Patologia chirurgicala a apendicelui
Asist. Univ. Dr. Badiu CristianSpitalul de Urgenta
Bagdasar-Arseni BucurestiCLINICA DE CHIRURGIE GENERALA
Apendicita acuta• Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si
constituie cea mai frecventa urgenta abdominala
• Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de viata
Etiologie
Are drept element central procesul de obstructie a lumenului apendicular
Cauzele obstructiei pot fi:
• Fecaliti (cel mai frecvent)
• Hipertrofia tesutului limfoid
Etiologie
• Bariul, folosit pentru explorari radiologice
• Seminte de legume sau fructe
• Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi)
Etiologie
Obstructie distensia lumenului stimularea terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii
Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie
•Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si venoase aparitia edemului de perete
•Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroase apendiculara, apoi peritoneul parietal
•Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie
Mucoasa apendicelui secreta
Anatomie PatologicaApendicita acuta parcurge in evolutie mai multe
stadii anatomopatologice caracterizate prin:
1. Apendicita acuta catarala sau congestiva
- Apendicele este edematiat si hipervascularizat
Anatomie Patologica
2. Apendicita acuta flegmonoasa sau supurata
- Lumenul apendicular contine puroi, seroasa apendiculara este acoperita de false membrane de fibrina
- Peritoneul contine un exudat seros, nefetid
Anatomie Patologica3.Apendicita acuta gangrenoasa
- Peretele apendicular prezinta un placard necrotic situat de obicei un zona medioapendiculara
Anatomie Patologica
4. Apendicita acuta perforata- Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul
zonei necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea peritoneala peritonita
In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei
- capacitatea organismului de a raspunde
Peritonita poate imbraca 2 forme:
I. Peritonita difuza, generalizata
II. Peritonita localizata
Peritonita difuza generalizata
Infectia afecteaza intreaga cavitate peritoneala
Peritonita difuza generalizata
Apare la: - varstnici sau foarte tineri
- imunosupresati
- in cazurile cand leziunea a evoluat spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea de a intra in actiune mecanismele de aparare
Peritonita localizata
Peritoneul si epiplonul ingradesc efractia septica – bariera locala ce apara marea cavitate peritoneala
Se poate prezenta sub doua forme:
a) Abcesul periapendicular
b) Plastronul apendicular
Abcesul periapendicular
Reprezinta o colectie purulenta ce poate evolua spre:
InchistareFistulizare spontana in tubul digestiv
(colon, rect) cu evacuarea puroiuluiFistulizare spontana la pieleDeschidere spontana in marea cavitate
peritoneala – aparitia peritonitei generalizate in 3 timpi
Abcesul periapendicular
Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos (imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta).
Plastronul apendicular
- este un bloc perivisceral format din : cec, epiplon, anse de intestin subtire intre care se formeaza o intensa reactie fibrinoida aderentiala peritonita plastica, adeziva
- Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana cu vindecare sub tratament medical si abcedare cu formarea abcesului apendicular
Diagnostic clinic
Este cel mai important si primeaza fata de investigatiile paraclinice.
