NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
REGION GŁOWY I SZYI
OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki, przednia część języka, dno jamy ustnej, podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne, trójkąty zatrzonowcowe
OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło środkowe (migdałki podniebienne, nasada języka, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate, okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany gardła, dołki językowonagłośniowe)
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
REGION GŁOWY I SZYI
OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa
OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH – zatoki szczękowe, sitowe, czołowe i klinowa
OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe i drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej podniebienia
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
EPIDEMIOLOGIA
Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi
Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych
Rak krtani – najczęściej – zapadalność i umieralność - 6-7 miejsce u mężczyzn
M:K = 5:1
M:K = 10:1 - rak krtani
EPIDEMIOLOGIA W POLSCE
Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5% zachorowań (5732 / 126019) – w 2006r
U mężczyzn – 7,2% zachorowań (4605 / 64092)
U kobiet – 1,8% zachorowań (1127 / 61 927)
W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory – co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na nowotwory
6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u kobiet
EPIDEMIOLOGIA W POLSCE
Zachorowania: współczynnik płci - 4:1 mężczyzn: kobiet
Krtań – 41% - sex ratio – 7:1
Jama ustna – 27% zachorowań – sex ratio –3:1
Gardło – 24% zachorowań – sex ratio – 4:1
Gruczoły ślinowe – 4,5% zachorowań – sex ratio – 1:1
Jama nosowa + zatoki – 3,5% zachorowań –sex ratio 1:1
EPIDEMIOLOGIA
50% to nowotwory krtani i krtaniowej części gardła
Współczynnik zachorowalności u mężczyzn: Polska 13.3/100 000
Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2
Najniższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4, Szwecja3.7
EPIDEMIOLOGIA
5,1% krtań
1,4% warga
0,7% język
0,6% gardło środkowe (migdałek)
0,4% dno jamy ustnej
0,3% gardło dolne
0,2% ślinianki
0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki
0,2% nosogardło
ETIOLOGIA
Palenie papierosów – palacze mają
15 –20 krotnie większe ryzyko zachorowania
Nadużywanie alkoholu
Zanieczyszczenia powietrza
Przewlekłe stany zapalne
Zaniedbania higieniczne
Niewłaściwie dobrane protezy
ETIOLOGIA
RAK WARGI – narażenie na promienie słoneczne
RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH –narażenie na nikiel i pył drzewny
RAK NOSOGARDŁA – predyspozycje genetyczne (HLA), wirus Epsteina –Barr, spożywanie wędzonych ryb i warzyw, inne czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)
ETIOLOGIA
Obszary karcinogenezy: przekształcenie prawidłowej błony śluzowej w raka pod wpływem czynników karcinogennych z reguły przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i raka nieinwazyjnego
Mnogie nowotwory synchroniczne lub metachroniczne w tym regionie występują w 15 – 25% przypadków (prawdopodobieństwo drugiego nowotworu u wyleczonych pacjentów -3 -5% na rok)
ETIOLOGIA
Nowotworom nabłonkowym często towarzyszązaburzenia molekularne:
Mutacje genów supresorowych (np. TP53)
Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair)
Nadekspresja i mutacje receptora EGFR
Amplifikacja niektórych onkogenów (bcl-1)
STANY PRZEDRAKOWE
Rogowacenie białe – leukoplakie – około 30% raków rozwija się na podłożu leukoplakii, przemiana złośliwa 10-36%
Rogowacenie czerwone – erytroplakia, przemiana złośliwa 50%
Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza
Pachydermia krtani
Brodawczaki krtani
Dysplazja
HISTOPATOLOGIA
Nowotwory nabłonkowe – Ca planoepitheliale- 85-95%
Raki z komórek przejściowych – Ca transitionale (pierścień Waldeyera)
Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych –Lymphoepithelioma - (pierścień Waldeyera)
Raki gruczołowe – Adenocarcinoma –(gruczoły ślinowe)
HISTOPATOLOGIA
Nowotwory rozwijające się z tkanki limfatycznej – chłoniaki i ziarnice –Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosismaligna
Szpiczak - Plasmocytoma
Nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych – mięsaki – Sarcoma
Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej
Czerniak złosliwy – Melanoma malignum
Guzy pochodzenia neuroektodermalnego
HISTOPATOLOGIA - GUZY ŚLINIANEK
Guz mieszany – mixed tumor, pleomorphicadenoma – miejscowo złośliwy
Guz Warthina – adenolymhomata – łagodny
Gruczolak onkocytarny - oncocytoma - łagodny
HISTOPATOLOGIA - RAKI ŚLINIANEK
LOW GRADE - 80-90% 5- LETNICH PRZEŻYĆ
1. rak zrazikowokomórkowy – acinic cellcarcinoma
2. raki śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe – lowgrade mucoepidermoid carcinoma
HIGH GRADE – 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ
1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe – high grade mucoepidermoid carcinoma
2. rak gruczołowato- torbielowaty – adenoid cysticcarcinoma
3. gruczolakorak - adenocarcinoma
BIOLOGIA NOWOTWORÓW
Naciekanie miejscowe
Przerzuty do węzłów chłonnych (różne powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego)
Przerzuty odległe (płuca, kości) – różnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozależnego
WĘZŁY CHŁONNE SZYI
Wg Gregoire et al..Clin TargetVolumes in Conf….
