Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR)
Dr.Chaoen Chuchottaworn M.D.Head, Division of Respiratory Medicine,
Head, Center of Excellence for Tuberculosis,Chest Disease Institute,
Department of Medical Services,Ministry of Public Health
Drug Resistant Tuberculosis is a â Man Made Phenomenon â
āļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāđāļāļāļāļĢāļēāļāļāļāļēāļĢāļāļāļĄāļāļĐāļĒāļāļģāļēāđāļŦ
āđāļāļāļāļ
Infectiousness and Pathogenicity of MDR-TBâĒ Infectiousness of MDR-TB is the same as
sensitive TB, it depends on smear positivity of patients. Most of MDR-TB cases are smear positive.
âĒ Pathogenicity or virulency of MDR-TB is lower than sensitive TB. So there is a rationale to provide INH alone to highly resistant TB patients.
Natural resistant clone
Causes of failure
Selection of resistant clone
Resistant clone multiply
Clinical resistant case
Causes of failure
Causes of failure
āļāļēāļĢāļāļāļāļāļāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēâĒ āđāļĄāļāļāļāļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāđāļĨāļĒâĒ āđāļ Directly Observed Treatment (DOT)
âĒ āđāļ Fixed-dose combination (FDC)
âĒ āļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāļāļĒāļēāļāļāļāļāļāļ â āļāļāļēāļāļāļāļāļĒāļēâ āļŠāļāļĢāļĒāļēâ āļĢāļ°āļĒāļ°āđāļ§āļĨāļēâ āļāļēāļĢāļāļāļāļēāļĢāđāļāļĒāļē
âĒ āļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāđāļŦāļŦāļēāļĒāļāļāđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļĢāļāđāļĢāļâĒ āđāļāļāļāļāļāļĄāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāļŠāļāļāļ°āļāļāļāļĄāļĢāļ°āļāļāđāļāļēāļĢāļ°āļ§āļ
āļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļē āđāļĨāļ°āļĢāļ°āļāļāđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāļāļ
Why should we concern about DR-TB
TB
DR-TB
TB
DR-TBNTPDOTS
Success
Magnitude of MDR/XDRâĒ Approximately 500,000 cases/yearâĒ Approximately 100,000 cases/year in
ChinaâĒ Approximately 40,000 cases/year in
RussiaâĒ Only 5% were diagnosed and treatedâĒ About 3% of all cases were treated with
good quality drugsâĒ Estimated of 3000 cases in Thailand
each year
āļāļāļŠāļĢāļĢāļāđāļāļāļēāļĢāļāļ§āļāļāļĄāđāļĨāļ°āļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāđāļāļāļĢāļ°āđāļāļĻāđāļāļĒâĒ āđāļĄāļāļĢāļēāļāļĢāļ°āļāļēāļāļ§āļāļĒāļēāđāļĨāļ°āļāļāļēāļāļāļāļāļāļāļŦāļēāļāđāļāļāļĢāļāđāļ
āļāļĢāļ°āđāļāļĻāđāļāļĒâĒ āđāļĄāļĄāļĒāļāļāļĻāļēāļŠāļāļĢāļāļāļāđāļāļāđāļāļāļēāļĢāļāļāļāļēāļĢāļāļāļāļāļŦāļēāđāļāļĢāļ°āļāļ
āļāđāļĒāļāļēāļĒâĒ āđāļĄāļĄāļŦāļāļ§āļĒāļāļēāļāļāļĢāļāļāļāļāļāļāđāļāļāļēāļĢāļāļāļāļēāļĄāđāļĨāļ°āļĢāļāļāļāļāļāļ
āđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļāļŦāļāļ§āļĒāļāļĢāļāļēāļĢāļĢāļ°āļāļāļāļēāļ āđâĒ āđāļāļāļĒāļāļāđāļĨāļĢāļāļĐāļēāļāļāļ§āļĒāđāļĄāļĄāļāļĢāļ°āļŠāļāļāļēāļĢāļāđāļĨāļ°āļāļ§āļēāļĄ
āđāļāļēāđāļāđāļāļāļēāļĢāļāđāļĨāļĢāļāļĐāļēāļāļāļ§āļĒāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēâĒ āļāļĻāļāļ°āļāļāļāļāļāđāļāļēāļŦāļāļēāļāļāļāđāļĨāļāļāļ§āļĒāđāļĄāđāļŦāļĄāļēāļ°āļŠāļĄâĒ āļŦāļāļāļāļāļāļāļāļēāļĢāđāļĄāļŠāļāļāļŠāļāļāļāļēāļĢāļāđāļĨāļāļāļ§āļĒāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēâĒ āļāļāļ§āļĒāđāļĄāļŠāļēāļĄāļēāļĢāļāđāļāļēāļāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļ
CLINICAL CLASSIFICATION OF
DRUG RESISTANT TBEpidemiology - Primary (initial)
