Miopatii imune polimiozita dermatomiozita

Dermatomiozita, polimiozita

Debut: de obicei dup > 20 ani Ritmul progresiei: sptmni luni

Prodrom: posibil precedat de o infectie a cailor aeriene superioare Alti posibil factori declansatori

Vaccin anti hepatita B Substitutia hormonului de crestere Expunere excesiva la radiatiile solare Medicamente: penicilamina Infectie virala: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus cu

hipogamaglobulinemie legata de cromosomul X HLA

Clasa II: antigen DQ1*0501 (88%) DM: DMA*0103 si DMB*0102

Tablou clinic

Deficit motor (scderea forei) Proximal > Distal Simetric, progresiv Frecvent debut la membrele inferioare Mai accentuat n anumite regiuni: esofag; cervical posterior;

cvadriceps De obicei nu afecteaz muchii oculomotori Amiotrofii - tardiv ROT n general normale

Leziuni dermatologice (DM) Eritem acompaniat de edem i telangiectazii (n

ochelari, posibil la nivelul gtulului, coatelor, genunchilor, falangelor)

Rash heliotrop Semnul Gottron (macule sau eritem purpuriu,

cheratozic, atrofic la nivelul feei de extensie a articulaiilor)

Afectarea unghiilor (peteii, eritem , hiperkeratoz) Subierea i pigmentarea pielii, alopecie Ulceraii necrotice

Papule Gottron

Durerea

30%; n special dac se asociaz cu o boal a esutului conjunctiv

Diagnostic diferenial: polimialgie; artrit; fasciit; rabdomioliz

Muscular Durere asociat cu micarea, palparea masei musculare sau

spontan PM sau DM cu boal de colagen Rabdomioliz: sindrom anti-MAS

Articular Artrite sau artralgii nondestructive Sindroame cu anticorpi Anti-Jo1 i Anti sintetaza ARNt

Afectarea pulmonar Insuficien respiratorie datorat deficitului muchilor respiratori Boal pulmonar interstiial

Frecven n PM/DM: 23% Pneumonie de aspiraie

Cardiac: poate fi asociat cu prognostic rezervat Aritmii Miocardit (PM) Afectarea vaselor mici (DM) Tulburri de vasoconstricie (DM) angin Prinzmetal, sindrom Raynaud

Gastrointestinal Esofagian - 37% Ischemie intestinal n DM copilului

Artralgii/Artrit: 40%

Forme clinice evolutive

Acute: Deficit motor important, cu evoluie rapid, dureri musculare

intense, febr, semne de inflamaie, eventual mioglobinurie Deces posibil n cteva sptmni prin insuficien respiratorie,

tulburri cardiace, insuficien renal

Subacute Cronice Forme focale mai rar; pot uneori evolua spre o form

difuz

Laborator CK seric: crescut (de 3 - 30 ori valorile normale) ; creterea

LDH, aldolazei, transaminazelor Semne de inflamaie EMG: miopatie iritativ

PUM de mic amplitudine, scurte, polifazice fibrilaii; unde ascuite pozitive Descrcri spontante de nalt frecven

Anticorpi specifici sau nespecifici

Aspecte EMG

Unde pozitive ascuite: durat mare(*) cu und pozitiv iniial urmat de component negativ Fibrilaii: poteniale de scurt durat (sgei) cu component pozitiv urmat de negativ

Poteniale de aciune polifazice de mic amplitudine, scurte

Biopsia muscular

Miopatie (leziuni degenerative)

dimensiuni variabile ale fibrelor musculare

necroz i fagocitoz i regenerare a fibrelor musculare

cretere moderat, localizat, a esutului conjunctiv endomisial

Necroza fibrei musculare (precoce i tardiv)

Depozite ale complementului (MAC) la suprafaa fibrei musculare

Biopsia muscular

inflamaie celule inflamatorii mononucleare

endomisiale i perivasculare

Invazie focal a fibrelor musculare non-necrotice

macrofage i celule CD8+ T

Diagnostic diferenial

Cauze toxice, metabolice, infecioase de afectare muscular

Miastenia Miopatii prin deficit metabolic (enzimatic, mitocondrial) Distrofii musculare progresive