1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si epigastrica prezentand paroxisme sub forma de colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in FID si devine continua. Poate iradia pe membrul pelvin drept
2. Anorexia – apare constant in tabloul clinic
3. Greata 4. Varsaturile apar inconstant, mai tardiv5. Constipatia – se instaleaza inaintea
durerii, pacientul relatand ca defecatia usureaza durerea
6. Diareea – mai rar7. Febra – in jur de 38grdCSecventa clasica a instalarii simptomelor
este: anorexie – durere - varsaturi
La examenul clinic
• Inspectia
• Palparea
• Auscultatia
• Tuseu rectal
• Tuseu vaginal
Diagnostic paraclinic1. Leucocitoza moderata
2. Leucocituria si mai rar hematurie
3. Rg abdominala simpla
4. Echografie
5. Laparoscopia
Forme particulare de apendicita acuta in functie de sediul apendicelui
1) Retrocecal
2) Mezoceliac
3) Pelvin
4) Subhepatic
Diagnostic Diferential1) Limfadenita acuta mezenterica2) Diverticulita acuta a diverticulului Meckel3) Ulcer perforat4) Colecistita acuta5) Ocluzie intestinala6) Pielonefrita acuta dreapta7) Litiaza ureterala cu colica renoureterala dr.8) Anexita acuta dreapta9) Sarcina extrauterina rupta10) Purpura Hennoch-Schonlein11) Pneumonia bazala dreapta12) Infarctul miocardic inferior13) Afectiuni din sfera ORL14) Hepatita acuta virala
Diverticul Meckel
Evolutie si complicatii
Apendicita acuta catarala se poate remite spontan dar in timp episodul inflamator acut se poate repeta si evolueaza in final spre gangrena si perforatie – revarsarea continutului purulent din lumen in cavitatea peritoneala.
Evolutie si complicatii
1. Peritonita localizata – se poate prezenta ca:
• Abces apendicular
• Plastron apendicular
Abcesul apendicular Plastronul apendicularAbcesul apare cand in urma perforatiei epiplonul si ansele intestinale subtiri limiteaza difuzarea puroiului.
Plastronul se formeaza printr-o reactie fibrinoida, aderentiala a anselor intestinale, epiplonului in jurul apendicelui inflamat.
leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC
La examenul local in FID – masa tumorala cu caracter:
Consistenta relativ moale
Neomogena
Margini imprecis delimitate
masa tumorala palpabila, dureroasa in FID cu:
Consistenta ferma
Bine delimitata
Mata la percutie
Poate evolua spre:
Inchistare
Fistulizare spontana in tubul digestiv sau la exterior
Deschidere secundara in marea cavitate peritoneala
Evolueaza spre rezolutie spontana sau abcedare.
Evolutie si complicatii
2. Peritonita difuza, generalizata
Se produce prin dispersarea puroiului in cavitatea peritoneala datorita rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular.
Evolutie si complicatii
Clinic:• Stare generala alterata• Deshidratat, febril• Abdomen destins cu durere difuza• La palpare – apare, contractura musculara• Ileus paralitic
Peritonita in “2 timpi” – apare prin deschiderea abcesului apendicular in cavitatea peritoneala.
Tratament
Este chirurgical cu exceptia unei contraindicatii de moment (plastronul apendicular).
1. Tratamentul formei necomplicate:
• Temporizare de cateva ore (analize sg, grup)
Tratament
• AB-terapie profilactica la inductia anestezica
• AG IOT/A. rahidiana/A. locala
Tratament
2. Tratamentul apendicitei acute cu peritonita difuza:
• AG IOT• Incizie larga supra si subombilical• Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie,
drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma• AB-terapie continua si postoperator
Tratament
3. Tratamentul abcesului apendicular
4. Tratamentul plastronului apendicular• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile• Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade
febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade
• Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni
Tumori apendiculare
• Maligne: carcinomul malign (85%) si adenocarcinomul apendicular
• Benigne: polipi, fibrom, leiomiom – f rare
Carcinomul apendicular• Macroscopic – formatiuni mari, sferoide,
cu dimensiuni de cativa mm, culoare galben-cenusie.
• Localizare de electie-varful apendicular
• Dpdv histopatologic – cel argentafile ce secreta serotonina
Adenocarcinom apendicular – aspect ME
Cel. Argentafile Kulchitsky
•In evolutie – tesutul invadeaza peretele muscular si peritoneul•Metastaza la distanta – este raraDiagnostic:1.Dozarea serotoninei in sange2.5 hidroxindolacetic In urina (prod din degradarea serotoninei)
Rareori carcinomul poate obstrua lumenul apendicular ducand la manifestari clasice de apendicita acuta
Recommended