- Secondary (acquired)Clinician - Drug resistance
* Mono-resistance* Poly-drug resistance
- Multidrug resistance( MDR)- Extensively resistance (XDR)- Totally resistance (TDR)
WHO - Drug resistance among new cases- Drug resistance among previously
Treated cases
Definition of XDR and TDRâĒ XDR : strain of MDR-TB which also
resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin
âĒ TDR : strain of MDR-TB which is also resisted to six classes of second line drug (not international definition)
First Line Drugs
âĒ Isoniazid ( H )
âĒ Rifampicin ( R )
âĒ Pyrazinamide ( Z )
âĒ Ethambutol ( E )
âĒ Streptomycin ( S )
Second Line Drugs (6 classes)
* Aminoglycosides : Kanamycin, Amikacin
* Fluoroquinolones : Levofloxacin, Moxifloxacin
* Cyclic polypeptides : Capreomycin
* Serine analog : Cycloserine,Terazidine
* Thioamide : Ethionamide, Prothionamide
* Salicylic acid derivatives : PAS
Estimates of new tuberculosis cases and initial MDR-TB in 2006 by epidemiological region
TB cases (n) Proportion of MDR-TB cases(%)
Central Europe 42464 1.0Eastern Europe 336842 13.0Latin America 315216 2.3Eastern Mediterranean Region 569446 2.9Africa, low HIV incidence 350671 1.5Africa, high HIV incidence 2440270 1.8South East Asia 3100354 2.8Western Pacific Region 1882930 4.4
DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND. (PRIMARY RESISTANCE)
1997 - 1998 2002 2006Number 1015 1505Any resistance (%) - 15.0Mono resistance (%)
INH 6.2 5.3RMP 2.0 0.3EMB 3.0 0.1SM 5.6 4.8
MDR - TB 2.0 1.0 1.6
DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND.( SECONDARY RESISTANCE)
1997 â 1998 2002 2006 Number - 170Any resistance(%) - 39.4Mono resistance (%) -
INH - 4.1 RMP - 1.8EMB - 0.6SM - 5.3
MDR - TB (%) - 20.6 34.0
āļŠāļāļēāļāļāļēāļĢāļāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāđāļāļŠāļāļēāļāļāļĢāļāļēāļĢāđāļāļāļāļĢāļ§āļāļāļēāļĢāļŠāļēāļāļēāļĢāļāļŠāļāļ 13 āļāļāđāļāļ āļ.āļĻ. 2548 - 2550
āļāļāļ§āļĒāļĢāļēāļĒāđāļŦāļĄāļ āļāļģāļēāļāļ§āļ sensitive Any resistant MDR-
TB2546 543 85.6 14.4 0.72547 435 93.3 6.7 0.52548 500 90.4 9.6 1.42549 334 92.5 7.5 1.22550 501 77.0 23.0 6.0
āļŠāļāļēāļāļāļēāļĢāļāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēāđāļāļŠāļāļēāļāļāļĢāļāļēāļĢāđāļāļāļāļĢāļ§āļāļāļēāļĢāļŠāļēāļāļēāļĢāļāļŠāļāļ 13
āļāļāđāļāļ āļ.āļĻ. 2548 - 2550 āļāļāļ§āļĒāļĢāļēāļĒāđāļāļē āļ āļāļģāļēāļāļ§āļ sensitive Any resistant MDR-
TB2546 55 3.2 96.4 38.22547 58 1.7 98.3 22.42548 93 18.3 81.7 21,5 2549 78 16.7 83.3 17.92550 16 37.5 62.5 37.5
Drug resistant tuberculosis in upper northern 8 provinces of ZTB Center 10 in 2007-2008 Drug resistant rate (%) 2007 2008 Test INH MDR XDR Test INH MDR XDRâĒ Chiangmai 606 13.4 4.1 1 760 11.4 3.8 -âĒ Lumphun 82 11.0 4.9 - 180 12.2 3.3 -âĒ Lampang 251 12.0 2.0 - 290 7.2 1.3 -âĒ Prae 98 11.2 6.1 1 13 30.8 15.4 -âĒ Nan 91 11 6.6 1 138 10,1 2.9 2âĒ Payao 151 16.6 4.0 - 189 12.7 2.6 -âĒ Chiangrai 75 9.3 2.6 - 66 10.6 3.0 -âĒ MHS 78 7.6 1.3 - 87 10.3 2.3 -âĒ Total 1384 12.8 3.9 2 1723 11.8 3.1 2
XDR-TB in Chest Disease Institute
Year Number of Cases1997 61998 61999 92000 42001 32002 52003 42004 52005 32006 8
Frequency of PZA Resistance in Previously Treated Tuberculosis ( IJTLD July 2006 )
âĒ 127 M.tuberculosis strains of drug resistance and 47 sensitive strains were tested for PZA by BACTEC.
