Point sur les gastrostomies
D Séguy – 27 novembre 2015
Alimentation entérale d’une durée prévisible > 1 mois‐ Nutrition entérale exclusive (trouble de la déglutition)
‐ Pathologies neurologiques (IMC, myopathies, SLA, AVC...)‐ Sténose de l’œsophage ou ORL
‐ Supplémentation nutritionnelle (cyclique nocturne)‐ Dénutrition sévère‐ Entéropathies, maladie de Crohn‐ Dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose‐ Insuffisance rénale, cardiaque
Gastrostomie de décompression (décharge) < 2%‐ Pseudo‐obstruction intestinale, troubles de la vidange gastrique‐ Carcinose péritonéale, sténose étagés du grêle
Indications de la gastrostomie
Alimentation entérale + décompression gastrique
Gastrostomy without laparotomy : a percutaneousendoscopic technique
Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980
GPE: 35 ans déjà
Percutaneous endoscopic gastrostomy - 20 years later : a historical perspective
Gauderer MWL. J Pediatr Surg 2001
Plus de 216 000 GPE pull réalisées aux USA/an
Gastrostomie chirurgicale (open/cœlioscopie)
GPE : « pull »Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980
GPE : « push »
Gastrostomie per endoscopie + cœlioscopie
Gastrostomie radiologique « introducer »
Bouton en 1 tps : « on time button »
Technique « Pull »
Technique « Push »
Evolution de la technique
Top chrono
Sonde « pull » Bouton « introducer »
- Pas de contact entre le dispositif et l’oropharynx ou l’œsophage- Gastropéxie- Mise en place immédiate du bouton
Avantages de la technique « introducer »
Sonde de REMPLACEMENT avec/sans ballonnet
Sonde devenue défectueuse
Bouton de GASTROSTOMIE
avec/sans ballonnet
Mise en place d’un bouton après 6 à 8 sem
(sous AG en pédiatrie)
Gestion du dispositif après pose d’une sonde « pull »
Longueur de 1 à 4,5 cm
Diamètre de 14 à 24 Fr
Longueur de 0,8 à 5 cm
Diamètre de 12 à 24 Fr
Bouton et sonde de remplacement
Que reste-il des contre-indications ?
Absence de transillumination Petit poids Obésité morbide Microgastrie/gastrectomie partielle Laparotomie antérieure Drain ventriculopéritonéal Maladie de Crohn Ingestion de caustique/sténose Cancer VADS/oesophagien Dialyse péritonéale Ascite volumineuse Trouble de coagulation Hypertension portale
Taux d’échec « pull »: 0 à 5% - Interposition d’une anse digestive - Hépatomégalie- Obésité- Ascite- Estomac intra-thoracique
Absence de transillumination
Gastrostomie chirurgicale dans le même temps anesthésique GPR GPE guidée par laparoscopie
Laparoscopie + endoscopie– 2 incisions– 3 sutures
Sonde ou bouton
Smitherman S. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009
Laparoendoscopic gastrostomy tube placement : our all-in-one technique
O. Mouterde
26 GPE
Age : 2,3 mois (0,25 - 5,5)
Poids : 3 kg (2,3 - 3,5)
Complications – Pneumopéritoine (n = 2)
– Erythème (n = 2)
– Cellulite (n = 1)
Wilson L. Endoscopy 2001
Percutaneous endoscopic gastrostomie in smallmedically complex infants
30 patients– 24 gastrectomies partielles– 6 anomalies anatomiques
Stevens SD. J Vasc Interv Radiol 1992
Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomyafter gastric surgery
1 case report utilisant une GPR « introducer »Chan SC . J Formos Med Assoc 2006
Résultats– 100% de succès– Mais aiguille extra-longue ou aide radio pour 18 pts– 0% de complication majeure– 0% de mortalité lié au geste
37 patients (51 ans)– Chirurgie abdominale (10 jours - 25 ans avant GPE)– 1 échec / 37
Eleftheriadis E. Surgery Endosc 2001
Percutaneous endoscopic gastrostomy afterabdominal surgery
Pas de données avec le bouton « introducer »
} 291 patients
– GPE sans laparotomie • Echec de pose• Complications précoces et tardives Pas de différence• Mortalité
33 patients- GPE 2-564 jour après la valve- Meningite (n=2) : 5%, 2-15 mois après la valve
Saalwachter SA,J Parenter Enteral Nutr 2005
The safety of percutaneous gastrostomy tube placement in patient with existing
ventriculoperitoneal shunt
6 patients - GPE « introducer »- Pas d’infection- 1 décès par pneumonie 2 mois après le geste
Baird R. Gastrointest Endoc 2004
• 15 enfants: bouton « introducer » sous laparoscopie- Pas de sepsis intra abdo ni de méningite- Complication mineures comparables avec les contrôles
Backman T. Pediatr Surg Int 2007
Délai d’au moins un mois entre shunt et gastrostomie
25 patients, chirurgicales et GPE « pull »- 22% de complications mineures avec GPE
