BAB I
CASE REPORT
A. IDENTITASNama
: Bp. SUmur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-lakiPekerjaan
: BuruhAlamat
: Gondang Manis Rt. 01 Rw. 07 Sonorejo MojogedangAgama
: IslamNo RM
: 00 35 18 xx
MRS
: 3 November 2015B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis. a. Keluhan Utama
Tangan gemetaranb. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan tangannya gemetaran kondisi ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, pada awalnya tangan yang gemetar adalah tangan kiri kemudian 6 bulan yang lalu tangan kanan juga gemetar. Tangan yang gemetar semakin kuat saat melakukan aktifitas (seperti memegang benda atau mengangkat benda), sejak 1 minggu yang lalu pasien merasa tangannya semakin kuat gemetar dan badan menjadi kaku. Selain itu badan juga teras berat sehingga sulit saat akan bangun dari tidur. Sebelumnya pasien selalu berobat kealternatif dengan pijat maupun meminum rebusan daun-daunan jamu, karena tidak juga membaik sehingga dibawa ke RSUD Karanganyar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sakit Serupa
: disangkal Riwayat Diabetes Melitus
: disangkal Riwayat Hipertensi
: disangkal Riwayat Alergi Obat
: disangkal Riwayat Mondok di RS
: disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sakit Serupa
: disangkal Riwayat Diabetes Melitus
: disangkal Riwayat Hipertensi
: disangkale. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: diakui Riwayat minum alcohol
: disangkal Riwayat penggunaan narkotika
: disangkalC. ANAMNESIS SISTEM LAIN
Sistem CerebrospinalGelisah (-), Lemah (-), Demam (-)
Sistem CardiovascularAkral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-degan (-)
Sistem RespiratoriusBatuk (-), Sesak Napas (-)
Sistem GenitourinariusBAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem GastrointestinalNyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB Cair (-)
Sistem MusculosceletalBadan terasa lemes (+), atrofi otot (-), jimpe (-),
Sistem IntegumentumPerubahan warna kulit (-), Sikatriks (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang Kesadaran
: Compos Mentis, E4V5M6
Vital Sign
Tekanan Darah
: 1 Heart Rate
: 78 x/menit Nadi
: 78 x/menit Respirasi
: 20 x/menit Suhu
: 36,2oC Kepala
: Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik
(-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya
(+/+)
Leher
: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea
(-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
ThoraxParuHasil pemeriksaan
InspeksiBentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-), ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-), barrel chest (-), sela iga melebar (-)
PalpasiFremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)Fremitus dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi (-)
PerkusiSonor di paru kanan dan paru kiri
AuskultasiTerdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
JantungHasil pemeriksaan
InspeksiDinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak nampak
PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat
PerkusiBatas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
^ Bawah : SIC V linea midsternalis
AuskultasiBJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-), gallop S3 (-)
Abdomen
AbdomenHasil pemeriksaan
InspeksiPerut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)
AuskultasiSuara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)
PalpasiNyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular (-)
Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)Ekstremitas Superior DextraAkral dingin (+), Edema (-)