Tratament Corticosteroizi

Factori predictivi pentru rspuns bun la tratament: Clinic: deficit motor proximal sau difuz, evoluie sub 1 an, asociere cu

mialgii, rash cutanat, boli ale esutului conjunctiv Paraclinic: CPK seric foarte crescut, anticorpi Jo-1; MAS Biopsie: inflamaie perimisial, atrofie perifascicular, necroz i regenerare;

prezena FA n vase sau perimisium Factori predictivi pentru rspuns prost la corticoterapie:

Clinic: deficit motor focal sau asimetric; evoluie acut sau foarte lent; istoric familial

Laborator: CK seric normal sau sczut; anticorpi Biopsie: invazia focal a fibrelor musculare de celule inflamatorii; vacuole;

absena FA n vase sau perimisium; afectare mitocondrial Ig uman intravenos: utilitate maxim n dermatomiozita infantil i

disfuncia esofagian Azatioprina Metotrexat

Miozite secundare

Paraneoplazice cancer bronic, gastric, de prostat, mamar, ovarian Intervenia chirurgical nu aduce ntotdeauna ameliorare

Medicamentoase:D-penicilamin; Procainamida i Hidralazina (Lupus miozit); Interferon-; Fenitoin (miopatie inflamatorie cu febr, rash, limfadenopatie i eosinofilie); Relaie posibil cu miozita: Penicilina; Ipeca; Sulfonamide;

Levodopa; Cimetidine; Leuprolide; Propilthiouracil corticoizi

Reacie gref versus gazd

Miastenia gravis

Jonciune neuromuscular normal (impregnare argentic)

Jonciunea neuromuscular

a) muchi scheletic coloraie cu HE. b) axoni motori n muchiul scheletic imunocoloraie pentru proteina S100 (sgei). c) terminaie axonal imunocoloraie pentru sinaptofizin. d) i e) plci motorii pozitive pentru acetilcolinesteraz, i acumulare n zonele de inervaie

Receptorul acetil colinic muscular

Jonciunea neuromuscular proteine asociate

Jonciunea neuromuscular

Miastenia Gravis

Afeciune autoimun, caracterizat printr-o perturbare a transmisiei neuromusculare datorit unui bloc neuromuscular postsinaptic indus de scderea numrului de ACh receptori

Vrsta medie de debut: a 3a decad (20-40 ani): femei>brbai A sasea/saptea decada: barbati = femei

Forme Sporadic (autoimun eventual susceptibilitate genetic)

HLA-A1, B8, DR5, DR3 (tineri); HLA-A3, D7, DRW2 (varsnici) Congenitale (defecte genetice)

Clinic Debut

Posibil favorizat de factori infecioi, toxici, traumatici, endocrini Zile-sptmni

Debut la nivelul musculaturii oculo palpebrale, faringo-laringiene, a membrelor Majoritatea pacientilor: debut ocular

Fatigabilitate muscular excesiv la efort, ameliorat dup

repaus fenomenul miastenic Deficitul motor se accentueaz dac activitatea muscular se

continu Recuperare progresiv dup repaus Agravare spre sfritul zilei, la emoii, cldur, postprandial

Musculatura oculo-palpebral Ptoz bilateral (eventual asimetric) Scderea forei de ocluzie a orbicularului

pleoapelor Paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate Diplopie inconstant

Musculatura faringo-laringian Tulburri de fonaie Tulburri de deglutiie

Musculatura facial aspect trist, obosit, cu tergerea pliurilor

Dificultate de masticaie spre sfritul mesei Atingerea musculaturii membrelor predomin

proximal Interesarea musculaturii axiale dificulti n

meninerea poziiei capului Musculatura abdominal, intercostalii i

diafragmul tulburri respiratorii

Fenomenul de oboseal (ptoz) n MG

Examen clinic

Examenul neurologic poate fi normal! Fr modificri ale ROT Fr tulburri obiective de sensibilitate (pot exista parestezii,

dureri) Fr fasciculaii, tulburri sfincteriene, amiotrofii

Test de efort Test la ghea aplicarea unui cub de ghea amelioreaz

simptomatologia pentru scurt timp

Clasificarea Osserman modificata

Grupa 1: doar afectare oculara Grupa 2: afectare motorie usoara, fara disabilitate, fara afectarea

musculaturii orofaringiene si respiratorii Grupa 3: afectare motorie moderata, fara disabilitate importanta, cu

afectarea musculaturii orofaringiene si respiratorii Grupa 4: afectare disabilitanta a oricarui sistem muscular, inclusiv

buco-faringian sau respirator Grupa 5: insuficienta respiratorie severa (cu risc vital) care necesita

ventilatie artificiala (criza miastenica)

