Ménométrorragiesfonctionnelles
Traitements conservateurs
Ménométrorragiesfonctionnelles
Traitements conservateurs
M. Brzakowski
11 octobre 2006M. Brzakowski
11 octobre 2006
Plan du coursPlan du cours1) Définitions MMF2) Prévalence3) Score de Higham4) Retentissement des MMF5) Étiologies6) Bilan paraclinique7) Traitement médical
a : non hormonalb : hormonal
8) Traitement chirurgical conservateura : endomètrectomieb : thermothérapie
9) Conclusion
1) Définitions MMF2) Prévalence3) Score de Higham4) Retentissement des MMF5) Étiologies6) Bilan paraclinique7) Traitement médical
a : non hormonalb : hormonal
8) Traitement chirurgical conservateura : endomètrectomieb : thermothérapie
9) Conclusion
Définition MMFDéfinition MMF
Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour
Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…)
Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour
Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…)
Cycle normal :21 à 35 jours
Règles 4 +/- 2 jours
Pertes sanguines : 35/40 mL
PrévalencePrévalence
Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur 3 330 000 femmes en France
Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !
Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur 3 330 000 femmes en France
Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !
Score de HighamScore de Higham
Importance des saignements : subjectif
Reid 2000.
Importance des saignements : subjectif
Reid 2000.
Hyperménorrhée> 80 mL
30 % des patientes considèrent « normales »
Hypoménorrhée< 20 mL
20 % des patientes considèrent « abondantes »
Jour
Serviettes 1er 2ème 3 4 5 6 7 8 Points
16
75
120
Caillots XX XX
Débordements 0 0
Total points 211
5 pts
1pt
20 pts
> 100 pathologique
>150 chirurgie
Retentissement des MMFRetentissement des MMF
Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie
Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.
Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie
Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.
Étiologies des troubles hémorragiques
Étiologies des troubles hémorragiques
Grossesse Causes générales :
SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…)
Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique)
Iatrogène : AVK, corticoïdes…
MMF : diagnostic d’élimination
Grossesse Causes générales :
SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…)
Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique)
Iatrogène : AVK, corticoïdes…
MMF : diagnostic d’élimination
Bilan paracliniqueBilan paraclinique Biologie :
NFS plaquettes, ferritinémieHCG TP, TCA, fibrinogène
Échographie endovaginale (1ère intention)
Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie
Biopsie endométriale
Biologie : NFS plaquettes, ferritinémieHCG TP, TCA, fibrinogène
Échographie endovaginale (1ère intention)
Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie
Biopsie endométriale
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
Echo endovaginale
normaleanormale
HSC dgHSS
Persistancesaignements
HSC opératoire
Traitement médicalnon hormonal
Traitement médicalnon hormonal
1. Antifibrinolytiques :• Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant
5 jours• Effets indésirables : digestifs, thrombo-
emboliques ?
efficaces mais peu prescritslitterature : pertes sanguines de 50%
Hb 8%satisfaction 80%
1. Antifibrinolytiques :• Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant
5 jours• Effets indésirables : digestifs, thrombo-
emboliques ?
efficaces mais peu prescritslitterature : pertes sanguines de 50%
Hb 8%satisfaction 80%
Traitement médicalnon hormonal
Traitement médicalnon hormonal
2. AINS :• Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour
pendant 5 jours.• Flurbiprofène (Antadys)• Effets indésirables : digestifs…
plus prescrits mais moins efficaces que AF
littérature : pertes sanguines 25-30%
2. AINS :• Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour
pendant 5 jours.• Flurbiprofène (Antadys)• Effets indésirables : digestifs…
plus prescrits mais moins efficaces que AF
littérature : pertes sanguines 25-30%
Traitement médicalhormonal
Traitement médicalhormonal
1. Progestatifs :• 2 modes d’administration :
1. Phase courte : J15 - J262. Phase longue : J5 - J26
littérature : phase courte moins efficacephase longue comparable au DIU
2. Oestroprogestatifs :3. Danazol :
1. Progestatifs :• 2 modes d’administration :
1. Phase courte : J15 - J262. Phase longue : J5 - J26
littérature : phase courte moins efficacephase longue comparable au DIU
2. Oestroprogestatifs :3. Danazol :
Traitement médicalhormonal
Traitement médicalhormonal
4. DIU lévonorgestrel (Mirena) :• Actions :
• Endomètre : inhibition fibrinolyse localeatrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille
nb)• Ovaire : préservation de la fonction
respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• Effets à long terme (12 ans) :44 saignements : 74-94%5. Aménorrhée : 60%6. Spotting : 12%7. Grossesse : 0%8. Prise de poids : 0,5 kg / an
4. DIU lévonorgestrel (Mirena) :• Actions :
• Endomètre : inhibition fibrinolyse localeatrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille
nb)• Ovaire : préservation de la fonction
respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• Effets à long terme (12 ans) :44 saignements : 74-94%5. Aménorrhée : 60%6. Spotting : 12%7. Grossesse : 0%8. Prise de poids : 0,5 kg / an