- Fermeture rapide au retrait dans 96% des cas- Pas de localisation peristomiale de MC
Mahajan L, Am J Gastroenterol 1997
The safety of gastrostomy in patients withCrohn's disease
16 enfants: GPE « pull » puis bouton (méd 7,7 mo)- 2 péritonites attribuées aux boutons
Coleman JE. Nephrol Dial Transplant 1998
27 GPE « pull » sur enfants dénutris (méd 1,3 ans)- 37% de périonite précoce < 7 j après PEG- 37% de peritonites fongiques à distance- 4 arrêt de DP dont 2 décès- 18 (67%) succès de reprise de DP après GPE
Von Schnakenburg C. Perit Dial Int 2006
Percutaneous endoscopic gastrostomy inchildrenon peritoneal dialysis
Faire la PEG avant la DP ATB et antifongiques en prophylaxie 2-3 j Arrêt de la DP pendant ces 2-3 j ! À la dénutrition (SNG avant)
26 patients de 1995-2005- 2 décès immédiats (1 inhalation, 1 péritonite)- 38,5% de décès à un mois (10/10 ascites)
Mortality after percutaneous endoscopicgastrostomy in patients with cirrhosis: a case series
Baltz JG. Gastrointest Endosc 2010
Mais- Pas de paracentèse évacuatrice avant et après le geste- Pas de poursuite d’une antibiothérapie de quelques jours
Yarze JC. Gastrointest Endosc 2011
Pas de donnée bouton « introducer »
Hypertension portale ?- 5 enfants- Cholestase- HTP modérée- Technique « pull »- Pas de décès
Percutaneous endoscopic gastrostomy for continousfeeding in children with chronic cholestasis
Duche M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999
Pas de contact entre les VO / VCT et le dispositif avec la technique « introducer »
Incidence of abdominal wall metastasiscomplicating PEG tube placement in untreated
head and neck cancer
218 cancer actif des VADS au moment de la GPE « pull »- 2 (0,92%) métastases sur site de GPE
Cruz I, Gastrointest Endosc 2005
Méta GPE « pull » vs. GPR « introducer » (rétro)- VADS: 1,5% (8/534) vs. 0/557- Œsophage: 5,5% (4/73) vs. 0/130
Garin. P235 JFHOD 2011
Cas 2: 6 mois post GPECas 1: 5 mois post GPE
GPE et œsophage à risque
Intérêt de la méthode « introducer »
- D’endoprothèse
- De candidose- De varices
- D’ingestion de caustique
Le pull favorise la «contamination» du trajet ?
Que reste-il des contres-indications?Sonde «pull» Bouton «push»
Absence de transillumination Oui OuiPetit poids Non NonObesité morbide Non Non mais…Microgastrie/gastrectomie partielle Non mais… NonLaparotomie antérieure Non NonDrain ventriculopéritonéal Non Non Maladie de Crohn Non NonIngestion de caustique/sténose Oui NonCancer VADS/oesophagien Oui Non mais…Dialyse péritonéale Non mais… Non mais…Ascite volumineuse Non mais… Non mais…Trouble de coagulation Non NonHypertension portale Non mais… Non
Précoces < 30 jours- Pneumopéritoine- Infection / abcés péri-orificiel- Péritonite- Perforation colique- Hématome pariètal
Tardives ≥ 30 jours- Hypergranulation- Fuites- Sonde obturée- Extraction accidentelle à distance- Enfouissement de la collerette interne- Bézoard intragastrique
Gestion des complications
Sa fréquence est sous estimée (GPE méthode pull)– 16% (si radio dans les 14 j après la pose)
Nazarian, Ann Surg 2012
– 27% (si radio le jour suivant la pose)Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012
Pneumopéritoine
Pneumopéritoine (prévention/PEC)
Prévention- Exsuffler l’estomac une fois que la ponction est réalisée- Insufflation avec du CO2 ou lieu de l’O2
(27% vs. 0% de pneumopéritoines précoces) Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012
Traitement- La majorité des cas sont bénins- Le patient doit vous contacter en 1er en cas de douleur post GPE- Ne pas laisser le chirurgien des urgences opérer le patient !- Surveillance médico-chirurgicale + antalgie efficace- L’administration de la NE peut-être poursuivie
Jusque 30% avec la méthode « pull »- Par contamination de la sonde par la flore oropharyngée- Douleur, érythème- Abcés péri-stomial (drainage spontané par le trajet de GPE après qqs j)
Infections péristomiales
PEC de l’infection peristomiale Traitement
- Antalgiques et antibiotiques (incision d’abcès)- Pansements quotidiens- Poursuite de l’administration de Duodopa
Prévention- Bain de bouche à la chlorhexidine avant la pose de GPE ?- Conditions d’asepsie chirurgicale durant la pose- Antibioprophylaxie IV (céphalosporine > pénicilline)
* OR 0.31, 95% CI 0.22 to 0.44Lipp , Cochrane Database Syst Rev 2006
