expression  des   récepteurs  à   la   relaxine  dans   les  muscles  périnéaux  serait  plus  élevée   chez   les   chiens   atteints  de  hernie  périnéale  que  pour   les   chiens   sains.  Ceci   pourrait  expliquer  l’affaiblissement  du  diaphragme  musculaire.    

§  Les  androgènes:  hypothèse  reposant  sur   le  fait  que  la  majorité  des   animaux   atteints   soient   des   chiens   mâles   entiers   plutôt  âgés.  Le  nombre  et  la  sensibilité  des  récepteurs  aux  androgènes  dans   les   muscles   du   diaphragme   périnéal   seraient   plus   faible  chez  les  chiens  atteints  de  hernie  périnéale  que  chez  les  chiens  indemnes.  

⇒  Toute  affection  à  l’origine  de  ténesme  ou  de  constipation:    Affections   prostatiques,   affections   rectales,   affections  des   glandes   anales,   cystite,   obstruction  des   voies   urinaires.   Des   efforts   anormaux   seraient   produits   sur   un   diaphragme   pelvien  possiblement    affaibli.  

EPIDEMIOLOGIE:  La  hernie  périnéale  est  une  affection  qui  touche  le  chien  mâle  non   castré   plutôt   âgé.   Elle   affecte   occasionnellement   les  chiennes  et  plus  rarement  les  chats.  

CLINIQUE:     Le   motif   de   consultation   le   plus   fréquent   est   la  

constipation   chronique.  Une   déformation   du   périnée   peut  être  visible.      

  Dans   les   cas   compliqués   d’une   rétroflexion   vésicale,  une   dysurie   peut   être   associée.   Par   contre   l’absence   de  dysurie   n’est   pas   un   élément   suffisant   pour   exclure   un  engagement  de  la  vessie.    

  Dans   de   rares   cas   de   constipation   importante   et  chronique,   le   chien   peut   être   présenté   avec   un   prolapsus  rectal.  

  L’échographie   à   l’avantage   d’évaluer,  outre   la   position   de   la   vessie,   la   forme   et   la  structure  de  la  prostate.    

Marquage  de  la  vessie  rétrofléchie  par  urétrographie  rétrograde  

 Nous  ne  les  envisageons  que  lors  de  suspicion  de  complications  (engagement  de  la  vessie  ou  de  la  prostate,  palpation  de  la  prostate  anormale)  .  

EXAMENS  COMPLEMENTAIRES  D’IMAGERIE:  

DIAGNOSTIC:    Le  diagnostic  de  certitude  est  établi  par  toucher  rectal.  Il  permet  de  définir  l’étendue  

du  défect  musculaire  et  de  déceler  des  pathologies  associées  (tumeur  rectale,  diverticule  rectal,  sacculites  anales,  hypertrophie  prostatique).  

  La   radiographie,   l ’urétrographie  rétrograde   sont   des   examens   d’imagerie  simples   permettant   d’évaluer   rapidement   la  position  de  la  vessie.    

SOINS  D’URGENCE:    Deux  situations  relèvent  de  l’urgence  

L’ANURIE  OU  LA  DYSURIE  SÉVÈRE:  Elles   sont   dues   à   une   rétroflexion   de   la   vessie   et  nécessitent  :  ⇒  soit  une  cystocentèse  de  décompression  ⇒  soit  la  mise  en  place  d’une  sonde  urinaire  à  demeure  Une   fois   la   vessie   décomprimée,   il   est   parfois   possible  de  la  repousser  dans  la  cavité  abdominale.  

LE  PROLAPSUS  RECTAL.    Sa   réduction   est   une   urgence.   La   manipulation   de   la  partie   éversée   doit   être   douce   pour   éviter   toute   lésion  iatrogène   sur   une   paroi   rectale   déjà   bien   abimée.   La  réduction   du   prolapsus   rectal   peut   être   un   geste  difficile…   Prolapsus  rectal  

Traitement  spécifique  de  la  rétroflexion  vésicale  :  Si   la  vessie  est  engagée,  une  cystopexie  est  effectuée   (pexie  séro-­‐séreuse  du  col  vésical   sur   la  paroi  abdominale  droite).  La  déférentopexie   (fixation  des  canaux  déférents  aux  parois  abdominales  droite  et   gauche)   expose   le   chirurgien   à   des   risques   de   récidives.   Elle   permet   seulement   de  maintenir   la  prostate  qui  joue  le  rôle  de  point  fixe  autour  duquel  peut  basculer  la  vessie.  

