LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE (= PIC)

A) DéfinitionMesure de la pression qui règne à l'intérieur de la boîte crânienne, qui est une boîte

inextensible et close.

Cette PIC dépend du volume : ✔ du parenchyme cérébral✔ sanguin cérébral✔ du LCR

Norme =

5 à 15 mmHg ou 5 à 20 cm d'H20.

B) IndicationsMesure de la PIC : 

lors des traumatismes crâniensdans des pathologies médicales neurologiques : hydrocéphalie, certaines encéphalites,

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Détresse respiratoireArrêt circulatoire

Anoxie cérébrale

Anémie

Hémorragie ou hématome intra­crânien

Augmentation de la pression veineuse thoracique ou jugulaire

Oedème cérébral

Augmentation de la PIC

Diminution de l'apport de sang (perfusion cérébrale) pour les cellules cérébrales 

hémorragie cérébro­méningéeoedème cérébralen neurochirurgie, en période post­opératoiresurveillance thérapeutique de médicaments agissant sur la PIC (ex : le Mannitol, médicamentdiurétique qui permet de réduire la pression intra­crânienne chez les patients atteints d'unetumeur cérébrale)pour traiter l'HTIC, par soustraction de LCR

Quantité normale de LCR = 500 à 750 ml / 24 h.

Lorsque la PIC augmente = risque d'engagement cérébral

Compression du nerf moteur oculaire commun (IIIème nerf crânien) par atteinte des fibresparasympathique véhiculées par ce nerf : entraîne une mydriase.

C)Techniques de mesure1. Système à  transmission liquidienne : cathéter intra­ventriculaire

Qui est relié à une tête de pression (comme pour la mesure de la PVC ou les cathétersartériels).Le KT est introduit à l'intérieur du ventricule, puis est relié à un robinet.C'est une méthode « ancienne / traditionnelle », qui est peu utilisé.Ne nécessite pas de moniteur spécifique.Attention aux risques : de fuite, de bulle, infectieux.Le capteur intra­ventriculaire permet un drainage du LCR.Le KT est posé au bloc opératoire par un neurochirurgien, car il est nécessaire de réaliser un trou detrépan (acte chirurgical qui consiste à pratiquer un orifice dans l'os du crâne avec un outil appelé letrépan, permet de pénétrer dans la boîte crânienne).KT intra­ventriculaire ou transmission liquidienne.

2. Système à  transmission non liquidienneA travers des fibres optiques, vers un moniteur spécifique.

Le capteur à fibres optiques (type « Camino ») est relié à un système de monitorage sur lequel touts'affiche.Un capteur miniaturisé est implanté au niveau du site de recueil, et l'information est transmise versun moniteur spécifique.Technique plus complexe, que l'on rencontre surtout en service de réanimation et de neurochirurgie.Pas de bulle, pas de fuite.Système étanche.

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Compression de l'encéphale

Coma Décès

Mesure plus fiable.

D)Surveillance au retour de blocUn patient porteur d'un KT de mesure de la PIC =

✔ installation en décubitus dorsal✔ tête sur­élevée à 30 degré, à plat dos (pas d'oreiller)✔ le patient revient du bloc avec le KT clampé, dès qu'il est bien installé, il faut dé­clamper le KT

(le KT est clampé pendant le transport du patient, car il y a un risque de douleur s'il y a unemodification de la pression)

✔ avec le KT : il faut faire le zéro = il se fait au niveau du trou de Monroe. On prend l'angleexterne de l'oeil, est le 0 c'est dès que la 1ère goutte de LCR est recueilli dans la poche

✔ ensuite, il faut régler la poche selon la variation de pression demandé par le chirurgien✔ surveillance régulière, minutieuse, surtout au début✔ au début, il ne faut pas s'inquiéter : le LCR sera sanglant✔ attention : si présence de caillots de sang dans le LCR  (hémorragie) = appeler le médecin pour

reprise chirurgicale✔ attention : bien respecter la PM de position du sac qui recueille le LCR

– si la position est trop basse : vidange de LCR trop importante, qui peut entraîner uncollapsus ventriculaire

– si la position est trop haute : hyper­pression intra­crânienne et dilatationventriculaire

✔ surveiller régulièrement les chiffres obtenus✔ il faut comptabiliser les pertes de LCR : si pertes > à 300 ml / 24 h, il faut voir avec le médecin

s'il faut compenser avec un apport de sérum physiologique✔ veiller à la perméabilité du système✔ réfection du pansement toutes les 48 h, en respectant une asepsie rigoureuse✔ attention au risque infectieux (méningite / ventriculite) : surveillance de la T°c toutes les 4 h✔ attention : clamper le KT lors de toute manipulation✔ effectuer une surveillance neurologique du patient : 

– score de Glasgow (quand le patient n'est pas sédaté)– surveillance des pupilles (à la recherche d'une mydriase)

E) AutresTtt de l'hydrocéphalie = extraire le LCR.

On pose une dérivation intra­crânienne : mise en place d'une sonde de dérivation entre les espacesdu LCR et un site extérieur. Dans le cas le plus fréquent, la dérivation se fait entre le carrefour ventriculaire droit et le péritoine :

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le LCR est drainé vers l'espace péritonéal (dérivations surtout posées chez les enfants).Afin de maintenir une pression intra­crânienne adaptée et constante, les sondes de dérivation sontéquipées de valves de pression. Elles sont aussi toujours équipées de dispositifs anti­reflux.

En post­opératoire d'une dérivation ventriculo­péritonéale : immobilisation au lit pendant 48 hle chirurgien règle la valve à la pression désiréele LCR est dérivé dans le péritoineattention : 

Risqued'occlusion

Risque derécidive

Risqued'hématome

Risqueinfectieux

Mécanisme non reprise du bonfonctionnementintestinal

par mauvaisfonctionnement dusystème

sur le cortexcérébral, lors de lapose de la dérivation

méningite

péritonite

Surveillance du transit neurologique 

chez un enfant :surveiller lesfontanelles et lePC1

TA, pulsations

neurologique 

hypotonie chezl'enfant /hypertonie chezl'adulte ; céphalées,vomissements enjet

arrêt des gaz et desselles, douleursabdo

Action réalimentationquand reprise desgaz

s'assurer du bonfonctionnement dusystème 

asepsie+++

au niveau de la plaie du crâne : les fils sont à enlevés à J10 / surveillance des paramètres même àdomicile

En post­opératoire d'une dérivation ventriculo­atriale (un KT muni d'une valve est placédans un ventricule du cerveau jusque dans l'oreillette droite du coeur / le LCR sous pression estdérivé dans la circulation veineuse) : 

lever précoce possible à J0

même risque (sauf le risque d'occlusion car pas de geste au niveau de l'abdomen)risque infectieux = surtout risque d'endocardite

1 Périmètre Crânien 

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