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© K. Amendt 2018
K. Amendt
Gefäßzentrum Oberrhein (Mannheim- Speyer)Innere Medizin I Angiologie, Kardiologie, Diabetesfolgeerkrankungen, Klinik für Gefäßchirurgie Diakoniekrankenhaus Mannheim,
Akadem. Lehrkrankenhaus der Fakultät, Klinische Medizin Mannheim, Universität HeidelbergAkadem. Lehr-Ambulanz der Fakultät Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg
[email protected]@diakonissen.de
PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue LeitlinienHilfreich ?
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Leitlinien
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Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)
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Gilt für: Erwachsene Patienten mit peripheren DBS bei Arteriosklerose: plus Patienten mit Risiko für PAVK: CAD, Carotis, CKD, Diabetes mellitus
Gilt nicht für:
Kinder nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse️
⚠ Vaskulitis, ⚠ Dissektion, ⚠ Riesenzellarteriitis, ⚠ Fibromuskuläre Dysplasie, ⚠ postradiogene Stenosen
DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ANGIOLOGIE GESELLSCHAFT FÜR GEFÄßMEDIZINS3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)Stand: 30. September 2015, Gültigkeit bis 30.09.2020
Adressaten: Ärzte, nicht Ärzte, Kassen, Patienten...
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Gilt für: .. all peripheral arterial diseases other than coronary artery disease and the aorta PAD = lower extremity arterial disease (LEAD),
+ carotid, vertebral, upper extremities, mesenteric and renal artery address only PADs secondary to atherosclerosis, with a few exceptions in specific areas
where non- atherosclerotic diseases are a frequent differential diagnosis(e.g. fibromuscular dysplasia in renal arteries).
Gilt also nicht für: nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse️
⚠ Vaskulitis, ⚠ Dissektion, ⚠ Riesenzellarteriitis, ⚠ Fibromuskuläre Dysplasie, ⚠ postradiogene Stenosen
2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, incollaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)
.. assisting health professionals
.. do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and
accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient or thepatient’s caregiver where appropriate and/or necessary.
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Art
erio
skle
rose
Aortenerkrankung
AAA, Stenose
PeriphereArterienerkrankung
PADs
Zerebrale Gefäße
A. carotis, A. vertebralis
(CAD)
Arterien der oberenExtremitäten
(UEAD)
Mesenterialarterien
(MAD)
Nierenarterien
(RAD) ALI
CLTI
ICKoronare
Herzkrankheit
Arterien der unterenExtremitäten
(LEAD)
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2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, incollaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)
Definition Vorschlag
Bewiesen, allgem.Übereinstimmungnützlich sinnvoll, effectiv
DGA: sollA: ⇑⇑
WidersprüchlicheEvidenzlage, KeineallgemeineÜbereinstimmung
DGA:sollteB: ⇑
Daten, Meinung pro Sinn undEffektivität B: ⇑
Sinn und Effekt wenig belegtdurch Daten und Meinungen
DGA: kann0:⟺
Beweise und allgemeineÜbereinstimmung: nichtsinnvoll oder effektiv, evt.schädlich
wird nichtempfohlen
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DERPERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)Stand: 30. November 2015, gültig bis 29.11.2020
Der Text der Leitlinie wurde auf der Basis der Synopse internationaler Leitlinienempfehlungenund der Ergebnisse der eigenen Literaturrecherche (2008 – 02.04.2013) und -bewertung erstellt.Aktualisierung der Literatur für endovaskuläre und operative Therapie bis 30.04.2014
Soll ⥣
Sollte ⥣⥣
Kann ⇔
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Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik
Die Diagnostik des Patienten mit PAVK soll stadien- und patientenorientiert, zielgerichtetund hinreichend genau sein. Darüber hinaus hat sie dem Gebot des ausgewogenenNutzen-Risiko Verhältnisses und der Wirtschaftlichkeit zu folgen.
Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultationder Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test stehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie,Deformitätund Temperatur beurteilt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen.(Emfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
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Tasten der PulseAbhören der Arterienmit dem Stethoskop
Anamnese und Befund
Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion,seitenvergleichende Palpation, Auskultation derExtremitätenarterien sowie der Ratschow-Teststehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor,Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformitätund Temperatur beurteilt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
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Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik
Although physical examination alone is of relatively poor sensitivity and reproducibility, a systematicapproach is mandatory.
Individuals with carotid bruits have twice the risk of MI and CV death as compared with those without.Interarm blood pressure (BP) asymmetry (>_15 mmHg) is a marker of vascular disease risk and death.A femoral bruit is an independent marker for ischaemic cardiac events.
Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung
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ABI =niedrigster systolischer Blutdruck Knöchel
höchster systolischer Blutdruck Arm
Ankle-Brachial Index (ABI)
130 mmHg140 mmHg
ATA 90 mmHg
ATP 80 mmHg
ABI links
= ------ = 1,1150140
ABI rechts
= ------ = 0,680140
ATA 150 mmHg
ATP 150 mmHg
Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung
Bei dieser Fragestellung waren deutsche Gefäßmediziner wohl nicht dabei??
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Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung desDopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.(Evidenzklasse 1)
Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruckmaßgeblich.(Evidenzklasse 1)
Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eineerhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.(Evidenzklasse 1)
Bei nicht plausiblen ABI-Werten sollen ergänzende Methoden eingesetzt werden wie TBI undWƵůƐĂƟůŝƚćtsindex.(Konsensusempfehlung)
Zur Risikovalidierung diabetischer Patienten empfiehlt sich bei Patienten mit einem ABI >1,3 die Messungdes TBI.
(Konsensusempfehlung)
Oszillographie und LRR sind, vor allem bei Mediasklerose und akralen Durchblutungsstörungen, hilfreicheUntersuchungen zum Nachweis einer PAVK.
(Konsens)
Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung
+: TcPO2, Gehstreckenmessung: Metronom, Laufbandergometrie,
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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungFKDS
Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode der ersten Wahlzur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowie der Becken- und Bein-arterien. Ihre Aussagekraft istvon der Expertise des Untersuchers, der technischen Möglichkeiten des Gerätes und den individuellenGegebenheiten des Patienten abhängig.(Evidenzklasse 1)
….Duplex ultrasound (DUS) isoften a first step in the vascularworkup both for screening anddiagnosis….(sens.: >85-90%,spec.:>95%, stenosis >50%)….DUS can detect subclinicalartery disease (e.g. carotidplaque), which is important forCV risk assessment.
Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, sind zusätzliche bildgebende Verfahrennotwendig (MRA, CTA, DSA).(Konsensusempfehlung)
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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungCTA
+ Hohe Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 95%, Spezifität: 96% (Stenose ≥ 50%)
+ Hochqualitative multiplanare und dreidimensionale Darstellung des aortoiliakalen, femoro-poplitealen und cruralen Gefäßsystems und seiner umliegenden anatomischen Strukturen.
+ Kurze Untersuchungszeit, Darstellung der Umgebungsstrukturen− Strahlenexposition, Kontrastmittel, Stenosequantifizierung kleiner Arterien mit Kalklast,
➜ Hyperthreose, KIN
The main advantages are visualization of calcifications, clips, stents, bypassesand concomitant aneurysms.
