MANEJO QUIRÚRGICO DE DESÓRDENES
VESTIBULARES Dra Nadia Villanueva Ramos
R2 ORL y CCC
Cuando el manejo médico falla, hay opciones quirúrgicas para pacientes severamente incapacitados por episodios recurrentes de vértigo.
Principal padecimiento manejado quirúrgicamente:
Introducción
Vestibulopatía periférica unilateral activa
Disfunción bilateral, lo principal es mantener la audición◦ CIRUGÍA A FAVOR DE UNA CONSERVADORA Y
FARMACOLÓGICA INTERVENCION
DISFUNCIÓN SEVERA CENTRAL es una contraindicación para cirugías destructivas laberínticas.
Es desorden vestibular que más comúnmente es intervenido
quirúrgicamente: Enfermedad de Meniere
Característica anatómica más comúnmente a asociada a Meniere:◦ Hydrops endolinfático
SELECCIÓN DE PACIENTES Historia clínica
Prequirúrgicos
Diagnóstico diferencial de vestibulopatía periférica Enfermedad de MeniéreTrauma Condición iatrogénica Hydrops endolinfático tardíoNeuronitis vestibular crónicaLaberintitis: colesteatoma, infección viral, otosífilisInsulto vascular Enfermedad autoinmune del oído Vértigo postural paroxístico benigno
Indicadores más confiables para determinar oído involucrado:◦Hipoacusia neurosensorial y disminución
en la respuesta vestibular durante pruebas calóricas
Diagnóstico de Meniere:
Enfermedad de Meniere Posible
Vértigo episódico sin pérdida de la audición documentada, oPérdida de la audición sensorineural, fluctuante o fija, con desequilibrio pero sin episodios definidosOtras causas excluidas
Enfermedad de Meniere Probable
Un episodio definido de vértigoPérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasiónTinitus o plenitud auditiva en el oído tratadoOtras causas excluidas
Enfermedad de Meniere Definida
Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de 20 minutos o másPérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasiónTinitus o plenitud auditiva en el oído tratadoOtras causas excluidas
Enfermedad de Meniere de Certeza
Enfermedad de Meniere Definida, más confirmación histopatológica
Estadio de audición en Enfermedad de MeniereEstadio PTA (4 frecuencias )1 <262 26-403 41-704 >70
Estadio de audición, estado funcional y control de vertigo
Estadio de estado funcional
Control de vértigo
Prerrequisito: falla en maniobras de reposicionamiento
Procedimientos quirúrgicos de elección:◦ Neurectomía singular y oclusión de CSCP
Pacientes con cuadros recurrentes numerosos de VPPB del mismo oído
Cirugía para VPPB
Descrita por Gacek SECCIÓN SELECTIVA DE LA RAMA DEL NERVIO
VESTIBULAR INFERIOR Nervio sale por aspecto lateral de CAI y va
infero-posterior a la ampula de CSCP. El segmento intermedio del nervio está infero-posterior al nicho de la ventana redonda. Aquí se puede seccionar el nervio sin dañar el resto del oído interno
Nervio puede estar lateral, medial o inferior a ventana redonda ◦ La más común: lateral a ventana redonda (50%)◦ Medial 14-27%
Neurectomía singular
Abordaje: transcanal Se retira scutum inferior para visualización
de nicho de ventana redonda Se retira sobresaliente de ventana redonda
para ver sección de nervio Éxito por neurectomía singular en VPPB:
90% Complicaciones: vértigo recurrente (años
despúes) e HNS (5% severa, por lesión de oído interno o laberintitis postqx)
Neurectomía singular
Descrita por Parnes y Mc Clure Teoría: eliminando el flujo de endolinfa en el
canal, previene estimulación de la cúpula con movimiento de cabeza
Abordaje: transmastoideo Se identifica el CSCP azul. Se abre canal con un footplate hook y se quita la
perilinfa. Lumen ocluído con tejido autólogo Posqx: desequilibrio días-semanas, HNS
transitoria (6-8 sem)
Oclusión de CSCP
Promovido por Portmann Enfermedad de Meniere, para aliviar
“hipertensión endolinfática” Controversial
Cirugía del saco endolinfático
Schuknecht cuestionó eficacia.• Ruptura de membrana
intralaberintica • Fibrosis-obstrucción de
ductos endolinfáticos, saculares, utriculares
Procedimientos sobre saco linfático:• Flujo longitudinal de
endolinfa • Reabsorción incrementada
de endolinfa • Secreción alterada de
proteínas• Actividad macrófaga
aumentada
Shunt endolinfático-subaracnoideo
Descompresión del saco
Excisión del saco
Stent endolinfaticos-mastoideos
NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS QUE DOCUMENTEN EFICACIA DE CIRUGIA DE SACO
Diversos estudios comprueban que beneficio de cirugía del saco es limitado en duración y que otros procedimientos menos invasivos pueden proveer beneficios similares
Cirugía del saco endolinfático
Stent endolinfático-mastoideo
.