âĒ 68 of 127 were resisted to PZA and 46 of 47 were sensitive to PZA
âĒ PZA resistance related to MDR-TB
PRIMARY DRUG RESISTANCE OF FLUOROQUINOLONES IN THAILAND
Resistance rate (%)
Ciprofloxacin ofloxacin
Chierakul (1995) 7.0 -
Poonyasopan (1997) 8.3 -
Chuchotta worn (1998) - 4.3
Process of Management of MDR-TB âĒ Searching of MDR-TB in high risk groupsâĒ Diagnosis of MDR-TBâĒ Correct cause of resistanceâĒ Appropriated anti-TB drug regimenâĒ Appropriated adjustment of regimen in
patient with adverse drug reactionsâĒ Monitoring of clinical response and
outcome of treatment âĒ Follow up completed treatment patient to
detect early relapse
Searching of MDR-TB in high risk groups
âĒ Drug susceptibility testing in patients with risk to carry drug resistant strain
âĒ Drug susceptibility testing in every new patients in area with high MDR-TB rate over 3%
âĒ Drug susceptibility testing in patients who have smear positive after 2 months of treatment
Risk Factors to Carry Drug Resistant TB
* Previous history of treatment* Failure* Relapse* HIV co-infection* Addictions* Contact with drug resistant patient* Born in high prevalence country
MANAGEMENT OF DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
NEW TB PATIENT
No risk
2HRZE / 4HR
Risk factor
Culture , susceptibility
2HRZES / HRZE / 5HRE
Failure SCC Known MDR
Reserved Drugs
Relapse Irregular
āđāļāļ§āļāļēāļāļāļēāļĢāļāļāļāļāđāļĄāļāđāļŠāļĄāļŦāļ°āļāļĢāļ§āļāļāļāđāļāļ (smear positive) āļŦāļĨāļ
āļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē 2 āđāļāļāļâĒ āļŠāļāđāļŠāļĄāļŦāļ°āđāļāļēāļ°āđāļāļ āđāļĨāļ°āļāļāļŠāļāļāļāļ§āļēāļĄāđāļ§
āļāļāļāļāļāļāļĒāļē (DST)
âĒ āļāļĢāļ§āļāļŠāļāļāļ§āļēāļāļāļ§āļĒāļāļēāļāļĒāļēāļŠāļĄāļģāļēāđāļŠāļĄāļāļŦāļĢāļāđāļĄâĒ āđāļŦāļĨāļāļĒāļēāļĨāļāđāļāļ HR
âĒ āļāļāļāļēāļĄāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļĒāļēāļāđāļāļĨāļāļ āđāļāļāļāļāļāļēāļĄāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļĨāļĄāđāļŦāļĨāļ§
āļāļēāļĢāđāļ fluoroquinolones āđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļ
âĒ āļĒāļēāļāļĨāļĄ Fluoroquinolones āļĄāļĪāļāļ āđāļāļĒāļ bacteriocidal āđāļāļēāļāļ
âĒ āļĒāļēāļāļĨāļĄ Fluoroquinolones āļĄ EBA āđāļāļĒāļ -0.3 log āļāļāļāđāļāļ āļāļāļāļģāļēāļāļ§āļēāļĒāļēāļ§āļāđāļĢāļāļāļ§āļāļāđ
