NAGLA ILI IZNENADNA PRIRODNA SMRT

Nagla iznenadna prirodna smrt nastupa iznenadno u nekoliko sati kod naoko zdravih ljudi ili kod onih čija bolest nije toliko teška da bi se očekivao smrtni ishod. Svjetska zdravstvena organizacija-SZO iznenadnom smrću smatra onu koja je nastupila unutar 24 sata od početka simptoma. Međutim, neki kliničari i patolozi iznenadnom smrću smatraju samo onu koja je nastupila unutar

jednog sata od početa simptoma. Većina liječnika smatra da nagla smrt nastupi unutar 6 sati od početka simptoma. Nagla, iznenadna ili neobjašnjiva smrt često je predmet sudskomedicinskog istraživanja. Nagla smrt nastupa kao posljedica gubitka vitalnih funkcija, pa se zato ona može definisati kao: cerebralna, respiratorna ili kardiovaskularna.SRČANE BOLESTI KAO UZROK IZNENADNE SMRTI; najčešći uzrok nagle smrti jeste ishemijska1 bolest srca. Iznenadna smrt se pojavljuje kod klinički stabilnih pojedinaca, najčešće kao posljedica ventrikularnih tahiaritmija. Skoro 50% svih iznenadnih smrti nastupa kod ljudi s dokazanom bolesti koronarnih arterija. Osim ateroskleroze koronarnih2 krvnih žila, ishemijska bolest srca obuhvata: kongenitalne3 anomalije4 koronarnih krvnih žila, neaterosklerotične stečene bolesti koronarnih krvnih žila, hipertenziviju5 bolest srca, bolest zalistaka, bolesti srčanog mišića i neke kongenitalne bolesti srca.Iznenadna prirodna smrt najčešće je povezana s kardiovaskularnim sistemom, iako sam uzrok topografski nije u srcu ili u velikim krvnim žilama. U užem smislu kardiovaskularni sistem čine srce i velike arterije (aorta i plićna arterija). Uzrok srčanog aresta6 može biti mehanička zapreka koja ometa protok krvi ili arest nastaje kao posljedica poremećenog ritma.Mehanički arest; mehanički faktori onemogućuju cirkulacijske funkcije. Primjer 1.mehaničkog aresta je stanje tamponade7 srca, kada smrt nastupa zbog onemogućavanja dijastoličkoga ventrikularnog punjenja, a ne zbog hipovelomije. 2.primjer je masivna plućna tromboembolija, kad embol8 naglo zapriječi protok krvi. Masivno krvarenje iz gastrointestinalnog sistema može uzrokovati šok i kardijalni arest. Septični9 i alergijski šok također mogu uzrokovati multiorgansko zatajanje i smrt unutar nekoliko minuta ili sati.

1 ISHEMIJA-med. Zaustavljanje krvarenja; spriječenost pritjecanja krvi zbog pojave grča u nekoj krvnoj žili, npr. u mozgu2 KORONARIT- med. Bolest vjenčastih srčanih arterija3 KONGENITALAN- urođen, koji postoji od samog rođenja, npr. neka bolest (srčana mana)4 ANOMALIJA- nepravilnost, odstupanje od pravila ili zakona, izuzetnost, neredovitost, neobičnost; astr. nepravilnost u kretanju planeta5 HIPERTENZIJA- med. povišenje krvnog tlaka; povišen krvni tlak6 AREST- zatvor, uze; usp. rešt7 TAMPONADA- med. Zatvaranje rane tamponom, stavljanje tampona8 EMBOL- med. Tvrdo tijelo koje se prenosi krvotokom i zatvara zijev krvne žile, odnosno srčanu šupljinu9 SEPTIČAN- truležni, zagađen, zaražen, okužen; koji uzrokuje truljenje, koji uzrokuje trovanjeAMELA-PRAVNA MEDICINA