The drawbacks of CTA include thelack of functional and haemodynamic data,exposure to radiation andthe use of iodinated contrast agents
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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungMRA (ceMRA)
+ gute Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 86%, Spezifität: 93% vs DSA
+ keine jodhaltigen KM, keine Strahlenbelastung+ Ga ist nicht nephrotoxisch
KI bei metallischen Implantaten (SM), Bewegungsartefakte bei Unruhe, beengter Raum(Klaustrophobie)
Überschätzung es Stenosegrades bei kleinen verkalkten Arterien Viel KM in Relation zu anderen MRTs Nephrogene systemische Sklerose (NFS) bei linearen Ga-KM und Niereninsuffizienz (<30ml/min)
Insgesamt 162 Fälle, Zusammenhang nicht immer eindeutigNicht bei makrozyklischem Ga beschrieben
Compared with CTA, MRA does+ no need of iodine contrast+ higher soft tissue resolution- motion artefacts are more frequent- contraindications include pacemakers, cardioverter defibrillators (ICDs) [except magnetic resonance
imaging (MRI)-conditional and compatible pacemakers- Claustrophobia- risk of nephrogenic systemic fibrosis in severe CKD, following gadolinium administration should not be
underestimated.- Vascular calcifications, potentially affecting revascularization procedures, can be underestimated.
Endovascular stents are not evaluable by MRI.
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+ Goldstandard bezüglich der Genauigkeit und der Übersichtlichkeit+ Höchste Sensitivität und Spezifität+ In Kombination mit invasiver Therapie+ Nicht bei fehlender Indikation zur invasiven Therapie: FDS, CTA, MRA
jodhaltigen KM, Strahlenbelastung Invasives Verfahren: Komplikationen
CO2 Angiographie: Bei niereninsuffizienten Patienten kann die CO2-Angiographie eine Alternative zurintraarteriellen Angiographie mit nephrotoxischen Kontrastmittel sein.
Diagnostik der PAVK: invasive BildgebungIntraarterielle DSA
Digital subtraction angiography (DSA) was considered the standard reference in vascular imaging.Given its invasive character and risk of complications, it has been mostly replaced by other lessinvasive methods except for below-the-knee arterial disease. It may be used in the case of discrepancybetween non-invasive imaging tools.
…especially in patients with CLTI, because of the limitation of all other imaging tools to detect
ankle/pedal segments suitable for distal bypass.
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► Die Indikation zur weiterführenden angiographischen Diagnostik sollteinterdisziplinär im Hinblick auf die Therapie gestellt werden.(Konsensusempfehlung)
► Bei uneindeutigen Befunden ist vor invasiven Maßnahmen ein zweitesbildgebendes Verfahren obligat. Bei der Wahl des Verfahrens zur weiterführendenangiographischen Diagnostik ist das individuelle Risikoprofil zu berücksichtigen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
► Vor einer therapeutischen Entscheidung sollten die Ergebnisse der bildgebendenGefäßdarstellung immer mit den funktionellen Untersuchungsergebnissen korreliertwerden(Konsensusempfehlung)
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Diagnostik
versus DSA
Klinischer Befund
FDS der Becken-Bein-Arterien
MRA/CTA
DSA ?
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Einteilung des Schweregrades der arteriellenVerschlußkrankheit der Beine
ICD-10
I70.22
I70.23
I70.24
I70.20
I70.21
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► Die Behandlungsziele sind infolgedessen:- die Hemmung der Progression der PAVK- die Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse- Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse- Reduktion von Schmerzen- die Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität(Konsensempfehlung)
Basisbehandlung:GehtrainingGewichtsreduktion bei ÜbergewichtNikotinkarenzBehandlung der Hypertonie,
der Hypercholesterinämieder Diabetes mellitus
und: Reduktion weitere Gefäßeingriff
Stadienadaptiertes Vorgehen: Kompromiss: Aufwand-Risko-therapeutisches Ergebnisz.B.: Risikoarme arterielle Rekonstruktionen der Becken- und Oberschenkeletage könnenerfolgen, wenn konservative Behandlungsmaßnahmen nicht zum Erfolg führen und derLeidensdruck des Patienten es verlangt.
► Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK solltendas Ergebnis einer vernünftigen interdisziplinären, stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand,Risiko und Ergebnis sein.(Konsensusempfehlung)
4.1 GRUNDZÜGE DER THERAPIE DER PAVK
In patients with intermittent claudication,CV prevention and exercise training arethe cornerstones of management. If dailylife activity is severely compromised,revascularization can be proposed, alongwith exercise therapy.