Ekstremitas Superior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior DextraAkral dingin (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)
E. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Status Neurologi
Kesadaran: compos mentis
Kuantitatif: GCS 15 (E4, V5, M6)Kualitatif:
Tingkah laku: dalam batas normal Perasaan hati: serasi Orientasi: baik (tempat, waktu, orang, sekitar)
Jalan pikiran: serasi Kecerdasan: sesuai usia Daya ingat kejadian: baik (baru dan lama)
Kemampuan bicara: baik Sikap tubuh: tampak agak membungkuk Cara berjalan: langkah kecil-kecil Gerakan abnormal: tremor ditangan kanan dan kiri2. Kepala:
Bentuk: mesochepal
Ukuran: normal
Simetri: (+)
Nyeri tekan: (-)
3. Leher:
Sikap: dalam batas normal Gerakan: dalam batas normal Kaku kuduk: (-)
Bentuk vertebra: dalam batas normal Nyeri tekan vertebra: - Pulsasi: normal
Bising karotis: (-/-)
Bising subklavia: (-/-)
Tes Brudzinki: (+)
Tes Nafziger: - Tes Valsava: -4. Nervus Cranialis N. I (olfaktorius)
KananKiri
Daya PembauDalam batas normalDalam batas normal
N. II
KananKiri
Daya penglihatanDalam batas normalDalam batas normal
Pengenalan warnaDalam batas normalDalam batas normal
Medan penglihatanDalam batas normalDalam batas normal
Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan
PapilTidak dilakukanTidak dilakukan
RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan
Arteri/vena--
Perdarahan--
N. III (okulomotorius)
KananKiri
Ptosis--
Gerakan mata ke medialDalam batas normalDalam batas normal
Gerakan mata ke atasDalam batas normalDalam batas normal
Gerakan mata ke bawahDalam batas normalDalam batas normal
Ukuran pupil2 mm2 mm
Bentuk pupilIsokorIsokor
Reflek cahaya langsung++
Reflek cahaya konsekuil++
Reflek akomodatifTidak dilakukanTidak dilakukan
Strabismus divergentidak dapat dilakukan
Diplopia -
N. IV (trokhlraris)
KananKiri
Gerakan mata ke lateral bawahDalam batas normalDalam batas normal
Strabismus konvergen-
Diplopia -
N. V (trigeminus)
KananKiri
MenggigitDalam batas normalDalam batas normal
Membuka mulutDalam batas normalDalam batas normal
Sensibilitas muka atasDalam batas normalDalam batas normal
Sensibilitas muka tengahDalam batas normalDalam batas normal
Sensibilitas muka bawahDalam batas normalDalam batas normal
Reflek kornea++
Reflek bersin++
Reflek maseter++
Reflek zigomatkus++
Trismus --
N. VI (abducens)
KananKiri
Gerakan mata ke lateralDalam batas normalDalam batas normal
Strabismus konvergen-
Diplopia -
N. VII (fasialis)
KananKiri
Kerutan kulit dahi++
Kedipan mata++
Lipatan naso-labialDalam batas normalDalam batas normal
Sudut mulutDalam batas normalDalam batas normal
Mengerutkan dahiDalam batas normalDalam batas normal
Mengerutkan alisDalam batas normalDalam batas normal
Menutup mataDalam batas normalDalam batas normal
MeringisDalam batas normalDalam batas normal
Mengembungkan pipiDalam batas normalDalam batas normal
Tik fasial--
Lakrimasi--
Daya kecap lidah 2/3 depanDalam batas normalDalam batas normal
Reflek visuo-palpebraDalam batas normalDalam batas normal
Reflek glabella++
Reflek aurikulo-palpebraTidak dilakkukanTidak dilakukan
Tanda Myerson++
Tanda chovstekTidak dilakukanTidak dilakuakan
Bersiul++
N. VIII (akustikus)
KananKiri
Mendengar suara berisikDalam batas normalDalam batas normal
Mendengar suara detik arlojiDalam batas normalDalam batas normal
Tes weberDalam batas normalDalam batas normal
Tes rinneDalam batas normalDalam batas normal
Tes schwabahDalam batas normalDalam batas normal
N. IX (glosofaringeus)
KananKiri
Arkus faringTidak dilakukanTidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 belakangDalam batas normalDalam batas normal