Evoluie

Prelungit i fluctuant (pusee evolutive i remisiuni) Crize respiratorii

Criza miastenic agravare a strii preexistente, apariia dispneei, ancombrrii bronice,

cianozei, hipercapneei, hipoxemiei; Anxietate, hipersudoraie, hipertermie, contracturi, tremor Colaps exitus n 2/3 din cazuri in lipsa tratamentului corect Factori favorizanti : infectii, factori toxici, traumatici, endocrini,

emotii, caldura, postpramdoral Criza colinergic exces de anticolinesterazice

Paralizie respiratorie brutal, uneori asociat cu hipotensiune arterial i com

Fasciculaii musculare, grea, diaree, colici, vrsturi, hipersalivaie, sudoraie, lcrimare, paloare, mioz, bradicardie

Forme clinice

Generalizat cu/fr atingere a muchilor faringieni Focal Miastenia neonatal (nou nscut din mam miastenic

evoluie favorabil n 2-3 sptmni) Miastenia congenital posibil asociere cu artrogripoza Miastenia vrstnicului (timom, patologie timic)

MG congenital cu malformaii faciale

Teste suplimentare

Teste farmacologice Testul la endrophonium (se

administreaz i.v. 2 mg, apoi restul pn la 10 mg; de cele mai multe ori apare o ameliorare n 30-45 secunde, cu durat de aprox. 5 minute)

Testul la prostigmin (1,5 mg i.m. Asociat cu mg atropin ameliorare n 15-20 minute, cu durata de 3-4 ore)

Anticorpi serici 85% din MG generalizata si 70%

dintre cei cu forme oculare: IgG vs AChR

Anti-Striational: asociere cu timom 40% dintre pacientii seronegativi: IgG

vs receptorul MuSK (tirozin kinazic specific muscular)

Testul la Tensilon (Edrophonium) nainte i dup administrare

Teste suplimentare - electrofiziologie Stimularea muscular repetitiv fenomen

decremenial, Stimulare cu 2-3 Hz (frecventa mica);

EMG fibr unic - nespecific!

Biopsie neuromuscular pentru diagnostic diferenial; infiltrate limfocitare; modificri ale plcii neuromusculare

Rx toracic, CT toracic timom, hiperplazie timic

EMG fibr unic aspect normal

EMG fibr unic jitter crescut

Decrement la stimulare repetitiv

Diagnostic diferenial

Sindrom Lambert Eaton bloc neuromuscular presinaptic; anticorpi mpotriva canalelor de calciu voltaj dependente; cel mai

frecvent n cancerul bronic Nu prezinta fenomen miastenic, crestere a amplitudinii la

stimularea cu frecventa mare

Sindroame miastenice iatrogene: curara, decametonium, succinilcolina, hemicolina, antibiotice

Intoxicaii botulinice, cu gaze de lupt Sindroame bulbare SLA Miopatii

Tratament Ameliorarea transmisiei neuromusculare

Neostigmin (Prostigmin 15 mg 5 15 cp/zi, sau injectabil, 2-10 f de 0,5 mg/zi)

Piridostigmin (Mestinon) 60 mg 2-10 cp/zi Ambemonium (Mytelase) 10 mg 3-6 cp/zi Efectele supradozrii: nicotinice (crampe, fasciculaii) i muscarinice

(hipersudoraie, hipersalivaie, diaree) Tratamentul crizei miastenice:

Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de severitate)

SaO2 nu este proportionala cu disfunctia muschilor respiratorii Plasmafereza sau administrarea de Ig IV

Tratamentul crizei colinergice: Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de

severitate) Atropina

Tratament imunosupresor/imunomodulator

Timectomia rezultate discutabile daca nu este evidentiat timomul Imunosupresie

Corticoterapia Efectul apare in 4-8 saptamani 20 mg Prednison, se crete cu 5mg la 2-3 zile pn la 50 mg/zi, i se menine 6-12 luni

sau pn la ameliorare; reducerea se face lent; unii pacienti mentin o stare buna si dupa intreruperea tratamentului, dar in alte situatii

acesta trebuie mentinut la doza minima eficienta Daca se incepe cu doze mari poate apare o agravare a starii clinice in primele 5-14 zile

Azatioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi in general asociat corticoterapiei Ciclosporina A, ciclofosfamida

Plasmafereza Ig umane 2g/kg, 2-5 zile

crize miastenice severe, pn la reluarea sensibilitii la anticolinesterazice Eficienta buna, durata a efectului de 1-2 luni

Medicamente care pot agrava MG

Aminoglicozide Quinidina Procainamida Mg Alte antibiotice si antiaritmice

D-penicilamina poate cauza MG (in general boala se

remite dupa intreruperea tratamentului)

Distrofia musculara Duchenne Distrofinopatie Crs X - afecteaza numai baietii

Gena de mari dimensiuni la nivelul Xp21 care codeaza distrofina numeroase mutatii

Proteina structurala citoscheletica subsarcolemala

1/3500-4000 nou nascuti vii de sex masculin

Debut in primii 3 ani de viata: incetinirea dezvoltarii, dificultati la mers, alergare, urcarea scarilor ; pseudohipertrofia moletului 3-6 ani: lordoza, apoi afectarea

centurii scapulare, muschilor cervicali, faciali; retractii

10 ani: pierderea ambulatiei 8-9 ani: cifoscolioza, scaderea fortei

muschilor respiratorii, Afectare cardiaca frecventa cu

cardiomiopatie si tulburari de conducere

Varsta medie de deces: 18 ani Forme severe: deces rapid in primii

ani de viata

Diagnostic: Aspect clinic Valori crescute ale enzimelor musculare

(LDH, CK) EMG: traseu miogen Biopsie (inclusiv imunohistochimie) Testare genetica

A: Nuclei centrali, fibre musculare cu dimensiuni variabile (prezenta unor fibre cu dimensiuni reduse), prezenta excesiva a tesutului conjunctiv

B: Coloratie specifica pentru distrofina: lipsa fixarii

Tratament Ortezare, dispozitive asistive, asistarea respiratiei Tratament recuperator prevenirea retractiilor, abordul

cifoscoliozei Interventii ortopedice pentru stabilizarea coloanei Corticoterapie 0,75 mg prednisolon/kg/zi ameliorare

functionala si a fortei musculare pentru 6-24 luni Terapie cu celule stem (introducere intramuscular in situri

numeroase) Terapie genica

Distrofia musculara progresiva tip Becker-Kiener

Afectare clinica mai putin severa si mai variabila decat in DM Duchenne

Debut in general in jurul varstei de 12 ani, dar este posibil si mult mai tarziu (1-70 ani)

Deficit motor al centurilor (afectare mai severa la nivelul centurii pelvine); hipertrofia moletului; afectarea mersului (in medie in decada a patra de viata)

Afectare cardiaca (nu este proportionala cu afectarea musculaturii scheletice) cardiomiopatie, tulburari de conducere

Distrofii musculare de centura

AR (LGMD2), AD (LGMD1), cazuri sporadice Debut in primele doua decade (de obicei) sau mai tarziu,

cu progresie si severitate variabila Forma AR - similaritate clinica cu DM Duchenne Deficit motor progresiv si atrofii, de obicei simetrice, ale

musculaturii proximale a membrelor; acestea se pot extinde si distal in evolutia bolii

Ambulatia este pierduta in general dupa 10-20 ani de boala Rigiditate spinala, scolioza, contracturi la nivelul

membrelor, scapule alatae prezente in functie de subtipul de boala

Afectare cardiaca in unele forme

Distrofia facio-scapulo-humerala

AD; gena la nivelul 4q35 ( exista si cazuri care nu prezinta aceasta acest tip de mutatie)

Debut la nivelul musculaturii faciale sau centurii scapulare, FARA afectarea musculaturii extraoculare, faringiene si miocardice Afectare faciala la mai mult de 50% dintre membrii fratriei

Evolutie lent progresiva (pot exista si forme rapid progresive)

Centura pelvina este in general afectata mai tarziu si mai putin sever

Stadiile precoce pot prezenta deficite asimetrice

Miopatii oculofaringiene

In general AD Expansiuni nucleotidice in gena PABN1 (nuclear poly

alanin binding protein 1) Debut tarziu

Ptoza palpebrala, difagie, deficit motor proximal Modificarea vocii, oftalmoplegie externa Diagnostic: biopsie musculara (miopatie, incluzii

filamentoase intranucleare) Tratament chirurgical

Distrofia miotonica Steinert

AR; Mutatii la nivelul a doua gene diferite avand ca rezultat fenotipuri

similare (DM1 crs 19, DM2 crs 3) DM1 penetranta incompleta, anticipare

5/100000 Disfunctie a canalelor de clor musculare (CIC 1)