I –podżuchwowe,
podbródkowe
II –szyjne głębokie górne
III –szyjne głębokie środkowe
IV –szyjne głębokie dolne
V –szyje tylne
VI –przednie przedtchawicze,
okołotchawicze, węzeł delficki, okołotarczowe
ROZPOZNAWANIE
Owrzodzenie błony śluzowej
Naciek
Stwardnienie
Egzofityczny kalafiorowaty guz – lepiej rokuje
Wzrost endofityczny – naciekający – gorzej rokuje
JAMA USTNA - OBJAWY
Obrzęk
Nie gojące się owrzodzenie
Ból (często promieniujący do ucha)
Dolegliwości bólowe przy jedzeniu
Ograniczenie ruchomości języka
Powiększenie węzłów chłonnych grupy I
OBJAWY - GARDŁONOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosłuch, objawy dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do węzłów chłonnych szyi –grupy II
GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy II
GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo, trudności w połykaniu, ból – często promieniujący do ucha, chrypka, duszność, kaszel
OBJAWY - KRTAŃ
NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, chrypka, duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III
GŁOŚNIA – chrypka, duszność, ból promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III
PODGŁOŚNIA – nieuświadomiona duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV
OBJAWY – JAMA NOSOWA I ZATOKI
PRZYNOSOWE
Krwawienie z nosa
Jednostronna niedrożność nosa +/- krwisto-ropna wydzielina
Ból
Objawy naciekania oczodołu – porażenie n. III, IV, VI, zmiany ustawienia gałki ocznej
OBJAWY – GRUCZOŁY ŚLINOWE
Niebolesny guz gruczołu ślinowego – do różnicowania z jednorodnie powiększonąślinianką
Naciek sąsiadujących struktur – przede wszystkim n. VII w rakach przyusznicy
Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek nerwów i poprzez to silne dolegliwości bólowe - cylindroma
DIAGNOSTYKA
Wywiad
Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe
Badanie przedmiotowe z oceną węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych
Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów chłonnych)
DIAGNOSTYKA (2)
USG węzłów chłonnych szyi
Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki
RTG klatki piersiowej
USG jamy brzusznej
Ew. scyntygrafia kośca
Ew. PET
Obraz w KT raka masywu szczękowo-sitowegowg.VT DeVitaCancerPrinciples…
MR twarzoczaszki uwidaczniający guz nasady języka
wg.VT DeVitaCancer Principles…
Obraz CT twarzoczaszki z uwidocznionym rakiem migdałka podniebiennegowg.VT DeVita
Cancer Principles…
TNM – CECHA T
Tx – nie można ocenić guza
T0 – brak cech guza pierwotnego
Tis – rak in situ
TNM – CECHA TRAK WARGI, JAMY USTNEJ,
USTNEJ CZĘŚCI GARDŁAT1 – guz o średnicy do 2cm
T2 – guz 2-4 cm
T3 – guz o średnicy powyżej 4 cm
T4 – guz nacieka sąsiednie struktury
TNM –CECHA TNOSOGARDŁO
T1 – guz ograniczony do nosogardła
T2 – guz nacieka tkanki miękkie gardła środkowego lub/i jamy ustnej
T3 – guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki przynosowe
T4 – guz nacieka struktury wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół
TNM – CECHA TKRTAŃ - NADGŁOŚNIA
T1 – guz ograniczony do 1 elementu krtani
T2 – guz nacieka więcej niż 1 element krtani lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani zachowana
T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych lub zajęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni przednagłośniowej, nasady języka
T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą
TNM – CECHA TKRTAŃ - GŁOŚNIA
T1 – guz ograniczony do struny głosowej
T2 – guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i powoduje zmniejszoną ruchomość strun głosowych
T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych
T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i okoliczne tkanki
TNM – CECHA N
Nx – okoliczne węzły chłonne nie mogą byćocenione
N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych
N1 – przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm średnicy
N2 – przerzuty o średnicy do 6 cm
N3 – przerzuty o średnicy powyżej 6 cm
(NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)
TNM – CECHA M
Mx – przerzuty odległe nie mogą być ocenione
M0 – brak przerzutów odległych
M1 – są przerzuty odległe
LECZENIE – METODY
Chirurgiczne
Radioterapia1.Teleterapia2.Brachyterapia
Chemioterapia