Reflek muntahDalam batas normalDalam batas normal
Sengau --
Tersedak --
N. X (vagus)
KananKiri
Arkus faringUvula di tengahUvula di tengah
Nadi + kuat+ kuat
BersuaraDalam batas normalDalam batas normal
MenelanDalam batas normalDalam batas normal
N. XI (aksesorius)
KananKiri
Memalingkan kepalaDalam batas normalDalam batas normal
Sikap bahuDalam batas normalDalam batas normal
Mengangkat bahuDalam batas normalDalam batas normal
Trofi otot bahuNN
N. XII (hipoglosus)
KananKiri
Sikap lidahDalam batas normalDalam batas normal
ArtikulasiDalam batas normalDalam batas normal
Tremor lidah++
Menjulurkan lidah++
Kekuatan lidah Dalam batas normalDalam batas normal
Trofi otot lidah--
Fasikulasi lidah--
5. Badan
Trofi otot punggung: normal
Trofi otot dada: normal
Nyeri membungkukkan badan: - Palpasi dinding perut: supel, nyeri (-) Kolumna vertebralis: dalam batas normal Reflek kremaster: (-)
6. Anggota gerak Atas
Inspeksi:
KananKiri
Drop hand--
Pitchers hand--
Warna kulitCoklatCoklat
Claw hand--
Kontraktur--
Palpasi: tidak ada kelainan
Lengan atas:
KananKiri
GerakanBebas TerbatasBebas Terbatas
Kekuatan55
Tonusdalam batas normaldalam batas normal
TrofiNN
Lengan bawah:
KananKiri
GerakanBebas TerbatasBebas Terbatas
Kekuatan55
Tonusdalam batas normaldalam batas normal
TrofiNN
Tangan:
KananKiri
GerakanBebas TerbatasBebas Terbatas
Kekuatan55
Tonusdalam batas normaldalam batas normal
TrofiNN
Sensibilitas:
Lengan atas kiriLengan atas kananLengan bawah kiriLengan bawah kananTangan kiriTangan kanan
Nyeri++++++
Termis++++++
Taktil++++++
Diskriminasi++++++
Posisi++++++
Vibrasi++++++
BicepsTriceps
Reflek fisiologis+/+ +/+
Perluasan reflek-/--/-
Reflek silang-/--/-
Anggota Gerak Bawah
Inspeksi:
KananKiri
Drop foot--
Udem --
Warna kulitCoklatCoklat
Kontraktur--
Palpasi: tidak ada kelainan
Tungkai atas:
KananKiri
GerakanTerbatasTerbatas
Kekuatan33
TonusNN
TrofiNN
Tungkai bawah:
KananKiri
GerakanTerbatasTerbatas
Kekuatan33
TonusNN
TrofiNN
Kaki:
KananKiri
GerakanTerbatasTerbatas
Kekuatan33
TonusNN
TrofiNN
Sensibilitas:
Tungkai atas kiriTungkai atas kananTungkai bawah kiriTungkai bawah kananKaki kiriKaki kanan
Nyeri++++++
Termis++++++
Taktil++++++
Diskriminasi++++++
Posisi++++++
Vibrasi++++++
PatelaAchilles
Reflek fisiologis+/++/+
Perluasan reflek-/--/-
Reflek silang-/--/-
KananKiri
Babinski--
Chaddock--
Oppenheim--
Gordon--
Schaeffer--
Rossolimo--
Mendel Bechterew--
KananKiri
Tes Lasegue--
Tes OConnel--
Tes Patrick--
Tes Kontra Patrick--
Tes Gaenslen--
Tes Kernig--
Klonus paha--
Klonus kaki++
7. Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:
Cara berjalan: langkah kecil-kecil Tes Romberg: sulit Ataksia: + Diskiadokhokinesis:
Rebound fenomen:
Nistagmus: (-)
Dismetri:
Tes telunjuk hidung: dalma batas normal Tes hidung-telunjuk-hidung: dalma batas normal Tes telunjuk-telunjuk: dalma batas normal Gerakan abnormal: -8. Fungsi Vegetatif:
a. Miksi: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
b. Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 3 November 2015PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal
Hemoglobin12,7gr/dlLk : 13,0 16,0
Pr : 12,0 14,0
Eritrosit5,3106ulLk : 4.5 5,5
Pr : 4,0 5,0
Hematokrit44,3%Lk : 40 48
Pr : 37 43
MCV93,2Pf82 92
MCH25,6Pg27 -31
MCHC31,8%32 36
Leukosit9,6103ul5,0 10,0
Trombosit258103ul150 400
Eosinofil0,2%1 3
Basofil1,2%0 1
Netrofil Batang3%2 6
Netrofil Segmen68%50 70
Limfosit34%20 40
Monosit7%2 8
G. PenatalaksanaanInf RL 20 tpmInj. Sohobion 1amp/24jam dripInj. Santagesik 1amp/12jam
THP 2x1
Amlodipin 10 mg 1x1
Levazide 2x1