âĒ āļāļēāļĢāļĻāļāļĐāļēāđāļ clinical trial āļāļāļ§āļēāļāļēāļĢāđāļāļĄ ofloxacin āļĨāļāđāļ short course āđāļĄāđāļāļĄāļāļĢāļ°āļŠāļāļāļ āļēāļ
âĒ āđāļ Cochrane review āļāļāļ§āļēāļāļāļ§āļĒāļāļĨāļĄāļāđāļāļĢāļāļĒāļē ciprofloxacin āļĄ sputum conversion āļāļēāļāļ§āļē āđāļĨāļ°āļĄ relapse rate āļŠāļāļāļ§āļē
âĒ āļĒāļē ofloxacin āđāļĨāļ° ciprofloxacin āđāļĄāļĄ sterilizing activity
āļāļāļŦāļēāļĄāļāļāļāļāđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļ
âĒ āļāļĒāļēāđāļāļĨāļĒāļāļŠāļāļĢāļĒāļēāļ āļēāļĒāđāļāļĢāļ°āļĒāļ°āđāļ§āļĨāļē 3 āđāļāļāļ āļāļāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē
âĒ āļāļĒāļēāđāļāļĨāļĒāļāļŠāļāļĢāļĒāļē āđāļĄāļāđāļĄāđāļāđāļāļāļĨāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēâĒ āļāļĒāļēāđāļāļĄāļĒāļē āļŦāļāļ āļŦāļĢāļ āļŠāļāļāļāļ§āđāļāļŠāļāļĢāļĒāļēāļ
āļĨāļĄāđāļŦāļĨāļ§ āļŦāļĢāļāđāļĄāđāļāđāļāļ§āļēāđāļāļāļĨāļŦāļĢāļāđāļĄâĒ āđāļĄāļĄāļāļēāļĢāļŠāļāđāļŠāļĄāļŦāļ°āđāļāļēāļ°āđāļāļāđāļĨāļ°āļāļāļŠāļāļāļāļ§āļēāļĄ
āđāļ§ āļāļāļāđāļāļĨāļĒāļāļŠāļāļĢāļĒāļē
āļŠāļēāđāļŦāļāļāļāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļĨāļĄāđāļŦāļĨāļ§âĒāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļĄāļŠāļĄāļģāļēāđāļŠāļĄāļ 70-80 %
âĒāđāļāļĒāļ§āļāļāļĒāļē - āļāļāļ āļēāļāļāļāļāļĒāļē- āļāļāļēāļāļāļāļāļĒāļēāļŠāļāļŦāļĢāļāļāļģāļēāđāļāļāđāļ- āļŠāļāļĢāļĒāļēāđāļĄāļāļāļāļāļ
âĒāđāļāļĒāļ§āļāļāđāļ āļŠāļāļāļĨāļāļĻāļēāļŠāļāļĢ - āļĒāļēāđāļĄāļāļāļāļĄ- āļĒāļēāļāļāļāļĄāđāļāđāļĄāđāļāļāļāļģāļēāđāļŦāļāļāļāļāđāļāļ- āđāļāļāļāļāļāļĢāļĒāļēāļĢāļ°āļŦāļ§āļēāļ āļĒāļē - āļĒāļē
âĒāđāļāļĒāļ§āļāļāļāļāļ§āļĒ - āļāļāļ§āļĒāļĄāļŠāļ āļēāļāļĢāļēāļāļāļēāļĒāļāļĢāļāđāļāļĢāļĄ - āļāļāļ§āļĒāđāļāļĒāļē
âĒāđāļāļĒāļ§āļāļāđāļāļ - āļāļāļ§āļĒāļĄāđāļāļāļāļāļĒāļē
āļāļģāļēāđāļĄāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāđāļĄāļŠāļģāļēāđāļŠāļĄāļāļāļģāļēāđāļŦāļ§āļāđāļĢāļāļāļĒāļēâĒ āđāļāļāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļāļĒāļēāļāļēāļĒāļāļēāļāļ§āļēāđāļāļ
āļ§āļāđāļĢāļāļāđāļ§āļāļāļĒāļēâĒ āđāļāļāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāđāļāđāļāļĨāļĨāļāļēāđāļāļāļ§āļĒāļĒāļē
āđāļāļĒāļāļāļ§āđāļāļĒāļ§āļŦāļĢāļāļŠāļāļāļāļ§âĒ āļĢāļ°āļāļāļĒāļēāļāļāļģāļēāđāđāļāļāļāļāļāļĒāļēāļāļ°āđāļāđāļĢāļ§āļāļ§āļē
āļāļēāļĢāļ§āļāļāļāļĒāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļēâĒ āļ§āļāļāļāļĒāļāļēāļāļāļĨāļāļēāļĢāļāļāļŠāļāļāļāļēāļĢāļāļāļĒāļē (DST) āđāļĨāļ°āļāļĨ
āļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļĄāļāļĢāļ°āļŠāļāļāļ§āļēāļĄāļŠāļģāļēāđāļĢāļ āđāļŠāļĄāļŦāļ°āļĒāļ positive
âĒ āđāļāļāļĢāļ āļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļĨāļĄāđāļŦāļĨāļ§āđāļĨāļ°āđāļāļāļāļāļĒāļē āļāļ°āļāļāļāļāļĢāļ°āļāļāļāļāļ§āļĒāļāļāļāļāļĢāļ°āļāļāļāļāļāļâ āļāļāļ§āļĒāļĢāļāļĐāļēāļŠāļĄāļģāļēāđāļŠāļĄāļâ āđāļŠāļĄāļŦāļ°āļāļĢāļ§āļāļāļāđāļāļāļ§āļāđāļĢāļāđāļāļĒāļāļēāļĢāļĒāļāļĄâ āļĢāļ°āļĒāļ°āđāļ§āļĨāļēāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļāļāļāļēāļāļāļ§āļē 5 āđāļāļāļāļāļāļ
āļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē
Drug susceptibility test (DST) for TBâĒ Conventional technique in egg-based or
agar-based media, 6-8 weeksâĒ Rapid technique in liquid media (MGIT), 2-
4 weeksâĒ Rapid technique in liquid media with redox
dye or biochemical reaction, 2-4 weeksâĒ Genotype of rpoB gene (SNP) for
Rifampicin resistance, 1-2 days
āļāļāļāļāļāļĨāļēāļāđāļāļāļēāļĢāļ§āļāļāļāļĒāļ§āļāđāļĢāļāļāļāļĒāļē1 .āđāļāļāļēāļāļēāļĢāđāļĨāļ°āļāļēāļāļēāļĢāļāļēāļāđāļāļĒāļāđāļāļāļēāļĢ
āļ§āļāļāļāļĒ2. āđāļāļ āļēāļāļĢāļāļŠāļāļĢāļ§āļāļāļāđāļāļāļēāļĢāļ§āļāļāļāļĒ3. āđāļĄāļĄāļāļĨāļāļēāļĢāļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ°āđāļāļāļēāļĢāļ§āļāļāļāļĒ4. āđāļĄāļĄāļāļĨāļāļēāļĢāļāļāļŠāļāļ DST5. āļāļĨ DST āļāđāļāļāđāļ§āļāļāļĒāļē āđāļĄāļāļĢāļāļĐāļēāļĨāļĄ
āđāļŦāļĨāļ§6. āđāļĄāđāļāļāļāļĄāļĨāļāļēāļāļāļĨāļāļāļĄāļēāļāļ§āļĒāđāļāļāļēāļĢ
āļ§āļāļāļāļĒ
āļāļēāļĢāļāļāļŠāļāļ DST āđāļāļāļāļāđāļāļŦāļĢāļāđāļĄâĒ āļāļĨāļāļēāļĢāļāļāļŠāļāļ DST āļāļ°āđāļāļ guide āļāļŠāļģāļēāļāļ
âĒ āļāļēāļĢāđāļāļĨāļāļĨ DST āļŦāļĢāļāļāļēāļĢāļāļģāļēāđāļāđāļāļāļāļāļāļāļēāļĢāļāļēāļāļĢāļ°āļāļāļāļāļāļĨāļāļĐāļāļ°āļāļēāļāļāļĨāļāļ
âĒ āļāļĨāļāļēāļĢāļāļāļŠāļāļ DST āļāđāļŠāļāļāļ§āļē âresistanceâ āļāļ°āđāļāļāļāļāđāļāļĄāļēāļāļāļ§āļē âsensitiveâ
âĒ āļāļāļāļĒāđāļāļāļēāļāđāļāļāļāļāļāļāļģāļēāđāļŦāđāļāļāđāļĄāđāļāļĢāļāđāļāļāđāļāļāļāļāļēāļŦāļēāļĢāđāļĨāļĒāļāđāļāļāļāļ°āļāļģāļēāđāļŦāđāļāļĨāļāļĨāļ§āļēāđāļāļāđāļ§āļāļāļĒāļēāđāļāļĒāđāļĄāđāļāļĒāļ§āļāļāļāļāļāļāļēāļĢāļāļāļĒāļēāļŦāļĢāļāđāļ§āļāļāļĒāļēāļāļāļāđāļāļāļāļāļāļŠāļāļ
âĒ āļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļ§āļāđāļĢāļāđāļ multiple drugs regimen āļāļēāļĢāļāļāļĒāļēāļāļ§āđāļāļāļ§āļŦāļāļāļāļēāļāļāļ°āđāļĄāļĄāļāļĨāļāļĢāļ°āļāļāļāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļāļĒāļĢāļ§āļĄ
