Nowotwory tkanek miękkich

guzy tkanek miękkich

• mięsaki tkanek miękkich są pochodzenia mezenchymalnego:

• tk. łączna włóknista,

• tk. tłuszczowa,

• tk. mięśniowa,

• tk. naczyniowa,

• międzybłonek

• tk. nerwowa

• wszystkie te nowotwory łączy:

podobna biologia

podobny obraz kliniczny

podobne leczenie

guzy tkanek miękkich

Epidemiologia

Mięsaki tkanek miękkich stanowią około:

• 1% nowotworów złośliwych u dorosłych

• 7% nowotworów złośliwych u pacjentów 15 r.ż.

• występują jednakowo często u obu płci

guzy tkanek miękkich

1. ok. połowa mięsaków tkanek miękkich rozwija się w

obrębie kończyn

2. u 80 - 100% pacjentów po prostym wycięciu guza

rozwija się wznowa miejscowa

3. wznowie miejscowej towarzyszy rozsiew nowotworu

(najczęściej)

4. istotne znaczenie ma stopień złośliwości

histologicznej

guzy tkanek miękkich założenia diagnostyczne: lokalizacja

zmiany zlokalizowane głęboko częściej są złośliwe

powierzchowne częściej łagodne

rozmiar

większe złośliwsze

typ wzrostu

szybko rosnące złośliwe

przerzutujące

złośliwe

guzy tkanek miękkich

HE

IHC

cytogenetyka

badania molekularne

ultrastruktura

Podstawy diagnostyki

guzy tkanek miękkich

cytokeratin

vimentin

smooth muscle actin

desmin

S-100

CD 31

CD 34

IHC

guzy tkanek miękkich

t(2;13) Alveolar rhabdomyosarcoma

t(11;22) Ewing’s sarcoma/PNET

t(11;22) Desmoplastic small round cell tumor

t(12;16) Myxoid liposarcoma

t(9;22) Myxoid chondrosarcoma

t(12;22) Clear cell sarcoma

t(X;18) Synovial sarcoma

Charakterystyczne zmiany cytogenetyczne

nowotwory tkanek miękkich i kości,

immunohistochemia

• Leiomyosarcoma - 90%SMA, 75%Desmin.

• Synovial Sarcoma - 90%EMA, 90%CK

• RMS - 95%Desmin, 40%Myoglobin

• MPNST - 50%S100

• Ewing Sa/PNET - 95%CD99

• Angiosarcoma - 90%CD31, 80%CD34

• Epithelioid Sarcoma - 90%EMA i CK

• Clear Cell Sarcoma - 80%S100 i HMB45

• Chondrosarcoma - 90%S100

metody molekularne,

zastosowanie i metody

• Zastosowanie – Diagnostyka i klasyfikacja trudnych przypadków

– Prognozowanie

– Pomocne w ustaleniu leczenia

– Wczesne wykrycie wznów (MRD)

• Metody – Klasyczna Cytogenetyka

– Hybrydyzacja in situ FISH, porównawcza CGH, SKY

– Polymerase Chain Reaction (PCR), RT-PCR.

– Analiza Southern blot.

nowotwory, translokacje,

fuzje genów.

• Alveolar RMS – PAX3-FKHR – t(2;13)

PAX7-FKHR – t(1;13)

• Clear Cell Sa – EWS-ATF1 – t(12;22)

• DSRCT – EWS-WT1 – t(11;22) (p13;q12)

• Ewing/PNET – EWS-FLI1–t(11;22)(q24;q12)

EWS-ERG – t(21;22)

EWS-ETV1 – t(7;22)

• Juvenile Fibrosa – ETV6-NTRK3–t(12;15)

• Synovial Sa – SYT-SSX1,2,4 – t(X,18)

diagnostyka przedoperacyjna, jakie

informacje są niezbędne.

• Wiek pacjenta.

• Umiejscowienie guza (kończyna, tułów).