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4.1.2 GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN (allgemein)
Ergänzen sichSinnvolle Aufgabenverteilung in GZInterdisziplinäre Behandlungsstrategie: + PatientenwunschSymptomatische pAVK: proximal zuerst: geringer Aufwand:first line endovaskulär: wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatischeVerbesserung erzielt werden kann wie mit einer gefäßchirurgischen OperationKomplettsanierung: auch bei CLI oft nicht notwendig
Therapiestudien: konservativ, operativ, interventionell:keine Unterscheidung Diabetiker versus Nichtdiabetiker
therapeutischen Optionen sowie ihre gefäßchirurgischen Ergebnisse sind identisch mitdenen von Nicht-Diabetikern➜Therapeutischer Nihilismus ist bei Patienten mit Diabetes mellitus nicht angezeigt.
Die fehlende Schmerzwahrnehmung bei diabetischer Polyneuropathie maskiert häufigdie fortgeschrittene PAVK und gerade hier ist das Risiko für Entstehung einesneuroischämischen Fußsyndroms groß. Deshalb ist bei Nachweis von hämodynamischrelevanten Gefäßläsionen bereits bei dieser Hochrisikogruppe eine arterielleRevaskularisation sinnvoll.
4.1.3 VORGEHEN BEI DIABETES MELLITUS
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Enge Indikation für OP und Intervention, anders als bei CLIda im Langzeitverlauf die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativenBehandlung nicht besser sind.
Mortalität und Beinerhalt im LZ-Verlauf durch invasive Therapie nicht besser
Indikation für invasive Therapie: Lebensqualität des Patientenz.B.: PTA: proximale Läsione, geeignete Morphologiez.B.: OP: Femoralisgabel-TEAimmer plus Gehtraining, davor und danach
4.1.4 VORGEHEN BEI CLAUDICATIO (allgemein)
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4.1.5 VORGEHEN BEI KRITISCHER EXTREMITÄTENISCHÄMIE (allgemein)
► Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zurRevaskularisation getroffen werden. (Konsens Angiologe, Gefäßchirurg, Radiologe ist wichtig)(Konsensusempfehlung)
► Bei Revaskularisation soll der endovaskulären Behandlung der Vorzug gegeben werden, wennkurzfristig und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einemgefäßchirurgischen Eingriff.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
► Ein ŵƵůƟĚŝƐnjŝƉůŝŶć rer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle derSchmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität sinnvoll.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Behandlungsziele: Schmerzlinderung Defektabheilung Reduktion der Amputationsrate Verbesserung der Extremitätenfunktion Wiederherstellung der Gehfähigkeit verlängertes Überleben
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5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK
5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK
Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose
► Bei Fehlernährung und/oder Bewegungsmangel wirdeine >ĞďĞŶƐƐƟůćnderung empfohlen.(Konsensusempfehlung)
► Nikotinstopp ist dringend erforderlich.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1 )
► Bei Rauchern soll ein Programm aus ärztlicherBetreuung,Gruppentherapie und Nikotinersatzangeboten werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).
► Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereig-nissen sind bei Patienten mit PAVK CSE- Hemmerindiziert. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität beiPAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)► E ŝŬŽƟŶƐćure-Präparate haben keinen Effekt bei PAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a)
► Omega-3-&ĞƩ Ɛćuren haben keinen Effekt bei PAVK.(Konsensusempfehlung)
+ ezetimibe, evolocumab,- bezafibrate
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5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK
5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK
Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose
Diabetes mellitus Typ 2:Angestrebt wird zur Prävention von Folgekomplikationen ein HbA1c – Korridor von 6,5% bis 7,5%Bei älteren Gefäßpatienten ist unter Vermeidung von Hypoglykämien ein Korridor des HbA1c von 7-8 %oder im Einzelfall auch größer 8 % tolerabel.Konsequente Blutdruckkontrolle und Therapie (Ziel < 140/90 mmHg) sowie die Gabe von Statinensind Basisbausteine der Behandlung von diabetischen Gefäßpatienten.
