KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANGJl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341
ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA
PELAKSANA ALUR DOKUMEN TERKAIT
PETUGAS TERPAJAN
PENANGGUNGJAWABRUANGAN
DOKTER JAGA IGD
DOKTER JAGA IGD
TERJADI PAJANAN(TUSUKAN JARUM SUNTIK, PERCIKAN
PADA HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA)
TINDAKAN SEGERA PASCA PAJANAN(LUKA TERTUSUK TIDAK BOLEH
DIHISAP, SEGERA DICUCI DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA HIDUNG, MULUT DAN KULIT DIBILAS DENGAN
GUYURAN AIR.PERCIKAN PADA MATA DIIRIGASI
DENGAN AIR BERSIH)
LAPORAN PAJANAN(LAPORAN KEPADA PPI DAN K3)
PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN PETUGAS YANG TERPAJAN
PROFILAKSIS PASCA PAJANAN(SESUAI INDIKASI)
FORMULIR PELAPORAN
SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RESEPPERMOHONAN PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANGJl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN
I. IDENTITAS NAMA :UNIT KERJA :
II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................- Jam ...................................................
2. Insiden :o Luka tusukan jarum suntiko Luka iriso Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulito Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Penerima Laporan Pembuat LaporanParaf Paraf Tanggal lapor Tanggal lapor