âĒ āđāļāļāđāļ§āļāļāļĒāļēāđāļāļĒāļēāļāļēāļāļāļ°āđāļāļēāđāļĄāļāļāļĢāļāļĒāđāļĢāļ
Recommendations for MDR-TBChemotherapy (3) WHO (2003)
* Regimen should consist of at least 4 drugs with either certain, or almost certain, effectiveness.
* Treatment is for a minimum duration of 18 months becond conversion (extension to 24 months in âchronic casesâ with extensive pulmonary damage).
RESERVED DRUGS FOR TREATMENTOfloxacin 400-600 mg/dayLevofloxacin 400-600 mg/dayStreptomycin 15 mg/kg/dayKanamycin 15 mg/kg/dayAmikacin 15 mg/kg/dayPAS 200 mg/kg/dayPyrazinamide 1.0-1.5 gm/dayEthambutol 0.8-1.2 gm/dayEthionamide 500-750 mg/day Cycloserine 500-750 my/day Capreomycin 15 mg/kg/day
National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(1)
* Failure of Category I, likely to be MDR
* Recommended regimen
- 6 Months : kanamycin (streptomycin), ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide
- 12 months : ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide
National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(2)
* Failure of Category II, likely to be MDR-TB plus EMB resistance* Recommended regimen
- 6 Months : kanamycin (streptomycin),
Ofloxacin, PAS, cycloserine ethionamide
- 12 months : ofloxacin, PAS, cycloserine, ethionamide
EVALUATION OF TREATMENT
* Clinical signs and symptoms are not useful* Sputum examination is the most reliable tool
so smear must be done in every visit* CxR is not useful, should be done every 6 months* Laboratory monitoring must be done at base line and again when side effect is suspected, except with aminoglycoside treatment, renal function should be done every month
Surgical Invention for MDR-TB* Consider in every MDR-TB patients* Better outcome if adjunct to medication* Criteria for surgery
- Unilateral or single lesion that can be done in one operation
- Still have 2 or more drugs which are sensitive- If it is possible smear should be negative at
surgical time or 2-3 months after treatment* Unfavorable outcome in patient with preoperative
comorbidity, aspergillosis, operation time, transfusion and male
(Ann Thorac Surg 2005;79:959-963)