► Die Blutzuckerstoffwechsellage soll bei Patienten mitPAVK kontrolliert werden und die Behandlung orientiertsich an Alter, Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko,analog der Nationalen Versorgungs- leitlinie (NVL)Diabetes.(Konsensusempfehlung)
► Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie sollder Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulärenMortalität behandelt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
Zielwert bei pAVK: < 140/90 mmHg: CV-Mortal. ↓ gilt für alle SubstanzenACE-Hemmer: + Gehstreckenverbesserung, ABI besserCandesartan: Restenose nach Stent-PTA ⬇ ?︎?beta-Blocker: CV-Ereignisse nach Gefäß-OP ⬇︎ (Mortalität),aber Strokeinzidenz︎ (︎⬆)
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5.2.5 THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER
Während zur Sekundärprävention kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse u ̈berzeugendeStudienergebnisse bei Patienten mit PAVK vorliegen, ist die Datenbasis zur Primärprävention periphervaskulärer Ereignisse unzureichend und teilweise widersprüchlich
Diabetiker mit asymptomatischer PAVK zeigten bei täglicher ASS-Gabe (100 mg) gegenüber Plazeboweder reduzierte kardiovaskuläre Ereignisraten (tödlicher und ŶŝĐŚƩ Ƃdlicher Herzinfarkt, Schlaganfall,kardiovaskuläre Mortalität) noch eine Senkung der Rate an Majoramputationen
ABI < 0.95, keine klinische KV Erkrankung: ASS vs Placebo kein Effekt auf KV Ereignisse nach 8,2 Jahren
Bei fehlendem Nachweis einer anderen atherothrombotischen Manifestation ist die Behandlungplausibel, zumal häufig eine begleitende inapparente KHK vorliegt, wie zahlreiche große randomisierteund epidemiologische Studien zeigen
► Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein Thrombozytenfunktionshemmer(ASS, Clopidogrel) bei Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer PAVK indiziert.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
► Sowohl ASS als auch Clopidogrel reduzieren die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Patienten mitsymptomatischer PAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
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Die Kombination von ASS und Clopidogrel bei Hochrisikopatienten mit mehreren Risikofaktoren undatherothrombotischen Manifestationen (einschließlich PAVK) sowie bei Patienten mit Risikofaktoren,aber ohne gesicherte kardiovaskuläre Erkrankung ergab bei erhöhtem Blutungsrisiko keinen Vorteilder Kombinationstherapie.
Die Kombinationsbehandlung zeigte keine statistisch signifikante Risikoreduktion von Herzinfarkten,Schlaganfällen und kardiovaskulärem Tod. Aus diesem Grund kann die Kombinationstherapie beiPatienten mit PAVK nicht allgemein empfohlen werden.
Clopidogrel sollte als Monotherapie gegeben werden, wenn ASS nicht verträglich ist, Kontra-indikationen gegen ASS vorliegen oder bei Hochrisikopatienten eine effektive Thrombozytenfunktions-hemmung notwendig ist.
Bei Patienten mit PAVK besteht aus peripher vaskulärer Sicht keine Indikation zur oralenAntikoagulation, sofern kein akutes embolisches Ereignis vorliegt.
5.2.5 THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER
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Statins on top to generalprevention
I A
Supervised exercise isrecommended
I A
Unsupervised exercise:supervised is notavailable
I C
Revascularization:compromised daily lifeactivities despideexercise
IIa C
Revascularization inassociation with exercise IIa B
Keine Interventionim St. II
Truncus ?