Incisión retroauricular, mastoidectomía completa
Se quitan celdillas retrofaciales
Se expone a bulbo de yugular, seno sigmoides, tegmen y CSCP y lateral
Se quita hueso de dura de fosa posterior, entre seno sigmoides y CSCP
Se identifica saco medial a CSCP
Saco se abre, stent o se quita
Técnica Paparella para shunt endolinfático mastoideo
Se pone una pieza de silicone en T en una incision lateral al saco endolinfático para crear un drenaje a cavidad mastoidea
Shunt endolinfático-subaracnoideo Despues de exponer y
abrir la pared lateral del saco endolinfático, la pared medial del saco es incidida para abrir prolongación lateral de cisterna basal.
se coloca un shunt de silastic para mantener drenaje entre saco endolinfatico y cisterna basal
Saco endolinfático lateral debe ser cuidadosamente sellado con fascia para prevenir fuga de LCR
Excisión del saco endolinfático
Elimación completa de vértigo: 50%
Mejoría: 25% pacientes
Complicaciones: ◦ HNS total: <1% pacientes ◦ HNS media-moderada: 20%◦ Raras: HC por polvo de hueso en oído medio,
lesión al nervio facial, fuga de líquido cefalorraquideo o sangrado de seno sigmoide o bulbo de la yugular
Cirugía del saco endolifático
Dandy ◦ 400 cirugías por abordaje de fosa posterior ◦ Control de vértigo: 90% ◦ Parálisis facial: 7.5% pacientes
House ◦ Abordaje de fosa media
Retrosigmoidea o retrolaberintica
Sección del nervio vestibular
Abordaje: fosa media Craniotomía temporal de 4x4cm Vista de fosa media después de
quitar flap óseo y elevar lóbulo temporal
Fresa diamante para adelgazar el hueso sobre CAI entre la eminencia arcuata y el ganglio geniculado
El CAI se abre exponiendo el nervio facial (anterior) y el vestibular superior (posterior), separados lateralmente por barra de Bill.
El vestibular superior se separa cuidadosamente del facial para seccionar
Una vez completa la sección se pone músculo o grasa para sellar la dura
Sección del nervio vestibular
Abordaje retrosigmoideo Cerebelo es retraido medialmente dando vista
superior e inferior de nervios vestibulares La fosa posterior es expuesta y los nervios son
identificados El vestibular superior se separa de lo mas
anterior del nervio facial Se secciona nervio vestibular superior
Tasa de éxito: abordaje fosa media >90% pacientes
Abordaje posterior: >80%
Porque la diferencia? Por la neurectomía incompleta que puede ocurrir en abordaje posterior
Sección del nervio vestibular
Posquirurgico◦ Antibióticos ◦ Observación en UCI para cambios en edo.
Neurológico◦ Hipertensión posoperatoria ◦ Fuga de LCR◦ Meningitis ◦ Caminar tempranamente
Sección del nervio vestibular
Complicaciones Desequilibrio (1/3 pacientes) Cefalea Pérdida auditiva Fuga de LCR Abordaje fosa media: lesión al nervio facial,
lesión a arteria laberíntica, alteración de memoria (retracción de lóbulo temporal)
Abordaje posterior: cefalea
Sección del nervio vestibular
Opción final para manejo de vértigo Milligan y Lake presentaron las primeras
descripciones hacia 1904, transmastoideo Lempert endaural, por ventana oval Schuknecht y Cawthorne transcanal Traslaberintico Transmastoideo
Laberintectomía
TRANSCANAL Local o general Flap timpanomeatal Se desarticula unión
incudoestapedial y se quita yunque
Se divide tendon de estapedio y se quita estribo
Se drena vestíbulo Se fresa ventana oval para
mejorar visibilidad Se quita sáculo bajo visión
directa y utrículo Con un gancho se sondea
ampulas Se pone gelfoam impregnado
de ototóxicos en vestíbulo
Laberintectomía
Laberintectomía transmastoidea
Incisión posauricular estandar
Cavidad mastoidea identificando los 3 CSC y en el nervio facial.