Aritmični arest; je najčešći patofiziološki mehanizam iznenadne smrti. Najčešći nalaz uz aritmije10 jest nekroza11 ili fibroza miokarda12, a ponekad se nađe i kardiomiopatija. Kod bolesnika umrlih za vrijeme praćenja Holterom zabiljeđeno je:ventikularna fibrilacija (70%),ventikularna tahikardija13(10%),asistolija14(15%) ielektromehanička disocijacija15(5%).Najčešći uzrok iznenadne smrti, posebno kod muškaraca, su degenerativne odnosno aterosklerotske promjene na srčanim arterijama. Najvažniji uzroci takvih promjena na srčanim arterijama su povećan sadržaj masnih tvari u krvi, povišen krvni tlak, šećerna bolest i pušenje.Zbog aterosklerotičnih naslaga nastaje sve veće suženje srčanih arterija, time i slabija obskrba srčanog mišića krvlju. Posljedica promjena na srčanoj arteriji može biti infarkt srca ili fibroza srčanog mišića.Infarkt srca nastaje zbog naglog začepljenja srčane arterije, arezultat toga je odumiranje dijela srčanog mišića. Određen broj ljudi može dobiti infarkt srca a da pri tome ne osjeća nikakve poteškoće, i kod takvih bolesnika smrt može nastati iznenada i par dana nakon nastanka infarkta, poznatog kao nijemi infarkt.Fibroza srčanog mišića (sitni ožiljci) često uzrokuje iznenadnu smrt zbog toga što u jednom trenutku srčani mišić više nema mogućnost da nadoknadi svoje oštećene dijelove, pa dolazi do njegovog naglog popuštanja ili stvoreni ožiljci oštete provodni sistem intervencije srca, pa nastane tzv.treperenje srca i ubrzo slijedi smrt.Iznenadna smrt nerijetko nastaje kao posljedica zadebljanja-povećanja srca, nastaje najčešće kao posljedica prekomjernog opterećenja rada srca, npr. kod profesionalnih sportaša ili teških fizičkih radnika, može nastati i kod raznih bolesti srca, bolesti pluća, hronične upale bubrega.Kod mladih osoba iznenadna smrt može nastati razdorom disocirajuće aneurizme aorte, bolest srednjeg sloja stjenke aorte, zbog čega krv iz aorte prodire u samu stjenku koja puca zbog pritiska krvi.

MOGUĆNOST POGREŠKE PRILIKOM PROCJENE POSTMORTALNIH PROMJENA

Postmortalne promjene, posebno truležne, mogu imitirati16ili sličiti zaživotnim promjenama pa postoji realna mogućnost da ih se pogrešno interpretira. Posljedice toga mogu biti veoma ozbiljne jer su osnova za pogrešno vještačenje.

10 ARITMIJA- nedostatak ravnomjernosti, nepravilno kretanje; neskladnost; med. nepravilnost u ritmu srčanih otkucaja11 NEKROZA- med. upala kostiju i hrskavica12 MIOKARD- srčani mišić, mišićni dio srca13 TAHIKARDIJA- med. ubrzano kucanje bila (pulsa) do 200 i više otkucaja u minuti, zbog naprezanja, trčanja, psihičkih uzbuđenja, nervoze, trovanja nikotinom itd.14 ASISTOLIJA- med. opći naziv za sve teške poremećaje u organizmu zbog nedovoljnog rada srčanog mišića, nestezanje srca15 DISOCIJACIJA- razdvajanje, rastajanje, raspuštanje (nekog društva); kem. razgradnja kemijskog spoja na njegove sastavne dijelove, osobito djelovanjem topline; elektrolitička disocijacija fiz. Razgradnja molekula otopine na jednostavnije sastojke (ione)16 IMITIRATI- oponašati, ugledati se na, stvarati po uzoru na koga ili na štoAMELA-PRAVNA MEDICINA

Najčešće postmortalne promjene koje se ne smiju zamijeniti sa zaživotnim su:

1. Autolističke promjenezbog postmortalnog aktiviranja fermenata17mogu proizvesti znatne promjene na unutrašnjim organima, npr.autoliza18 gušterače, želudca. Gušterača je organ koji među prvima podliježe autolizi pa se lako može zamijeniti s upalnom promjenom (pankreatitisom). Želudac je drugi organ koji podliježe autolizi. Kao posljedica autolize (gastromalacija) može doći do razdora stijenke i izlaska želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu, što se ne smije zamijeniti sa zaživotnom rupturom19 (korozivni otvori). U nekim slučajevima želučani sadržaj može uzrokovati i oštećenje uglavnom lijeve strane ošita.

2. Petehijalna krvarenja, koja ponekad i konfluiraju,20 mogu se naći iza jednjaka u mekom tkivu nad kičmom. Takvo krvarenje posljedica je istezanja venskog pleksusa21 i ne smije se zamijeniti s posljedicom traume.

3. Izlaganje djelovanju visoke temperature izaziva na lešu više promjena koje nalikuju na povrede. Možda je najvađnije prepoznavanje „lažog“ ekstraduralnog krvarenja, koji se može na karboniziranom22 lešu. Za razliku od zaživotnog (traumatskog), lažno krvarenje je smeđe boje, grudičaste i često mjestimice spužvaste konzistencije23. Kod karboniziranih leševa često nastaju prskotine kože, uglavnom na postraničnim dijelovima trupa i natkoljenicama, što se ne smije zamijeniti s reznim ranama ili zaživotnim prskotinama. Kao posljedica karbonizacije nerijetko nastaju i prijelomi kostiju, kako dugih na udovima, tako i kosti lubanje.