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie allgemein
GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN
Prinzip: sich ergänzende Behandlungsoptionensinnvolle Aufgabenverteilung in GZInterdisziplinäre Entscheidung plus PatientenwunschHybrideingriffe
Vorgehen: Proximale dann distale Beseitigung von Verschlussprozessenmit kleinstem möglichen operativem/interventionellem Aufwand
endovaskuläre Therapie ist vorrangig (first line),wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatischeVerbesserung erzielt werden kann wie mit einergefäßchirurgischen Operation
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Die Komplettsanierung aller erkennbaren Gefäßläsionen ist häufig auch beikritischer Extremitätenischämie nicht notwendig
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Interventionsstrategie: Aorto-iliacale Läsionen
PTA: LL < 5cm
OP: ao-bifem. first line
PTA second line: Komorbidität
PTA first line: Experten,nur mit doppeltem Boden: OP
Primäres Stenting
Hybrid: Fem-gabel plus A. iliaca
Ultima ratio: extraanatomisch
OP: LL Aorta
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Interventionsstrategie: femoro-popliteale Läsionen
<2
5cm
i.e. > 25 cm
PTA first line: < 25 cm
PTA: Primär Stenting
PTA: DEB möglich
PTA: DES möglich
Instent-Stenose: DEB möglich
Bypass: first line: > 25 cm,VSM, Tü >2a
Bypass: Prothese
PTA: first line: > 25cm:Möglich: unfit for surgery
OP: VSM „graft“ der 1. Wahl
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Interventionsstrategie: infra-popliteale Läsionen
Venen-Bypass: first line
PTA: second line
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Fontaine: St. III, IV
Rutherford: Cat. 4,5,6
European Consensus Dokument on cCLI:(1992) St. III / IV n.F.
Knöcheldrücke: < 50 mm HgZehendrücke: < 30 mm Hg
TASC I chronischer, ischämischer Ruheschmerz(2000) chronische ischämische Gangrän / Ulcus
Knöcheldrücke: < 50 - 70 mm HgZehendrücke: < 30 - 50 mm HgTcPO2: < 30 - 50 mm Hg
DGA: Ruheschmerz seit 2 Wochen: St. III n. F.(11/2004) Spontannekrosen: St. IV n.F.
Knöcheldruck: < 50 mm Hg
DGA: ABI <0.5, Toe-P: < 30mmHg, TcPO2: <30mmHg(2015) St. III und IV n.F., RFCC: 4-6
ESC 2017 Ischämie: bei Arteriosklerose(CLTI) ABI < 0.4, USA: < 50mmHg, Toe-P: < 30mmHg
TcPO2: < 30mmHg+: DFS, +: chron Wunde (> 2Wo), +: Gangrän
Definition: cCLI
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Neue Definitionen: ESC (2017-2018)
Früher: CLI: kritische Extremitätenischämie:
Aber: 1. Ischämie ist nicht alleine ausschlaggebendkein sofortiger Extremitätenverlust:= chronischer Verlauf ohne Revaskularisierung
2. 50-70% präsentieren sich mit neuro-ischämischem DFS3. Amputationsrisiko hängt nicht nur von der Ischämie ab:+ Wunde+ Infektion
Jetzt: Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI
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CLTI: Patienten mit: ischämischem Ruheschmerz
(ABI < 40, AP: < 50mmHg, toe pressure <30mmHg, TcPO2 < 30 mmHg)
DFS nicht heilende Wunden (> 2 Wochen) Gangrän: an Fuß oder Unterschenkel
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1- Jahres Amputationsrisiko
Wund/Fuß- Infektion
Ischämie
Wu
nd
/Fu
ß-
Grö
ße
Risk of Amputation:VL: very lowL: lowM: moderateH: high
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell
Wie bei allen anderen PAVK-Patienten ist bei Patienten mit kritischerExtremitätenischämie ein multidisziplinärer Behandlungsansatz zurKontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und derKomorbidität notwendig.(Konsensusempfehlung)
Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemischeantibiotische Therapie erhalten.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Patienten mit kritischer Extremitätenischämie mit Ulzerationen oder Gangränmüssen interdisziplinär versorgt werden.(Konsensusempfehlung)
Als medikamentöse Behandlungsmethode bei Patienten mit kritischerExtremitätenischämie, die nicht für eine Revaskularisation geeignet sind, könnenProstanoide eingesetzt werden.