• Umiejscowienie w obrębie kości.

• Wymiary guza i dynamika wzrostu.

• Dane z wywiadu.

– Choroby dziedziczne i nowotworowe.

– Wczesniejsza radio i chemioterapia.

• Istotne dane z badania przedmiotowego.

• Wyniki badań radiologicznych; Zdjęcia.

klasyfikacja nowotworów kości,

naukowa (histogenetyczna)

• Cartilaginous.

• Osteogenic.

• Fibrous, Fibrohistiocytic.

• Giant Cell.

• Small Cell.

• Notochordal.

• Vascular.

• Smooth muscle

• Lipomatous.

• Neural.

• Miscellaneous, Unclassified

materiał do badania patologicznego

przedoperacyjnego

• Małe, powierzchowne zmiany – wycięcie.

• Duże, głębokie zmiany – biopsja

– Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa.

– Oligobiopsja, Tru-cut.

– Biopsja nacinająca.

– Badanie mrożone.

• Badania dodatkowe.

– Immunohistochemiczne.

– Molekularne.

– Mikroskopia elektronowa.

leiomyoma

nowotwór łagodny

występuje w tkance podskórnej

lub w ścianie naczyń

zwykle bolesny

pęczki równolegle ułożonych komórek

mięśni gładkich

leiomyosarcoma

złośliwy

skóra, tk. podskórna, kończyny

„głębokie” szerzą się wzdłuż naczyń

martwica, wylewy krwawe

pęczki, nasilona atypia

wysoka aktywność mitotyczna

Komórki:

dziwaczne, olbrzymie wielojądrowe

rhabdomyosarcoma

nowotwór złośliwy o różnicowaniu

mięśni poprzecznie prążkowanych

u dzieci i młodych dorosłych

kilka warianów

- Embryonal (zarodkowy)

- Alveolar (pęcherzykowy)

- Botryoid (groniasty)

- Pleomorphic (wielopostaciowy)

Najczęstszy mięsak u dzieci do 15 roku życia !!!

Klinika:

• guz głowy/karku – objawy z nerwów czaszkowych

• w układzie moczowo-płciowym

dysuria, hematuria lub nietrzymanie moczu

• na kończynach:

bolesny, szybko rosnący guz

rhabdomyosarcoma

rokowanie/leczenia

• przed 1960 ⇒ 100% zgonów (5-letnich)

• obecnie:

chirurgia + chemio- + RTG ⇒ 5-letnie przeżycia:

botryoid embryonal RMS → 95%

classic embryonal RMS → 66%

alveolar RMS → 54%

• w 20% przerzuty: płuca, kości węzły chłonne

rhabdomyosarcoma

embryonal

rhabdomyosarcoma

najczęstszy u dzieci w lokalizacji: głowa & szyja

• najczęstszy wariant

rabdomyoblasty z prążkowaniem

chaotyczne układy

zróżnicowane utkanie

botryoid

rhabdomyosarcoma

najczęstszy w lokalizacji narządowej

np. układ moczowo-płciowy

polipowate, groniaste masy nowotworu

rozproszone komórki atypowe w

śluzowatym podścielisku

alveolar

rhabdomyosarcoma

na kończynach

przegrody z luźnymi skupiskami

okrągłych komórek w centrum

- wariant pęcherzykowy

pleomorphic

rhabdomyosarcoma

w mięśniach u osób starszych

znaczny pleomorfizm

nieregularnie ułożone komórki

wielojądrowe olbrzymie komórki

Nowotwory tkanki łącznej

włóknistej

Łagodne

• Nodular Fasciitis

• Palmar fibromatosis

• Abdominal fibromatosis (desmoid tumor)

Złośliwe

Fibrosarcoma

Nodular Fasciitis

• samoograniczający się proces

pseudosarkomatyczny

• rozrost fibroblastów i miofibroblastów

• Najczęstszy proces

„przediagnozowywany „ jako

sarcoma

• szyko rosnący, bgato-komórkowy, z

licznymi mitozami

• powiązany z urazem?