CELE LECZENIA
Wyeliminowanie choroby nowotworowej
Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów (przyjmowanie pokarmów, mowa, oddychanie)
Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego
LECZENIE – OGÓLNE ZASADY
W radykalnym postępowaniu stosuje się leczenie chirurgiczne oraz radioterapię
We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2 N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu nowotworu
W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N1-3 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny uzupełniony radioterapią lub stosuje wyłącznie napromienianie
LECZENIE CHIRURGICZNE
Ogniska pierwotnego
Lokoregionalnych węzłów chłonnych -limfadenektomia
OPERACJE WĘZŁOWE
RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA (KLASYCZNA):
węzły poziomów I –V
MOS
żyła szyjna wewnętrzna
nerw XI
OPERACJE WĘZŁOWE
ZMODYFIKOWANA RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA
bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej
SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA
usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub wybranych poziomów
LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA
usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTYNISKIE I ŚREDNIE: < 30%
1. Rak części ustnej języka (T1, T2)
2. Rak podniebienia miękkiego (T1)
3. Rak bocznej ściany gardła (T1)
4. Rak migdałka podniebiennego (T1)
5. Rak nadgłośniowej części krtani (T1)
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTY
NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd)
6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2)
7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2)
8. Rak dziąsła (T1 i T2)
9. Rak podniebienia twardego (T1,T2)
10. Rak błony śluzowej policzka (T1, T2)
RYZYKO WYSOKIE > 30%
1. Rak nosogardła
2. Rak zachyłka gruszkowatego
3. Rak nasady języka
4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4)
5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4)
6. Rak migdałka (T2-T4)
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTY
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku gardła środkowego wg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol
LECZENIE – OGÓLNE ZASADY
Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych, zwłaszcza naciekających ich torebkę
W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa mniejszą rolę
RADIOTERAPIA
Radykalna: konwencjonalna
przyśpieszona
hyperfrakcjonacja
IMRT
SIB
Paliatywna
RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu
Ogniska mikroskopowe 50 Gy
Małe zmiany (T1) 60 –65 Gy
Średnie zmiany (T2) 65 –70 Gy
Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy
NIEKONWENCJONALA FRAKCJONACJA DAWKI
HYPERFRAKCJONACJA – CHART – 1,5Gy co 8 godzin (3 razy/dobę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy
PRZYŚPIESZONA – CAIR – 1,8Gy -2,0Gy jedna frakcja dziennie do 60-66Gy – 6 frakcji w tygodniu
IMRT –MODULACJA INTENSYWNOŚCI WIĄZKI
Zmiana kształtu pola napromieniowanego w czasie ekspozycji
Metoda „sliding window”
Metoda „step and shoot”
Odwrotne planowanie
IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook ofRadiat Oncol
IMRT w leczeniu raka gardławg L. Philips Textbook of Radiat Oncol
SIB – IMRT -SYMULTANICZNY BOOST
Napromienianie „dużych pól” tj. ognisko pierwotne + elektywne napromienianie węzłów chłonnych szyi dawką 1,8 -2,0 Gy i „pól małych” na guz dawką 0,5-0,6 Gy
5 dni w tygodniu
Dawka całkowita 50-60Gy / duże pola
TOKSYCZNOŚĆRADIOTERAPII
Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt błon śluzowych okolicy napromienianej (ogranicza IMRT)
Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej (martwice – wysoka dawka całkowita)
Martwica kości żuchwy (szczególnie przy naciekaniu)
Martwica chrząstek krtani
Konieczność przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki oczne – soczewki, przysadka mózgowa)
LECZENIE – OGÓLNE ZASADY
Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie przede wszystkim z powodu małej chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi
Chemioterapię paliatywną stosuje się we wznowach lokoregionalnych lub przy rozsiewie procesu nowotworowego
Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości (bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeńpołykania)
LECZENIE – OGÓLNE ZASADY
W chorobie zaawansowanej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna przed radioterapią lub radiochemioterapia
Rola radioterapii polega na zmniejszeniu masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego, a także na zniszczeniu potencjalnych mikroprzerzutów
Udowodniono synergistyczne działanie pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako radiouczulacz)
W trakcie badań klinicznych jest ocena roli taksanów w leczeniu nowotworów głowy i szyi
LECZENIE CELOWANE
Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) –CETUXIMAB - Erbitux
Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny
Mediana przeżyć 54 vs 28 msc
2-letnie przeżycia 62% vs 55%
Leczenie paliatywne
AMPLIFIKACJA EGFR=HER1prowadzi do nadekspresji
receptora
NADEKSPRESJA HER1 –prowadzi do proliferacji guza
LECZENIE NIEPOWODZEN MIEJSCOWYCH I REGIONALNYCH
Podstawowym założeniem jest próba leczenia chirurgicznego po przebytej radioterapii i napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie operacyjnym
Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne może dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu chłonnego szyi
Radioterapia – powtórne napromienianie – IMRT– przy późnych wznowach
CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ
MONOTERAPIA:
Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m2 lub w mniejszych dawkach co tydzień –około 30% odpowiedzi
5-fluorouracyl – około 15% odpowiedzi
Metotreksat -6-30% odpowiedzi
Bleomycyna – do 20% odpowiedzi
Ifosfamid -26% odpowiedzi
CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA - LECZENIE CHOROBY UOGÓLNIONEJ
SCHEMAT WIELOLEKOWY:
PF – DDP 100mg/m2 + 5FU 500-1000mg/m2
30-50% obiektywnych odpowiedzi
Wysoka toksyczność
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
Tracheotomia – w przypadku duszności
Gastrostomia – gdy niemożność odżywiania drogąnaturalną
Próchnicy zębów – przy napromienianiu jamy ustnej – zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu
Odczynów popromiennych – musi prowadzićradioterapeuta
LECZENIE RAKA KRTANI
Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego
Przy wyborze metody zawsze należy rozważyćmożliwość zaoszczędzenia krtani
Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak głośni<10% (gdy naciek okolicy nadgłośniowej), nadgłośnia 45-55%
RAK NADGŁOŚNI -LECZENIE
OBEJMUJE ZMIANĘ PIERWOTNĄ I WĘZŁY CHŁONNE SZYI
T1-T2 – radioterapia lub hemilaryngektomianadgłosniowa horyzontalna + lymphadenectomia
Zmiany zaawansowane – całkowita laryngektomia + adjuwantowa radioterapia
Do rozważenia radiochemioterapia (programy z DDP)
WCZESNY RAK KRTANI
RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK METODY CHIRURGICZNE
Chordektomia
Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa boczna i czołowa)
Radioterapia radykalna – 66-70Gy
ZAAWANSOWANY RAK KRTANI
Leczenie chirurgiczne (laryngektomia, laryngopharyngektomia, limfadenektomia)
Radioterapia adjuwantowa:
1. Dodatni margines
2. Przerzuty do węzłów chłonnych
3. Niski stopień zróżnicowania hist-pat
4. Naciekanie okolicy podgłośniowej
5. Naciekanie tkanek miękkich szyi
6. Wykonano tracheotomię przed laryngektomią
ZAAWANSOWANY RAK KRTANI – LECZENIE
ZACHOWUJĄCE NARZĄD
Radykalna radioterapia
1. Hiperfrakcjonacja
2. Frakcjonacja przyśpieszona
Radykalna radiochemioterapia
IMRT RAKA KRTANI
IMRT RAKA KRTANI
IMRT RAKA KRTANI
IMRT RAKA KRTANI
RAK NADGŁOŚNI -WYNIKI LECZENIA
Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola miejscowa – w 80% w T1 i T2
Radioterapia radykalna – T1 – 85-95%, T2 -75-80%, większe zaawansowanie – 50-70%
RAK GŁOŚNI – WYNIKI LECZENIA
Chordektomia – T1 ->90%
Radioterapia – T1 – kontrola miejscowa 85-95%, T2 – 75-80%
LECZENIE RAKA NOSOGARDŁA
Zmiany wczesne T1 – radykalna radioterapia
T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 –równiczesna radiochemioterapia (DDP 100 mg/m2 1,22,43 dzień
Zmiany zaawansowane – z naciekaniem podstawy czaszki – indukcyjnie 2-3 kursy chth + radiochemioterapia
M1 - chemioterapia
Schemat napromieniania raka nosogardła
Schemat napromieniania raka nosogardła
Schemat napromieniania raka nosogardła