(Empfehlungsgrad 0 , Evidenzklasse 2a)
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Neue, multinationale placebokontrolliertePGE1-Studie bei PAVK Stadium IV(Efficacy and Safetyy of PGE-1 in Critical Limb Ischemia)
* * ** ** **
Run-in
3-7 Tagestat. oderambulant
Wochen
Therapie Follow-up
4 Wochen stationär 24 Wochen ambulant
*
Primärer Endpunkt:Komplette Heilung
Primärer Endpunkt:Majoramputation
6 8 1610 2012 2414 280 1 2 3 4
= Krankenhausbesuch*
In allen Punkten CPMP- konform (= komplette Ulkusheilung als 1° Zielparameter)
Die primären Endpunkte konnten nicht erreicht werden.
2003 – 2015: 6 Nationen (Osteuropa)
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell
Primäre Behandlungsoption bei CLI: Versuch der Revaskularisation
Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäreEntscheidung zur Revaskularisation getroffen werden.(Konsensusempfehlung)
Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämiezur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und derKomorbidität sinnvoll.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell
Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) soll der endovaskulärenBehandlung der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleichesymptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einemgefäßchirurgischen Eingriff.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Vor einer Amputation bei kritischer Extremitätenischämie sollen alleMöglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zurAmputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten fürdie Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualita ̈tberücksichtigt werden.(Konsensusempfehlung)
Bei Patienten mit CLI ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisationunabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel.(Konsensusempfehlung)
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©K. Amendt 2018
PAD: outcome als Funktion der Rutherford Clinical Classes
Reinecke H et al European Heart Journal 2015;36:932-938
Daten Barmer GEK: 10% der Bundesbürger: > 8 Mio; Stationäre Therapie: 2009-2011, PAD I70.20-I70.24), n= 41882
Ø bis 2 Jahre zuvor
44% der Amputiertenweder Angio nochRevaskularisation
©K. Amendt 2018
Therapie der CLI/CLTI
Zwingend: Gefäßteam
Risikoeinschätzungfür Amputation
OptimaleBZ-Kontrolle
Extremitätenerhalt: Revas-kularisation wenn möglich
Crurale Läsionen Angiovor Revaskularisation
Stammzellen/GentherapieKeine Indikation
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©K. Amendt 2018
Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTIManagement
> 25 cm: ??
GSV: V.saph.magnaentscheidend
??
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Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTIManagement
Revascularization notfeasible
+ Prostanoide ?
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©K. Amendt 2018
Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTIManagement
©K. Amendt 2018
Sch. Anna01.03.20
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©K. Amendt 2018
ATAATA AF© K. Amendt 2018
Sch. Anna01.03.20
©K. Amendt 2018
Schornstheimer Anna01.03.2028.04.11
ATAAFAF
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©K. Amendt 2018
Several metaanalyses have compared outcomes after direct and indirect revascularization strategies andsuggest that there may be a benefit for patients undergoing direct vs. indirect revascularization for woundhealing. However, the quality of evidence on which these conclusions are based is low.
In summary, the angiosome model should not be used as an absolute strategy for interventions onpatients with CLTI.