Traitement médicalhormonal
Traitement médicalhormonal
4. DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature : pertes sanguines 75-95%
contraception sûre effets indésirables
avec le tempsalternative chirurgicale
: 60%
4. DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature : pertes sanguines 75-95%
contraception sûre effets indésirables
avec le tempsalternative chirurgicale
: 60% Causes de retrait
Oligoaménorrhée 9%
Douleurs 6%
Infections 0,5%
Personnelles 10%
Traitement médicalTraitement médical
méta analyse Coulter 1995
méta analyse Coulter 1995
Réduction du flux menstruel
DIU (mirena) 75-95%
Progestatifs 50%
AF (Exacyl) 50%
AINS 30%
Dicynone 13%
Traitement médicalconclusion
Traitement médicalconclusion
Quel traitement choisir ? Tenir compte : age
désir de grossesse/contraception
ATCD médicaux
aspect échographique
préférences personnelles
Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)
Quel traitement choisir ? Tenir compte : age
désir de grossesse/contraception
ATCD médicaux
aspect échographique
préférences personnelles
Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)
Traitement médicalrecommandations
(royal college of obstetricians and gynaecologists)
Traitement médicalrecommandations
(royal college of obstetricians and gynaecologists)
Traitement martial
Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl)
Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs
Nouveau bilan à 3 mois
Traitement martial
Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl)
Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs
Nouveau bilan à 3 mois
Traitement chirurgical conservateur
Traitement chirurgical conservateur
Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical
Conditions: pas de désir de grossesse future
pas de lésion suspecte
principe de conservation utérine
acceptée par la patient
Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical
Conditions: pas de désir de grossesse future
pas de lésion suspecte
principe de conservation utérine
acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an
HSC dg
histologie
Traitement chirurgical conservateurTraitement chirurgical conservateur
1. Endomètrectomie :principe : ablation jusqu à la couche basalemoyens : résecteur
rollerballlaser
inconvénients : connaissances techniquesmatériel chirurgical
morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…
littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80%
1. Endomètrectomie :principe : ablation jusqu à la couche basalemoyens : résecteur
rollerballlaser
inconvénients : connaissances techniquesmatériel chirurgical
morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…
littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80%
Traitement chirurgical conservateurTraitement chirurgical conservateur2. Thermothérapie
principe: destruction non controlée de l’endomètre
avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie)
technique plus facileAL possible
méthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm)
hydrothermoablation HTAcryothérapiethermodestruction bipolaire (Novasure)
micro-ondeslaser
2. Thermothérapieprincipe: destruction non controlée de
l’endomètreavantages: efficacité comparable
(endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile
AL possibleméthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm)
hydrothermoablation HTAcryothérapiethermodestruction bipolaire (Novasure)
micro-ondeslaser
Traitement chirurgical conservateur
Traitement chirurgical conservateur
THERMACHOICE :Principe : ballonnet intra utérin
sérum phy à 87C pendant 8 min
THERMACHOICE :Principe : ballonnet intra utérin
sérum phy à 87C pendant 8 min
avantages inconvénients
SimpleReproductibleEfficaceAL possiblePeu de complication
Bloc opératoireLimites cavité utérine (5-12)Pas lésion intra UtérinePas de malformationPas de preuve histologiqueAllergie latexCoût 400
ThermachoiceThermachoice
Traitement chirurgical conservateur
Traitement chirurgical conservateur
Hydrothermoablation HTA
principe : sérum physio intra utérin
90C pendant 10 min
Cryocoagulation
Thermodestruction bipolaire (Novasure)
Micro ondes
Laser
Hydrothermoablation HTA
principe : sérum physio intra utérin
90C pendant 10 min
Cryocoagulation
Thermodestruction bipolaire (Novasure)
Micro ondes
Laser
Traitement chirurgical conservateur
Traitement chirurgical conservateur
Durée(min)
Diamètre(mm)
Influence forme utérine
Thermachoice 8 4-5
HTA 17 8
Cryoablation 10-20 5,5 ?
Novasure 1,5 4
Micro-ondes 1,4 8
laser 7 6
LittératureLittérature
Mirena Thermachoice-Essure
Eff. contraception
flux menstruel
Effets indésirables
Préservation fertilité
Coût / efficacité
Adénomyose ?
Endométriose
Traitementsarbre décisionnel
actuellement en France
Traitementsarbre décisionnel
actuellement en France
Troubles hémorragiques
Lésion endo utérineMMF
Lésion précancéreuseCancerAutres
HSC opHST
Traitement adaptéTraitement médicalSuccès
Échec > 3 mois
Résectionendomètre HST Thermachoice
Dilatationcuretage
11 000 / an 1 000 / an24 à 34 000 / an6 000 / an
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
Traitement médical
Non hormonalHormonalMiréna
3 à 6 mois
Traitement chirurgicalconservateur
HST
ThermachoiceEndométrectomieHTA
Merci de votre attentionMerci de votre attention