âĒ Fuoroquinolones : gatifloxacin, moxifloxacinâĒ Oxazolidinones : linezolidâĒ Imidazole derivatives : PA 824âĒ Diarylquinoline : TMC 207 âĒ ClofazimineâĒ OPC 67683âĒ LL 3858 âĒ SQ 109âĒ RifalazilâĒ Thioridazine
NEW DRUGS FOR TUBERCULOSIS TREATMENT
āļāļāļ§āļĒāļŦāļāļāđāļāļĒ āļāļēāļĒ 49 āļ âĒ āļ.āļ. 52 āļĄāļāļēāļāļēāļĢāđāļ āđāļŦāļāļāļĒ āđāļāļāļĢāļ§āļāđāļĢāļāļāļĒāļēāļāļēāļĨ
āļāļāļŦāļ§āļāđāļŦāļāļŦāļāļ āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° āļāļ AFB positive āļ.āļ. āđāļāļĢāļāļĐāļēāļāļĨāļāļ āđāļāļĒāļē INH 3x1, RMP 1x1, PZA 1x1 EMB 1x1 āļāļēāļāļēāļĢāļāļāļāđāļĢāļāļĒāđ
âĒ āļ.āļ. 52 - āļĒāļāļĄāļāļēāļāļēāļĢāļāļēāļ CxR āļĄ cavitary lesion āļāļĒ āđāļāđāļāļĄ SM 0.75 gm OD. āļāļĢāļ°āļĄāļēāļ 1 āđāļāļāļ āđāļĨāļ§āļŦāļĒāļ
âĒ āđāļĄ.āļĒ. 53 āļĒāļāļĄāļāļēāļāļēāļĢāļāļēāļ CxR āđāļĄāļāļāļ āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB positive āļŠāļāļŠāļĒāļāļāļĒāļē āļŠāļ āđāļĢāļāļāļĒāļēāļāļēāļĨāļāļāļŦāļ§āļ
āļāļāļ§āļĒāļāļēāļĒāđāļāļĒ āļāļēāļĒ 60âĒ Refer āļĄāļēāļāļēāļ āļĢāļāļ. āđāļŦāļāļŦāļāļ āļāļ§āļĒāļāļāļŦāļēāļāļāļ MDR â TB âĒ āļĄ.āļ. 50 āļĄāļāļĢāļ°āļ§āļāļĢāļāļĐāļē TB āļĄāļē 4 āđāļāļāļ āļāļēāļāđāļĢāļāļāļĒāļēāļāļēāļĨāļāļ
AFB +âĒ āļŠāļāļŠāļĒ MDR â TB āđāļĢāļĄ CAT II : HRZESâĒ āļ.āļ. 50 āļāļāļ§āļĒāđāļ 2HRZES / HRZE / 2HRE āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB +
āļŠāļāļŠāļĒ MDR â TB āļŠāļ DST āļĢāļāļĐāļēāļāļ§āļĒ HRZEOSâĒ āļŠ.āļ. 50 āļāļāļ§āļĒāđāļ 3HRZEOS āđāļāļŦāļĒāļ s āļāļĨāļāļĢāļ§āļ AFB+âĒ āļ.āļĒ. 50 āļāļāļ§āļĒāļĄ Homptysis āđāļāļĢāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē HRZE āđāļĄāļĄāļāļĨ
AFB âĒ āļ.āļ. 50 CxR āļāļāļ āđāļāļāļĢāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē HZOPâĒ āļ.āļ. 51 āļāļāļ§āļĒāđāļāļĢāļ 5HZOP āđāļāļĄ kanamycin + HZOP āđāļĄāļĄāļāļĨ
AFBâĒ āļ.āļĒ. 51 AFB + āđāļ HZOP āļŦāļĒāļ kanamycin āļāļāļ§āļĒ loss follow upâĒ āļ.āļ. 51 āļāļāļ§āļĒ āļāļĨāļāļĄāļēāļĢāļāļĐāļēāđāļŦāļĄ āđāļĢāļĄ AFB 3+ āđāļĢāļĄ HZOPâĒ āļ.āļ. 52 āļāļāļ§āļĒ āđāļ 2HZOP āđāļāļĨāļĒāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāđāļāļ SHPOEâĒ āļĄ.āļ. 52 āļāļāļ§āļĒ āđāļ SHPOE āļĄāļē 1 āļ AFB + DST Resist āļāļ
HRSE
āļāļāļ§āļĒāļāļēāļĒāđāļāļĒ āļāļēāļĒ 43 āļ âĒ āļ.āļ. 2553 : āđāļ āđāļŦāļāļāļĒ āļĄāđāļŠāļĄāļŦāļ° āđāļŠāļĒāļāđāļŦāļ āđāļ
āļāļĢāļ§āļāļāļāļāļāđāļāļ āđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB positive CxR : Miliary TB āđāļāđāļĢāļĄāļĢāļāļĐāļē HRZE.