Azules, localizar ampollas, y éstas junto con neuroepitelio, es expuesto, junto con sáculo y utriculo
Posquirúrgico ◦ Nistagmo vigoroso
horizontal ◦ Vértigo
Tasa de éxito: 85%
Complicaciones: Pérdida auditiva total, desequilibrio
Laberintectomia
Descrito por Minor Fenómeno de Tulio Toser, estornudar, Valsalva, levantar cosas,
autoinsuflación producen síntomas Audiometría: hipoacusia conductiva
moderada TC: se observa la dehiscencia Incidencia: 0.5% completa (Carey et al) y
1.4% con hueso menor de 0.1mm de grueso Sitio de dehiscencia: aspecto medial de
CSCS
Síndrome de dehiscencia del CSS
Cuidado al interpretar TC◦ Se puede ver similar hasta en un 9% de TC de
temporal sobre todo por el grosor del hueso BASICA LA CLÍNICA Opciones quirúrgicas: oclusión del canal o
resurfacing del canal, por abordaje de fosa media
Defecto se corrige con fascia o pate de hueso o polvo de hueso. Manejo quirúrgico aún en estudio.
Síndrome de dehiscencia del CSS
Oclusión de dehiscencia de canal semircircular.
Extrae fascia temporal Craniotomía y flap óseo, se
separa de la dura Dura es elevada y se
expone a canal semicircular superior y su dehiscencia
Se empaqueta con pedazos pequeños de fascia y se sella con chips oseos
Usan navegación tridimensional para localizar la dehiscencia y evitar succión en canal abierto
Muy controversial Patencia anormal entre oído medio e
interno que permite el flujo de perilinfa Mecanismo: trauma del hueso temporal
◦ Otros postulados: toser o estornudar con cambios en presión de oído medio
Única manera de diagnósticar: EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DE OÍDO MEDIO con visualización de la fuga de ventana redonda u oval. MUY SUBJETIVO
Fístula perilinfática
Se acumula liquido en la ventana oval 1 mm/5 seg. Difícil ver origen de líquido
Factores que confunden: inyección local en oído medio, sangrado mínimo, líquido serohemático
Marcador de perilinfa: transferrina SyS: plenitud ótica, desequilibrio exacerbado por
ejercicio, hipoacusia neurosensorial o conductiva. Fluctuantes o progresivos. Hennebert
Antecedente de trauma penetrante, barotrauma, estapedectomía (hoy es raro), espontáneo (muy raro)
Fístula perilinfática
REPOSO ABSOLUTO en cama Tiempo de observación: semanas Cirugía si síntomas son progresivos y mareo
debilitante Transtimpánico endoscópico, revisando
muy bien ventanas por presencia de líquido. No se recomienda sellar ventanas indiscriminadamente (infiltraciones futuras). Se puede ocluir con coagulo.
Manejo
24 px con crisis de vértigo de mas de 6 meses multitratatos medicamente
Abordaje retrosigmoideo, mismo cirujano Estudio prospectivo 22 px sin recurrencia de vértigo
◦ 1 px VPPB contralateral ◦ 1 px recurrencia
◦ 14px sin cambios en audición, 4 con mejoría en audición, 2 empeoraron la audición, 4 con fluctuaciones auditivas
Sección parcial del nervio vestibular, 5-15% de alivio parcial después de neurotomía vestibular
Meniere con terapia intratimpánica con gentamicina: terapia estándar
10% pacientes sin respuesta adecuada Exploración de oído medio con aplicación directa de gentamicina en
la ventana redonda en px con Meniere persistente aun con infiltracion trasntimpanica de gentamicina
191 pacientes, 16 con falla◦ Laberintectomía, sección del nervio vestibular o infiltración directa ◦ 8 pacientes eligieron la infiltración directa◦ Adhesiones, polvo de hueso o engrosamiento membrana v. redonda◦ 6 resolvieron (2 infiltraciones de genta post), 2 px sección nervio vestibular
Siempre considerar barreras anatómicas en membrana redonda como causa de falla con terapia intratimpanica
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Bibliografía