LECZENIE RAKA GARDŁA ŚRODKOWEGO
Radykalna radioterapia podstawową metodąleczenia
Leczenie operacyjne – usunięcie przetrwałych węzłów chłonnych w 4-8 tygodni po radioterapii
LECZENIE RAKA GARDŁA DOLNEGO
Leczenie operacyjne – laryngofaryngektomia+ limfadenektomia
Zawsze pooperacyjna radioterapia
Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła, okolica zapierścienna) – radykalna radioterapia lub radiochemioterapia
Schemat napromieniania raka gardła środkowego
Schemat napromieniania raka gardła środkowego
Schemat napromieniania raka gardła środkowego
-4,5cm
Schemat napromieniania raka gardła środkowego
D max=106,4%
LECZENIE RAKA JAMY USTNEJ
T1 N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe
Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1, zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od żuchwy
Większe zaawansowanie: leczenie chirurgiczne – resekcja wraz z rekonstrukcją i limfadenektomią oraz uzupełniająca radioterapia
LECZENIE RAKA WARGI
Wczesne zmiany – leczenie operacyjne lub brachyterapia
Zaawansowane zmiany – rozległe wycięcie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia samodzielna bądź pooperacyjna
LECZENIE RAKA MASYWU SZCZĘKOWO-SITOWEGO
Leczenie operacyjne – maxillektomia
Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z oczodołem)
Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne zaawansowanie miejscowe
Niemal zawsze uzupełniająca radioterapia
LECZENIE RAKÓW LOW-GRADE ŚLINIANEK
T1-T2 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna)
T3 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca
T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego wraz z nerwem twarzowym (ślinianka przyuszna) + radioterapia uzupełniająca
Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia
LECZENIE RAKÓW HIGH GRADE - ŚLINIANEK
T1 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz raka gruczołowo –torbielowatego) + radioterapia uzupełniająca
T2 –T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII + radioterapia uzupełniająca
T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i elektywna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca
N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i radykalna limfadenektomia + radioterapia uzupełniająca
RAKI ŚLINIANEK –WSKAZANIA DO RADIOTERAPII
Niecałkowita resekcja (zabieg R2)
Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1)
Guzy high grade
Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów
Naciekanie otaczających tkanek
Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym
Przerzuty do węzłów chłonnych szyi
PRZERZUTY RAKA DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI Z NIEZNANEGO OGNISKA
PIERWOTNEGO1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA
PIERWOTNEGO:
Węzły I i II grupy – jama ustna?, gardło górne lub środkowe?, nadgłośnia?
Węzły III grupy – krtań?, gardło dolne?
Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?, tarczyca?
Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G3 – gardło górne?, gardło środkowe?
Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu nosogardłowego - gardło górne?, gardło środkowe?
Rozpoznanie raka gruczołowego – ślinianki?, zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś, tarczyca
Rozpoznanie raka drobnokomórkowego –płuca
Rozpoznanie raka anaplastycznego – tarczyca lub płuco
DIAGNOSTYKAWywiad
Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia
TK narządów głowy i szyi
NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK
USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy
RTG/TK klatki piersiowej
USG/TK jamy brzusznej
Oznaczenie panelu markerów nowotworowych
PET
LECZENIE
CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów chłonnych
UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg
CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy –gdy przeciwskazania do leczenia operacyjnego
Paliatywna radioterapia, chemioterapia
Leczenie objawowe
WYNIKI LECZENIA
OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć
Najgorsze wyniki – rak gardła dolnego – 15-30%
Najlepsze wyniki – wczesny rak krtani i wargi > 90%
Niskie zaawansowanie – 60-80%
Duże zaawansowanie - < 30%
Przeważają niepowodzenia lokoregionalne