3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica
2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna
Pediátrica
1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria
8 al 11 de Agosto de 2012
Mesa Redonda CRIA-Asma
Aspectos farmacológicos del tratamiento
Dra. Silvia D. Castellano
Dónde? Quién?
Tratamiento inicial de la crisis asmáticaTratamiento inicial de la crisis asmática
Tratamiento inicial de la crisis asmáticaTratamiento inicial de la crisis asmática
Oxígeno
• Aporte de O2 suplementario si sat. O2 < 92%
• Salbutamol inhalatorio : 2-4 puff c/ 20 min o en NBZ ½ a 1 gota /Kg c/ 20 min. ( 0,25 mg/kg/dosis)
• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 puff c/ 20 min. Broncodilatadores
• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 puff c/ 20 min. ( junto con ß2)
Corticoides
• Metilprednisona :1-2 mg/kg. VO
• Metilprednisolona 1-2 mg/kg o hidrocortisona 4-6 mg/kg c/ 6 hs. EV
Qué pacientes con crisis asmática se internan?Qué pacientes con crisis asmática se internan?
•Respuesta inadecuada a 3-4 series de tratamiento
con aerosoles.
•Recaída dentro de la hora de haber recibido
tratamiento con aerosoles y corticoides.
•Saturación de O2 <91% con aire ambiental a pesar •Saturación de O2 <91% con aire ambiental a pesar
del tratamiento, con necesidad de tratamiento con
O2.
•Disminución significativa del flujo pico espiratorio.
•Familia poco confiable o incapaz de continuar con
el tratamiento en domicilio.
•Varias visitas por el mismo episodio.
UCIP
•Exacerbación asmática grave o moderada sin respuesta al
tratamientotratamiento
•Cianosis o requerimientos de O2 suplementario.
•Sensorio deprimido
•Tórax silente
•Taquicardia marcada según edad, o bradicardia
•Taquipnea según edad o bradipnea.
• Apnea
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Al ingreso:
Medidas de sostén
BroncodilataciónCorticoides
(antiinflamatorios)
Medidas de sostén
•Monitoreo de signos vitales , con saturometría
de O2 permanente.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
•Vía venosa
•Hidratación parenteral ( evaluar estado
hemodinámico y de hidratación).
•Aporte de O2 suplementario ( las nebulizaciones
hacerlas con O2)
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Broncodilatadores: Salbutamol
(Agonista ß2 selectivo)
Aerocámara4-8 puff c/ 20 min.
Nebulización c/O2 0,15 mg/kg c/ 20 min o
continua (0,15-0,45mg/kg/h)
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Efectos adversos de agonistas -ß2 en altas dosis o
administración continua:
Cardiovasculares :Taquicardia sinusal: frecuente. Escaso impacto
clínico.
Palpitaciones, hipertensión , hipotensión diastólica.Palpitaciones, hipertensión , hipotensión diastólica.
Arritmias ventriculares: poco frecuentes.
Neurológicos: hiperactividad, temblores, náuseas y vómitos
(frecuentes)
Metabólicos: Hipokalemia, hiperglucemia. Se requieren
ionogramas periódicos en estos pacientes.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Broncodilatadores:
•ß2 agonistas EV no disponibles en Argentina.
•Isoproterenol no recomendado → isquemia
miocárdica.
Bromuro de ipratropio : Se administra de forma
inhalada 4-8 puff c/ 20 min o en NBZ ( 480ƴ ), junto
con el salbutamol en ambos casos.
Anticolinérgico que no atraviesa BHE Ausencia de
efectos centrales anticolinérgicos.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Corticoides:
•Tratamiento principal del paciente con status asmático
o asma casi fatal .
•En UCIP se usan por vía EV.
Metilprednisolona 1-2 mg/kg de inicio. Luego 1 •Metilprednisolona 1-2 mg/kg de inicio. Luego 1
mg/kg/dosis c/ 6 hs ( poco efecto mineralocorticoide)
•Hidrocortisona 5-7 mg/kg/dosis c/ 6 hs.
•Los corticoides inhalados NO se recomiendan en
pacientes hospitalizados.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Sulfato de Magnesio
Antagonista cálcico . Causa relajación del músculo liso por
disminución del ingreso de calcio a la célula.
Indicado en el status asmático o crisis de asma casi fatal.