âĒ āđāļĄ.āļĒ. 2553 āđāļāļĒāļē HRZE 2 āđāļāļāļ āļĒāļāđāļ āļĄāđāļŠāļĄāļŦāļ° āļĄāļĄāļēāļāļĢāļ§āļ āļĢāļ. āđāļāļāļāļāļāļĢāļāđāļāļ āđāļāļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB positive āđāļāđāļāļĨāļĒāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē HRZE + SM + ofoxacin āđāļāļāļāļāļ§āļĒāļĢāļāđāļāļ MDR-TB refer āļĄāļēāļŠāļāļēāļāļāđāļĢāļāļāļĢāļ§āļāļāļ
âĒ āđāļĄ.āļĒ. 2553 āļŠāļāļēāļāļāđāļĢāļāļāļĢāļ§āļāļāļ āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB negative
āļāļāļ§āļĒāļŦāļāļāđāļāļĒ āļāļēāļĒ 42 āļ âĒ āļ.āļĒ. 2552 āļ.āļ. āđāļāļĢāļāļāļēāļĢāļ§āļāļāļāļĒāļ§āļēāđāļāļ
pulmonary TB āđāļĨāļ° TB empyema āļāļēāļāļāļ§āļē āļĄ DM āļĢāļ§āļĄāļāļ§āļĒ āđāļĢāļĄāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē HRZE āđāļĨāļ°āđāļĄāđāļāđāļŠ ICD.
âĒ āļĄ.āļ. 2553 āđāļ 2HRZE āđāļĨāļ§ āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB positive āđāļāđāļŠ ICD āđāļĨāļ°āđāļŦ HRZEO āļāļāļĄāļē ICD āļŦāļĨāļ āđāļĄāđāļāđāļŠāļāļ āļāļāļĄāļēāđāļāļĨāļĒāļāđāļāļ HRZES
âĒ āļĄ.āļ. 2553 āļāļĢāļ§āļāđāļŠāļĄāļŦāļ° AFB positive refer āļĄāļēāļĢāļāļāļēāļĢāļāļēāļāļāļāļŠāļāļēāļāļāđāļĢāļāļāļĢāļ§āļāļāļ
āļŠāļāļāļāļ°āđāļŦāļāļģāļēāļāļĨāļāđāļāļāļāļāļāđāļāļāļēāļĢāļāđāļĨāļāļāļ§āļĒâĒ āļĄāļāļāļŦāļēāļāļāļāļĒāđāļŠāļĒāļāđāļāļāļāļ§āļĒāļ§āļāđāļĢāļāļĢāļēāļĒāđāļŦāļĄāļāļāļ°āđāļāļāļ§āļāđāļĢāļ
āļāļāļĒāļēâĒ āļāļĒāļēāļĒāļēāļĄāļĢāļāļĐāļēāļāļāļ§āļĒāđāļŦāļŦāļēāļĒāļ āļēāļĒāđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļĢāļāđāļĢāļ āđāļāļĒ
āļāļēāļĢāđāļŦāļāļ§āļēāļĄāļāļ§āļĒāđāļŦāļĨāļāļāļāļ§āļĒāđāļāļāļāđāļĄāļ āļĢāļ§āļĄāļāļāļāļēāļĢāļāļĢāļ°āļŠāļēāļāļāļ§āļēāļĄāļĢāļ§āļĄāļĄāļāļĢāļ°āļŦāļ§āļēāļāļŦāļāļ§āļĒāļāļēāļāđāļĨāļ°āļāļēāļĢāļŠāļĢāļēāļāđāļāļĢāļāļāļēāļĒ
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âĒ āļāļĒāļēāļāļĒāļēāļĒāļēāļĄāļāļĢāļāđāļāļĨāļĒāļāļŠāļāļĢāļĒāļē āļŦāļĢāļāđāļāļĄāļĒāļē 1-2 āļāļ§āđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē āđāļāļĒāđāļĄāļāļĢāļēāļāļāļĨāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļāļāļŠāļāļĢāļĒāļēāļāđāļāļāļĒ
âĒ āļŠāļāļāļāļāļāļ§āļĒāļŦāļĢāļāļāļāļāļģāļēāļāļĢāļāļĐāļēāļāļāđāļĄāļāļēāļĒāļŦāļĢāļāļāļĢāđāļĄāļāļĄāļāļāļŦāļēāđāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļē āđāļāļĢāļēāļ°āļāļēāļĢāļāļĢāļāđāļāļĨāļĒāļāļāļēāļĢāļĢāļāļĐāļēāļāļēāļāļāļ°āļāļģāļēāđāļŦāļāļāļĒāļēāļĄāļēāļāļāļāđāļĨāļ°āļāļāļ§āļĒāđāļĄāļĄāđāļāļāļēāļŠāļŦāļēāļĒāđāļāļāļ