4. Opsežna krvarenja u respiratornoj muskulaturi i vratnim mišićima prilikom asfikcije. Na leševima kod kojih je mehanizam smrti bila akutna24 asfiksija25 (npr.utapanje) mogu se naći i prilično opsežna krvarenja u respiratornoj muskulaturi i vratnim mišićima, posebno na sternokleidomastoideusu, što lako može manje iskusnog navesti na zaključak o zaživotnom davljenju ili gušenju.

5. Pojava mjehurića na koži najčešće trupa kao posljedica trulenja i ovo se ne smije zamijeniti sa opekotinama. Kao posljedica truležnih promjena pojavljuju se mjehuri na koži, najčešće trupa, koji se ne smiju zanemariti opeklinama ili kožnim bolestima (pemfigus). Tekućina u postmortalnim bulama ima neugodan miris, sadržava malo bjelančevina i unutar bula nema tragova krvarenja.

6. Izlazak iz nosa i usta sukrvičastog sadržaja pa se ovo ne smije zamijeniti s traumo. Zbog razvoja kadaveričnog emfizema26 nerijetko iz usta (nosa) leša izlazi tekućina sukrvavog ili krvavog izgleda, što se ne smije zamijeniti s posljedicom traume. Druga posljedica kadaveričnog emfizema je širenje obima tijela. U takvim okolnostima ovratnik se može utisnuti u vrat tvoreći lažnu strangulacijsku brazdu.

17 FERMENT- kem. kvasac,izazivač vrenja (mikroskopski sitnagljiva koja svojim razvojem i umnožavanjemizaziva vrenje); fermentumuentriculi čit. fermentum ventrikuli(lat.) med. želučani sok; fermentummorbi (lat.) bolesna tvar18 AUTOLIZA- samorazgrađivanje; kem. otapanje i fermentativno razgradivanje mrtvih životinjskih tkiva pri čemu ne dolazi do truljenja19 RUPTURA- prekid, prijelom; proboj, probijanje: razbijanje, obijanje, provala; prekid pregovora ili odnosa, raskid ugovora; med. pucanje20 KONFLUIRATI- slijevati se, utjecati21 PLEKSUS- splet živaca ih krvnih žila22 KARBONIZIRATI- kem. pretvarati u ugljen, pougljeniti23 KONZISTENCIJA- čvrstoća, gustoća, slabija ili jača povezanost sastojaka, trajnost; pren. stalnost, postojanost24 AKUTNA- oštar, prijek, koji prisiljava na brzo rješenje; akutna bol iznenadna i veoma jaka bol; akutna bolest ona koja će se brzo završiti ili ozdravljenjem ili smrću, a obično traje do 40 dana25 ASFIKSIJA- med. Prestanak ili usporenost kucanja srca zbog neke mehaničke prepreke, obamrlost, najviši stupanj nesvjestice26 EMFIZEM- med. nagomilavanje zraka u tkivima, osobito ispod kože (kao posljedica povrede pluća i dušnika); emfizempluća pretjerano proširenje plućnih mjehurića praćeno gubitkom njihove elastičnosti, ometa izmjenu zraka u plućima zbog čega dolazi do kratkog i otežanog disanja, do sipnjeAMELA-PRAVNA MEDICINA

7. U području mrtvačkih pjega ponekad se pojavljuju (posmortalna) tačkasta krvarenja koja nastaju zbog prepunjenih kapilara krvlju. Mrtvačke pjege se mogu zamijeniti s hematomima, posebno u početnom stadiju truležnih promjena. I hipostaza (mrtvačke pjege) na stražnjoj strani pluća i srca može nalikovati na zaživotne povrede.

8. Na lešu se često mogu naći posljedice reanimacijskog postupka:prijelomi rebara i sternuma27

razdor slezene i jetrepovrede usne šupljine i grkljana zbog hitne intubacije28

tragovi električnog defribilatoraregurgitacija29 želučanog sadržaja u dišne putove i pluća zbog reanimacije, ali i manipulacije s lešom i suprotno.

27 STERNUM- anat. prsna kost28 INTUBACIJA- med. Uvlačenje posebne cjevčice u grlo da bi se omogućio ulazak zraka u pluća, osobito kod difteričnih bolesti29 REGURGITACIJA- med. vraćanje mlijeka kod dojenčadi; podrigivanje, strujanje unatragAMELA-PRAVNA MEDICINA