Dosis: 25-40 mg/kg/dosis en infusión de 20-30 min. Dosis: 25-40 mg/kg/dosis en infusión de 20-30 min.
Efecto rápido, en minutos, con la dosis inicial.
NBZ con salbutamol.
Requiere monitoreo minucioso TA durante la infusión. Puede
causar náuseas, vómitos , rash e HipoTA.
Efectos adversos graves: arritmias cardíacas, debilidad muscular,
arreflexia , depresión respiratoria. No se reportaron en pacientes
asmáticos que recibieron el tratamiento con dosis y velocidad de
administración adecuados.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Metilxantinas: Aminofilina - Teofilina
Estrecho rango terapéutico ( 10-20 ƴ/ml)+ importantes efectos
adversos
Uso restringido a aquellos pacientes que no responden a tratamiento
agresivo con ß2 , corticoides, anticolinérgicos , Sulfato de Mg.
Dosis: carga de 5-7mg/kg/ dosis en 20 min. Luego en goteo continuo a
0,4-0,9 mg/kg/h. Se debe dosar en sangre luego de la carga, y de
acuerdo a los valores, se repite de forma frecuente.( C/ 2 hs
promedio)
Efectos adversos: Nauseas + vómitos;Fiebre y disquinesias;
convulsiones;Arritmias;Muerte.
Tratamiento de la crisis asmática grave en UCIPTratamiento de la crisis asmática grave en UCIP
Heliox : Helio + O2 .
•Pacientes con ventilación espontánea o en ARM
•Mezcla?
Ketamina: En UCIP, previo a intubación.
Soporte ventilatorio: VNI -ARM
Anestésicos inhalatorios: pacientes en ARM
ECMO
ATBNo
MucolíticosAdrenalina
ATB
KNT
respiratoria
SedaciónNo
Hidratación
profusa (en niños
mayores)
Medidas generales de sostén ( O2, hidratación parenteral, ARM)
Broncodilatadores :
agonistas ß2 ( salbutamol)(A) +
anticolinérgicos ( bromuro de
ipratropio) (B) en puff o NBZ.
Corticoides EV:(A)
metilprednisolona o
hidrocortisonaipratropio) (B) en puff o NBZ.
Mejora?Si
Control clínico
No
Sulfato Mg (A)
Mejora?
Si No
Asistencia
respiratoria
(VNI / ARM)
Metilxantinas
(Aminofilina)
Control clínico
respiratoria
(VNI / ARM)(Aminofilina)
Heliox
Mejora
Control clínico
No Mejora
Anestesicos inhalatorios
ECMO
Bibliografía
1. GINA: Global Iniciative for Asthma. Global strategy for asthma
management and prevention. Update 2011.
2. Tratamiento de la crisis asmática en Pediatría. J.A. Castro-
Rodriguez.Anales de Pediatría ( Barcelona). 2007; 67(4): 390-400.
3. Consenso de Asma Bronquial. 2°parte. Comité Nacional de
Neumonología. Comité Nacional de Alergia. Comité Nacional de Familia
y Salud Mental. Comité Nacional de Medicina Interna. Archivos y Salud Mental. Comité Nacional de Medicina Interna. Archivos
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4. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update:Diagnosis and
management of asthma in preschoolers,children and adults. Canadian
Respiratory Journail Vol 19 N°2. March/april 2012.
5. Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edicion.2008 . Chapter
43: Status Asthmaticus : Bigham Michael; Brilli,Richard.
6. Pediatric Critical Care by Furhman Bradley, MD.and Zimmerman Jerry,
MD.Chapter 45 :Asthma ( Rotta, Alexander; Ackerman Veda; Eigrn
Howard) . Versión online. 4th Edition 2012.
Niveles de EvidenciaNiveles de Evidencia
Nivel A: Ensayos clínicos randomizados y
controlados. Proporcionan buena cantidad de datos
para establecer evidencia.
Nivel B: Ensayos clínicos randomizados y
controlados. Son trabajos con muestras menores de
pacientes, son de características distintas a la pacientes, son de características distintas a la
población a aplicar o poseen alguna inconsistencia
en sus datos.
Nivel C: estudios no randomizados. Trabajos
observacionales
Nivel D: guías basadas en la recomendaciones de
expertos, consensos. No hay soporte de trabajos que
avalen otro nivel de evidencia.