KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANGJl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341

ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA ALUR DOKUMEN TERKAIT

PETUGAS TERPAJAN

PENANGGUNGJAWABRUANGAN

DOKTER JAGA IGD

DOKTER JAGA IGD

TERJADI PAJANAN(TUSUKAN JARUM SUNTIK, PERCIKAN

PADA HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA)

TINDAKAN SEGERA PASCA PAJANAN(LUKA TERTUSUK TIDAK BOLEH

DIHISAP, SEGERA DICUCI DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR

PERCIKAN PADA MUKOSA HIDUNG, MULUT DAN KULIT DIBILAS DENGAN

GUYURAN AIR.PERCIKAN PADA MATA DIIRIGASI

DENGAN AIR BERSIH)

LAPORAN PAJANAN(LAPORAN KEPADA PPI DAN K3)

PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN PETUGAS YANG TERPAJAN

PROFILAKSIS PASCA PAJANAN(SESUAI INDIKASI)

FORMULIR PELAPORAN

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RESEPPERMOHONAN PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANGJl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I. IDENTITAS NAMA :UNIT KERJA :

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan waktu insiden

- Tanggal .............................................- Jam ...................................................

2. Insiden :o Luka tusukan jarum suntiko Luka iriso Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulito Percikan pada mata

3. Kronologis Insiden...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Penerima Laporan Pembuat LaporanParaf Paraf Tanggal lapor Tanggal lapor