Facies caracteristic: calvitie frontala, ptoza palpebrala, riduri la nivelul fruntii, atrofii ale maseterului si mm. temporali, mandibula subtire si malpozitionata, atrofii ale altor muschi faciali aspect de suras inversat

Atrofia SCM cu hiperlordoza gatului (gat de lebada); Disartrie, disfagie, voce slaba si monotona Amiotrofii ale mm distali ai mainii, genu recurvatum,

tulburari de mers Progresie foarte lenta Fotoliu rulant: 25-30 ani Fenomen miotonic

Fenomen miotonic: Relaxare dificila dupa contractie normala sau fortata Prelungirea contractiei idiomisculare Semnul godeului Fenomen de incalzire

In formele avansate poate fi dificil de evidentiat din cauza atrofiilor

Afectare endocrinologica: Usoara crestere a incidentei DZ, constant hiperinsulinism,

hiperglicemie, scaderea sensibilitatii la insulina Atrofie testiculara cu hipotestosteronism, oligospermie, reducerea

libidoului, impotenta, sterilitate

Calvitie precoce Afectare respiratorie prin deficit motor al muschilor

intercostali si diafragmului Simptomatologie gastrointestinala fenomen miotonic

faringian, disfagie Cardiopatie tulburari de conducere, sindrom de QT lung;

nu se coreleaza cu alte caracteristici ale bolii Retard mental usor/moderat Cataracta posterioara

Investigatii

Valori usor crescute ale CK, GGT, hipogamaglobulinemie, cresterea FSH la barbati, TTGO modificat

EMG: Traseu miogen Salva miotonica (in timpul contractiei voluntare, la mobilizarea

acului) sunet de bombardier in picaj, motocicleta salve de potentiale repetate care scad ca amplitudine si frecventa

Biopsie musculara Analiza genetica

Tratament

Nu exista terapie eficienta pentru fenomenele musculare Terapie fizica, orteze Chirurgia cataractei Tratamentul afectiunilor cardiace pacemaker Suport respirator la domiciliu Tratamentul depresiei, hipersomniei Pentru fenomenul miotonic: difenilhidantoin, antiaritmice

(atentie la efectele cardiace!)

Distrofia musculara Thomsen

Miotonia congenita AD Julius Thomsen, 1876 Hiperexcitabilitate membranara datorita mutatiei genei CLCN1

care codeaza canalul CIC1 pentru clor Fenomen miotonic (contractie normala si relaxare lenta)

Miopatii imune Dermatomiozita, polimiozitaTablou clinicLeziuni dermatologice (DM)DurereaSlide Number 6Forme clinice evolutiveLaboratorAspecte EMGBiopsia muscularBiopsia muscularDiagnostic diferenialTratament Miozite secundareMiastenia gravisSlide Number 16Jonciunea neuromuscularSlide Number 18Jonciunea neuromuscularMiastenia GravisClinicSlide Number 22Examen clinicClasificarea Osserman modificataEvoluieForme cliniceTeste suplimentareTeste suplimentare - electrofiziologieDiagnostic diferenialTratament Tratament imunosupresor/imunomodulatorMedicamente care pot agrava MGDistrofia musculara DuchenneSlide Number 34Slide Number 35Slide Number 36Slide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Slide Number 40Slide Number 41Distrofia musculara progresiva tip Becker-KienerSlide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Distrofii musculare de centuraSlide Number 47Slide Number 48Slide Number 49Slide Number 50Slide Number 51Distrofia facio-scapulo-humeralaSlide Number 53Slide Number 54Slide Number 55Slide Number 56Miopatii oculofaringieneSlide Number 58Slide Number 59Slide Number 60Distrofia miotonica SteinertSlide Number 62Slide Number 63Slide Number 64Slide Number 65Slide Number 66Slide Number 67Slide Number 68Slide Number 69Investigatii TratamentDistrofia musculara ThomsenSlide Number 73Slide Number 74Slide Number 75Slide Number 76