PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Usia: Alamat: Hubungan darah: .Memberikan persetujuan medis berupa tindakan ............................................ atas nama pasien Nama: .Usia: ..Alamat: ..No.RM:Status:.Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.Jember,.. 2015Yang membuat pernyataan,

()