Nodular Fasciitis

• Objawy:

• Szybko rosnący guz pojedynczy w

1-2 tygodni

często w miejscu po urazie

• 50% bolesność

• Może wywoływać parestezje jeśli uciska

nerw

Wiek:

• Młodzi dorośli (20-40 lat)

Płeć:

• M = K

Age distribution for 1317 cases of nodular fasciitis

Lokalizacja:

• Może wystąpić w każdej części ciała, z

predylekcją do kończyn górnych , ściana klatki

piersiowej, plecy, szyja &głowa oraz

kończyny dolne

Dłonie i stopy rzadko

Głowa&Szyja najczęściej u dzieci i

niemowląt

Makroskopowo:

• dobrze odgraniczona, nieotorebkowana

• większość zmian (< 2.0 cm);

do 10.5 cm

• Podzielone na typy podskórne,

wewnątrzmięśniowe i

powięziowe

Mikroskopowo:

• Proliferujące fibroblasty i

miofibroblasty w krótkich

nieregularnych wiązkach

• aktywość mitotyczna

• pola komórkowe i myxoidne

• komórki piankowate i

komórki olbrzymie

Nodular Fasciitis

Włókniakowatość

Zaburzenie proliferacyjne fibroblastów

Desmoid – naciekające masy

w jamie brzusznej/poza jamą brzuszną

Fibroblasty& Miofibroblasty

włókniakowatośc dłoniowa, stóp

postępwanie chirurgiczne

wzrost naciekający

tendencja do nawrotów

Fibrosarcoma

guz złośliwy wywodzący się z fibroblastów

u dorosłych na dolnych i górnych kończynach

i tułowiu

zwiększona komórkowość, wysoki

współczynnik jądro/cytoplazma

wrzecionowate komórki w pęczkach –

„szkielet ryby”

Diagnostyka różnicowa

- Peripheral nerve sheath tumor

- Synovial sarcoma

Lipoma

łagodny, dobrze ograniczony guz

z wysoko zróżnicowanych adipocytów

zazwyczaj podskórnie,

najczęstszy guz łagodny tkanek

miękkich

u dorosłych, plecy, kark, ramiona

przypomina normalną tkankę tłuszczową

podtypy: angiolipoma, spindle cell lipoma

liposarcoma

Wiek Nowotwory łagodne Nowotwory złośliwe

0-10 -Eosinophilic granuloma

-Simple bone cyst

-Ewing sarcoma

-Leukemia

-Neuroblastoma

10-20 -Non-ossifying fibroma

-Fibrous dysplasia

-Simple bone cyst

-Aneurysmal bone cyst

-

Osteochondroma/exostosi

s

-Osteoid osteoma

-Osteoblastoma

-Chondroblastoma

-Chondromyxoid fibroma

-Ewing sarcoma

-Osteosarcoma

20-40 -Enchondroma

-Giant cell tumor

-Chondrosarcoma

-Osteosarcoma

Ponad 40 -Osteoma -Metastatic tumors

-Plasmocytoma/Myeloma

-Chondrosarcoma

-Osteosarcoma

-MFH

-Chordoma

Osteoid Osteoma • Wiek – 5 - 35 lat

• M:F – 2:1

• Lokalizacja:

– kora metaphysis (przynasady) i

– diaphysis (trzonu) kości długich

– kręgi, skolioza.

• Najczęstszy objaw to ból.

– ból nocny ustępujący po NSAID.

Osteoid Osteoma, histopatologia.

• Delikatny, „przeplatający się” osteoid.

• Bogato unaczynione podścielisko.

• Pobudzone osteoblasty.

• Osteoklasty.

Osteosarcoma

• Wiek – Druga dekada życia.

– druga grupa to ludzie w późnym wieku.

• Płeć męska częściej.

• Najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy

kości

• Objawy – Ból, Badalny guz.

• Lokalizacja – metaphysis (przynasada)

dystalnej kości udowej i prox. piszczeli.

• Leczenie – chemioterapia, resekcja

Osteosarcoma, histopatologia.

• Przynajmniej ogniskowe tworzenie osteoidu.

• Konwencjonalna, wewnątrzrdzeniowa.

– Osteoblastyczna, Chondroblastyczna,

– Fibroblastyczna, Wielkokomórkowa, MFH-like.

• Parosteal Osteosarcoma.

• Periosteal Osteosarcoma

• Teleangiectatic Osteosarcoma

• Drobnokomórkowa Postać

Enchondroma

• Wiek – różnorodny.

• Objawy – brak, patologiczne złamanie.

• Lokalizacja – kości dłoni i stopy.

– W innej lokalizacji niż dłoń lub stopa,

kolelacja ze zdjeciami radiologicznym

konieczna do diagnostyki różnicowej z

Chondrosarcoma.

• Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,

wewnetrzne ufiksowanie.

Enchondroma

• Łagodny wewnatrzrdzeniowy nowotwór

chrzęstny.

• Guzki dojrzałej tkanki chrzęstnej.

• Guzki otoczone przez warstwę tworzonej

kości.

• Chondrocyty, normalnie wyglądające.

• Szklisto-chrzęstne podścielisko.

Osteochondroma

• Wiek – przed 20 rokiem życia.

• M:F – 3:1

• Przentacja bezobjawowa ale,

– Ból w przypadku bursitis, złamania, zawału

czapy chrzęstnej, transformacji

nowotworowej.

• Najczęstszy nowotwór łagodny kości.

• Lokalizacja – 40% wokół kolana.

• Leczenie – usunięcie.

Osteochondroma

• Rozrost części korowej i rdzennej kości z

czapą chrzęstną.

• Czapa chrzęstna szerokości najczęściej

0.5cm. Jeśli powyżej 2cm należy

różnicować z Chondrosarcoma.

• Histologicznie chrząstka normalna.

Chondroblastoma

• Wiek – druga dekada.

• M:F – 3:1

• Prezentacja – ból, synovitis bo położony

często blisko stawu.

• Lokalizacja – epiphysis (nasada), prox.

kość ramienna, prox. piszczel, kość udowa

• Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,

kryoterapia, wewnetrzna fiksacja.

Chondroblastoma, histopatologia

• Okrągłe, wydłużone i wrzecionowate

komórki.

• Jądra wykazują podłużne przecięcia.

• Komórki olbrzymie wielojądrowe.

• Chrząstka szklista ogniskowo.

• Zwapnienia wokół pojedynczych komórek.

Chondrosarcoma

• Wiek – dorośli.

• Objawy – ból, guz, bolesność, powolny

wzrost często.

• Lokalizacja – metaphysis i diaphysis

– miednica, kość udowa, żebra, kręgi.

• Leczenie – Szeroka resekcja, leczenie

chemiczne nieskuteczne.

Chondrosarcoma, histopatologia

• Nowotwór złośliwy z komórkami

tworzącymi chrząstkę ale nie osteoid.

• Pierwotny.

– Grade 1, 2, 3.

– Odróżnicowany (dedifferentiated).

– Mezenchymalny (mesenchymal).

– Jasnokomórkowy (clear cell).

• Wtórny.

Giant Cell Tumor

• Wiek - 20 -50 lat.

• Objawy – Ból, guz

• Lokalizacja – epiphysis (nasada)

– okolica kolana 55%.

– dystalna kość promieniowa 10%.

– trzon kręgu, kość krzyżowa.

• Leczenie – wyłyżeczkowanie,

kryochirurgia, resekcja i wypełnienie

wiórami kostnymi, wewn. ufiksowanie.

Giant Cell Tumor

• Nowotwór agresywny lokalnie.