TRAITEMENT  CHIRURGICAL:  le  choix  de  Vetivia  Nous  traitons  les  hernies  périnéales  en  deux  temps  opératoires  distincts:  

•  Premier  temps  opératoire:  le  temps  abdominal.    Il  inclut  de  manière  systématique  :  

 =>  la  castration  du  chien    =>  la  pexie  du  colon  sur  la  paroi  abdominale  gauche  

Colopexie  

Cystopexie  

•  Second  temps  opératoire:  le  temps  périnéal    48h  après   le   temps  abdominal  si   l’état  du  patient   le  permet.   Il   consiste  à  combler   la  perte  de  

substance  musculaire.  Nous  privilégions  les  techniques  biologiques  par  transposition  musculaire  aux  techniques   faisant   appel   à   du  matériel   synthétique   (grilles   de   polypropylène).   Notre   technique   de  référence  est  la  transposition  du  muscle  obturateur  interne.    

 Dans  certains  cas  compliqués,  où  l’utilisation  de  l’obturateur  interne  est  inenvisageable  (muscle  endommagé   ou   déjà   utilisé)   ou   inadaptée   (défect   majeur   ventral   à   l’anus),   nous   transposons   le  muscle  semi-­‐tendineux.  

Sphincter  anal  externe  

Plancher  de  l’ischium  

Muscle  coccygien  

Compresse  obstruant  l’anneau  herniaire  

Muscle  coccygien  

Sphincter  anal  externe  

Muscle  obturateur  interne  transposé  

SOINS  POSTOPERATOIRES:    

 =>  maintien  de  la  collerette  et  désinfection  biquotidienne  des  plaies    

  =>   administration   d’antibiotiques   large   spectre   pour   la   prévention   des    infections  postopératoires  aéro-­‐anaérobies  

   =>  administration  d’anti-­‐inflammatoires  pour  la  gestion  de  la  douleur  

    =>   aux   besoins,   administration   de   laxatifs   oraux   (à   base   de   paraffine)   et/ou    de  lactulose  pour  ramollir  les  selles  

    =>   concernant   l’alimentation   (habituelle,   riche   en   fibres   ou   hyperdigestible)    rien  n’est  réellement  recommandé  et  reste  à  la  discrétion  de  chacun.  Nous  ne    modifions  pas  en  première  intention  l’alimentation  prescrite  par  le  vétérinaire    habituel.  

RESULTATS  ET  COMPLICATIONS:    

 Seule  une  étude   rétrospective   sur  41  cas  de  hernies  périnéales  complexes   traitées  par  un  temps  abdominal  puis  un  temps  périnéal  (différé  de  2  à  20  jours)  a  été  publiée  à  ce  jour  (Brissot,  Vet  Surg,  2004).  

RESULTATS:  90%  de  résultats  bons  à  excellents  10%  de  récidives  

COMPLICATIONS:  18%  de  goutte  à  goutte  urinaire  irréversible  25%  de  constipation  chronique  17%  de  complications  de  plaie  

Seules   les   récidives   sont   considérées   comme   des   complications   majeures   car   elles  peuvent  nécessiter  une  nouvelle  intervention  chirurgicale.  

POURQUOI  CE  CHOIX  DE  TECHNIQUE:  

Pour  ses  avantages:  •  Elle  permet  le  traitement  spécifique  des  lésions  associées  comme  l’engagement  de  la  

vessie   ou   de   la   prostate,   les   kystes   prostatiques,   les   déviations   ou   les   ampoules  rectales,  le  prolapsus  rectal.  

•  Elle  permet  de   vider   le   sac  herniaire  d’une  partie  de   son   contenu,   et   facilite   ainsi   le  temps  périnéal  en  améliorant  la  visualisation  des  structures  anatomiques.  

Pour  ses  résultats:  De   nombreuses   techniques   ont   fait   l’objet   d’études   rétrospectives   afin   d’évaluer   leur  résultats   (voir   tableau   ci-­‐dessous).   Leur   comparaison   est   bien   sûr   difficile   (complexité  diverse   des   hernies   périnéales,   variabilité   des   effectifs,   hétérogénéité   d’évaluation   des  résultats…).  Mais   le   traitement  chirurgical  en  2   temps  est  une  technique  simple  offrant  un  des  taux  de  récidives  les  plus  faibles.  

CAS  CLINIQUE:                GESTION  D’UNE  HERNIE  PERINEALE  COMPLIQUEE  

Epidémiologie:  Chien  Berger  Allemand,  mâle,  castré  de  7  ans  

Historique:     Chien   ayant   déjà   fait   l’objet   d’un   traitement   chirurgical   de   hernie   périnéale  

droite  un  an  auparavant,  en  2  temps  opératoires:    =>  un  temps  abdominal:  colopexie  +  castration    =>  un  temps  périnéal  droit:  herniorraphie  avec  une  grille  de  polypropylène    Plusieurs  mois  plus   tard,  une  fistule   s’est  développée  en   regard  de   la  cicatrice  

répondant   à   une   antibiothérapie   amoxicilline/acide   clavulanique   et   récidivant   dès  l’arrêt   du   traitement.   La   présence   d’un   germe   sur   la   grille   étant   suspectée,   une  ablation   partielle   de   la   grille   (90%   environ)   a   été   réalisée.   Malgré   la   chirurgie   de  révision,  la  présence  d’une  fistule  persiste.    