* Prophylaxie avec céphalosporine associée à une diminution du RR de 64%Jafri (méta-analyse), Aliment Pharmacol Ther 2007
- Ne pas infiltrer à la Lidocaïne en direction du site de ponction- Pansement quotidien durant le mois suivant la mise en place- Ne trop serrer la collerette externe
Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (rétro)* 63 GPE pull (199-2006) vs. 53 GPE introducer ( 2006 -2009)* Evaluation des complications précoces ( J30)
Lim, Dig Dis Sci 2011
Préférer la méthode « introducer »
GPE et infections péristomiales précoces Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (ERC)
‐ 72 pull vs. 68 introducer- Infections à 30 jours post-op: 0 vs. 6 (P = 0,028)
Horiuchi, Endoscopy 2008- Durée du geste comparable 10,5 min vs. 9,6 min (NS)
Méta‐analyse (6 études comparatives dont 2 ERC*)‐ infections avec GPE « pull » : OR 13; IC 95% [4,6 à 36,8]
Campoli, Gastrointes Endosc 2012
**
GPE « introducer » et antibioprophylaxie Cancer VADS (ERC double aveugle multicentrique)
*49 ATB+ (groupe I) vs. 48 PCB GPE (groupe II)* Infection à 7 jours post‐op
Shastri, Gastrointestinal Endosc 2008
« New introducer PEG gastropexy does not require prophylactic antibiotics »
Favorisée par- Retrait précoce partielle/complet (accidentel) de la GPE
Peritonite
- Perforation colique
Fréquence < 1% Prévention
- Pas de mise en place de la GPE en l’absence de transillumination- Dans tous les cas, être vigilant en cas de constipation sévère - Contrôle de l’ASP avant la pose de GPE
Perforation colique
Peut rester asymptomatique plusieurs années et être révélée lors d’un changement de sonde !
Ballonnet
Ballonnet
Hématome pariétal
Ponction accidentelle de l’artère épigastrique
Hématome GPE
La faute à pas de chance (exceptionnel et imparable)
Contrôler le bilan de coagulation avant le geste
Favorise saignements et suintements locaux
Granulation
PEC - Maintenir le site au sec- Nitratage précoce quotidienne jusqu’à disparition- Prévention de la récidive par application locale de corticoïde (Locoïd)- Exérèse au bistouri chaud lorsque la peau recouvre sa face externe
Fréquence 25%
Fréquentes +++
Favorisées par:- Trop d’espace entre la peau et la collerette externe
! Les pansements occlusifs majorent l’atteinte cutanée !
- Obésité abdominale (stomie ombiliquée)- GPE sur la trajet d’un pli- Paroi très mince (< 1cm)
Fuites/brulures peri-orificielles
Prévention- Eviter la traction excessive sur la sonde- Ne pas placer la sonde sur trajet d’un pli
Traitement- Pansements secs- Parfois la seule solution est de changer l’emplacement de la sonde ! (nouvelle pose)
PEC des fuites/brulures peri-orificielles
Uniquement avec les sondes
Sonde obturée
Prévention- Rincer la sonde 2 fois /j à l’eau tiède (matin et soir)- Utiliser un IPP dispersible- Pas de Créon dans les sondes
PEC- Utiliser une petite seringue d’eau pour déboucher la sonde
(1 à 5 ml car la de la surface piston la pression)- Ne jamais insérer d’instrument dans une sonde en place !
Pose récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropexie (prudence +++)
- Kit de rempacement- Sonde de foley(Sondes de faible diamètre avec opacification obligatoire!)
Extraction accidentelle de GPE/GPR
Pose non récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropéxie(Dispositif habituel ou de diamètre <)
Tension excessive liée à une collerette interne trop serrée
Enfouissement (buried bumper syndrome)
- Mobiliser régulièrement la GPE
Prévention- Ajuster correctement la collerette externe- Contrôler régulièrement la graduation externe
Rétention d’ancre
Fréquent (au moins 1 rétention sur 3 en pédiatrie dans 77% des cas à 4 mois)‐Migration‐ Hémorragie
Les plus l’acceptation de la GPE(patient/aidants/soignants)
3 à 4 points de ponctions au lieud’1 seul
Absence de contact avec les VADS et l’œsophage lors de la pose
(infections, cancer, caustique, VO)Tps de pose plus long (< 2 min !)
D’emblé esthétique Coût du kit de pose plus élevé que celui du kit « pull »
Trajet récupérable en cas de retrait précoce post-GPE (gastropéxie) pneumopéritoine ???
risque de retrait accidentel
risque des infections peri-orificielles Rétention d’ancre
Simplicité du 1erremplacement (cs pour l’adulte/pas
de 2èmeAG chez l’enfantDurée de vie du bouton (6 mois)
Ajustement à l’épaisseur de la paroi Longueur du bouton ≤ 5 cm
Les moinsGPE introducer avec one-step button