• Duża ilość komórek olbrzymich,

równomiernie rozłożonych.

• W tle komórki jednojądrzaste bez cech

atypii.

• Diagnostyka różnicowa – NOF, ABC,

Osteosarcoma z kom.olbrzymimi, Fibrous

Histiocytoma, brown tumor of parath.

Fibrous Dysplasia

• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia

• Bezobjawowy lub czasem ból.

– Zniekształcenie kości.

– Cafe au lait, zespół Albrighta.

– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.

• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.

– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.

• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w

celu usunięcia zniekształceń i bólu.

Fibrous Dysplasia

• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.

• Komórki wrzecionowate i kolagen.

• Beleczki kostne w postaci znaków

chińskich.

• Kość włóknista.

• Brak otaczających osteoblastów.

Non-Hodgkin Lymphoma

• Wiek: każdy, szczególnie 60 – 70 lat.

• M/F: 1:1

• Objawy: guz, ból, gorączka.

• Lokalizacja: trzon kości długich często

kość udowa, kości płaskie.

• Mikro najczęściej DLBCL, (multilobated).

• Leczenie: chemioterapia.

Plasmocytoma & Multiple Myeloma

• Wiek: około 60 lat

• M/F: 3:1

• Klinika: Ból, anemia, hyperkalcemia, wyrost OB, monoklonalne białko, Bence-Jones proteinuria.

• Lokalizacja: często kości czaszki, kora i rdzeń kości długich, pozakostnie.

• Mikro: formy dobrze i niskozróżnicowane.

• Immunohistochemicznie: CD38, CD138

Non-Ossifying Fibroma (NOF). Fibrous Cortical Defect

• Wiek – Dwie pierwsze dekady.

• Objawy – Brak, incydentalnie stwierdzona

– Jesli ból może być inna diagnoza.

• Lokalizacja – metaphysis (przynasada),

obwodowo.

• Leczenie – obserwacja, ulegają regresji.

Non-Ossifying Fibroma

• Włókniste podścielisko z układem

wirowatym.

• Makrofagi z piankowatą cytoplazmą.

• Hemosyderyna.

• Komórki olbrzymie wielojądrzaste.

Fibrous Dysplasia

• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia

• Bezobjawowy lub czasem ból.

– Zniekształcenie kości.

– Cafe au lait, zespół Albrighta.

– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.

• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.

– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.

• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w

celu usunięcia zniekształceń i bólu.

Fibrous Dysplasia

• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.

• Komórki wrzecionowate i kolagen.

• Beleczki kostne w postaci znaków

chińskich.

• Kość włóknista.

• Brak otaczających osteoblastów.

Aneurysmal Bone Cyst

• Wiek – Druga dekada.

• Prezentacja – ból, guz.

• Lokalizacja – metaphysis, kości długie.

– Kość udowa i piszczelowa, kręgi (części tylne)

• Leczenie – wyłyżeczkowanie, resekcja,

wypełnienie, wewnętrzna fiksacja.

Aneurysmal Bone Cyst

• Przestrzenie wypełnione krwią.

• Włókniste przegrody.

• Komórki olbrzymie.

• Beleczki kostne.

• Wtórny ABC.

– GCT, Chondroblastoma, CMF

– Osteoblastoma, Osteosarcoma

Langerhans Cell

Granulomatosis • Wiek – 1-15 lat

• Eosinophilic Granuloma, jedno/ wieloogniskowe.

• Hand-Schuller-Christian Syndrome, wieloogniskowa, przewlekła, uogólniona.

• Letterer-Siwe Syndrome, uogolniona.

• Lokalizacja – 70% w czaszce, żuchwie, kręgach, żebrach, miednicy, obojczyku.

• Prezentacja – Zlokalizowany ból, noc. – Gorączka, wykwity, moczówka, hepatosplenomegalia

w L-S Syndrome.

• Leczenie - Resekcja