 D’autre  part,  des  signes  de  dysurie  et  ténesme  sont  décrits.  

Examen  clinique  à  l’admission:     L’état   général   du   patient   est   bon.   A   l’examen  

rapproché,   le   périnée   est   déformé   à   gauche   et  ventralement.   Une   fistule   est   présente   sur   la   cicatrice  périnéale   droite.  Au   toucher   rectal,   à   droite,   sur   le   site  anciennement   traité,   une   tuméfaction   dure   et  douloureuse  est  palpable  sans  défect  périnéal  identifié.  A  gauche   un   effondrement   du   diaphragme   pelvien   est  diagnostiqué  avec  des  selles  accumulées.  

Déformation  ventrale  du  périnée  

Fistule  périnéale  droite  

Examen  complémentaire:  Compte   tenu   des   commémoratifs   de   dysurie   une   radiographie   de   l’abdomen   caudal   sur  chien   vigile   est   proposée   en   première   intention.   La   vessie   apparaît   en   position  abdominale.  Le  rectum  est  hypertrophié,  rempli  de  selles  impactées.  

QUEL  TRAITEMENT  RECOMMANDERIEZ  VOUS  ?  

Stratégie  thérapeutique  adoptée:      1-­‐  L’hypothèse  d’une  rétroflexion  vésicale  intermittente  étant  non  exclue,  la  cystopexie  est   plutôt   recommandée.     Ce   temps   opératoire   permettra   également   d’évaluer   la  colopexie  déjà  réalisée  et  éventuellement  la  réviser.      2-­‐  La  fistule  périnéale  droite  étant  probablement  liée  à  la  présence  d’un  germe  sur  les  résidus  de  la  grille,  le  sepsis  ne  pourra  être  jugulé  que  par  l’exérèse  du  matériel  exogène  restant.          3-­‐  Envisager  la  reconstruction  du  diaphragme  pelvien  dans  sa  totalité  en  appréhendant  le   fait  que   le  muscle  obturateur   interne  ne  sera  peut  être  plus  utilisable  du  côté  où   la  grille  aura  été  retirée.      

TRAITEMENT  CHIRURGICAL:      ETAPE  1:    Temps  abdominal    

 =>  la  colopexie  est  fonctionnelle,   l’adhérence  au  péritoine  est  solide  et  le  colon    jugé  suffisamment  tendu.    =>  une  cystopexie  séro-­‐séreuse  est  réalisée  sur  la  paroi  abdominale  droite.  

 En   l’absence   de   commémoratifs   évocateurs   d’une   rétroflexion   intermittente   de   la  vessie,  ce  temps  n’aurait  probablement  pas  été  réalisé.  

ETAPE   2:     Temps   périnéal   G   classique   par   transposition   du   muscle   obturateur  interne.  

ETAPE  3:    Révision  du  temps  périnéal  D    Un   tissu   inflammatoire   et   infiltrant  hébergeant   des   résidus   de   grille   est  identifié.   Afin   de   maximiser   les   chances  d’exérèse   complète   de   la   grille,   le   tissu  est  réséqué  en  bloc.      

  Le   faisceau   vasculo-­‐nerveux  honteux   n’a   pu   être   préservé.   Ceci   ne  pose   pas   réellement   de   problème,   la  préservation   du   nerf   honteux   gauche  étant   suffisante   à   assurer   la   continence  fécale.   Du   fait   de   l’exérèse,   le   muscle  obturateur   interne   est   inutilisable.   Il   est  décidé   d’utiliser   le   muscle   semi-­‐tendineux  contro-­‐latéral.  

Muscle  semi-­‐tendineux  G  

Défect  périnéal  D    à  combler  

Section  de  l’insertion  distale    du  semi-­‐tendineux  G  

Pince    hémostatique  pré-­‐placée  pour  la  préhension  et  le  

positionnement  du  muscle  

Aspect  du  périnée  en  fin  d’intervention  

RESULTAT:      Une   boiterie   du   membre   gauche   était  présente   en   postopératoire   et   a   disparu   en  une  semaine  (classique  avec  cette  technique).  Aucune   autre   complication   n’a   été   observée.  En   un   mois,   le   transit   s’est   normalisé   et  aucune  fistule  n’est  réapparue.    

A  RETENIR    La   hernie   périnéale   touche   préféren1ellement   les   chiens   mâles   non   castrés,   plus  rarement  les  chiennes  et  les  chats.    Elle  doit  être  systéma1quement  suspectée  lors  de  cons1pa1on.      Elle  est  diagnos1quée  par  toucher  rectal.    Le   traitement   est   chirurgical   et   doit   inclure   la   castra1on   et   une   technique   de  herniorraphie  (biologique  de  préférence).    Nous   recommandons   le   temps   abdominal   pour   traiter   spécifiquement   les   lésions  associées  et  faciliter  le  temps  périnéal.