Bei der Behandlung der kritischen Ischämie mit ischämischen Gewebedefekten sollte durchendovaskuläre Verfahren und chirurgische Bypassverfahren die crurale Arterie revaskularisiertwerden, in deren direkten Versorgungsgebiet (Angiosom) die Läsion liegt. Wenn eine direkteRevaskularisation nicht möglich ist, sollte eine indirekte Revaskularisation aber nicht unterlassenwerden. Durch Revaskularisation mehrerer cruraler Arterien kann das klinische Ergebnis langfristigtendenziell verbessert werden.(Konsensusempfehlung)
Angiosomen-Konzept:
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Spinal Cord Stimulation:
... can improve limb salvage and pain relief in selected patients with CLTI who are unfit forrevaskularization or persisting pain after revascularization Selection: TcPO2, period with (sucesseful)extrenal device treatment
Stem cell and gene therapy:
No sufficient evidence for recommendation
Es gibt keine andere medikamentöse oder alternative Behandlungsoption, die zur Behandlung derkritischen Extremitätenischämie mit dem Behandlungsziel amputationsfreies Überleben empfohlenwerden kann.(Konsensusempfehlung)
Eine S3-Leitlinie zum Einsatz der Spinal Cord Stimulation empfiehlt die Anwendung zurSchmerzbehandlung bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Cochrane Analyse: Schmerzreduktion ?, keine sicheren Daten, viele Komplikationen Teuer Der Einsatz dieser teuren und nebenwirkungsträchtigen Behandlung sollte interdisziplinär
abgestimmt werden und nur nach Ausschöpfung aller Methoden zur Revaskularisation erfolgen.
Der Stellenwert der zellbasiserten Therapie mit endothelialen Vorläuferzellen („autologeStammzelltherapie) ist weiter unklar
Zusammenfassend liegen ausreichende wissenschaftliche Belege über die Therapie mit Stammzellenzurzeit nicht vor
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What is new in 2017 PAD Guidelines?
BASILTrial??
(2010)
Eindeutig mehr Gefäßchirurgie
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??????
Sicher schon ein wenig........... War alles sehr teuer und zeitaufwändig und arbeitsintensiv............. Überschneidung der Teilnehmer, trotzdem z.T.
unterschiedliche Definitionen und Empfehlungen Viele Empfehlungen sind bereits bei der Publikation (DGA)
überholt (DEB, Stenting SFA....) Insgesamt schlechte Evidenz für invasive Therapie im St. II Sehr kurze Halbwertszeit der Leitlinien Warum nicht „vereintes Europa“ = „1 LL für alle“
Deutschland: Primat der Betriebswirtschaftlichkeit
2015 2018
• Tasc-Läsionen alleinenicht ausschlaggebend,Klinik kommt dazu
• PTA: fast immer„first line“
• Sehr vorsichtig/verbindlichformuliert
• Schon wieder „alt“• Fast zwanghaft
interdiziplinär
• Tasc-Läsionen alleinenicht ausschlaggebend,Klinik kommt dazu
• PTA: nicht immer„first line“
• Größere Zugeständnissean GC (fem.-pop LL 25cmund Unterschenkel)
• aktueller
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• Wir lehnen alle Leistungs-, Finanz-, Ressourcen- undVerhaltensvorgaben ab, welche für uns offensichtlicherkennbar zu einer Einschränkung unseres ärztlichenHandelns und unseres ärztlich-ethischenSelbstverständnisses führen, und das Patientenwohlgefährden können.
Klinik Codex DGIM-BDI: Medizin vor Ökonomie
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 49 | 8. Dezember 2017
• Wir werden unsere ärztliche Heilkunst ausüben,ohne uns dem wirtschaftlichen Druck, finanziellenAnreizsystemen oder ökonomischen Drohungendazu bewegen lassen, uns von unserer Berufsethikund den Geboten der Menschlichkeit abzuwenden
BDI aktuell Dezember 2018
Die entscheidende Leitlinie überhaupt
©K. Amendt 2018
Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)
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©K. Amendt 2018
Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)
©K. Amendt 2018
Farbduplex-Sonographie: FDS
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©K. Amendt 2018
Computertomographie
CTA
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Kernspintomographie: MRT
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©K. Amendt 2018
- Angiographie -- Angiographie -
Die Angiographie ist niemals die Diagnostikerster Wahl beim Verdacht auf das Vorliegen einer
arteriellen Verschlußkrankheit der Beine
Übrigens:eine Kernspinangiographie auch nicht !
©K. Amendt 2018
Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)
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©K. Amendt 2018
Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)
©K. Amendt 2018
Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten
Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie
Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv
Persönliche Beurteilung
2015 2018
Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)