MAKALAH PRESENTASI KASUSPLEUROPNEUMONIA
Disusun Oleh:Laras Respati Ardanareswari NIM : 1111103000098
Pembimbing:dr. Dwi Sari Andriasari, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK SMF PARU RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI
PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus berjudul
pleurapneumonia ini.Presentasi kasus ini dibuat dalam rangka
memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Paru
RSUP Fatmawati. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih kepada dr. Dwi Sari Andriasari, Sp.P selaku dokter pembimbing
dan rekan-rekan sejawat yang ikut membantu memberikan kontribusi
dalam penyelesaian makalah ini.Penulis menyadari bahwa dalam
penulisan presentasi kasus ini masih terdapat kekurangan dan
kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran yang membangun dari semua pihak. Semoga presentasi kasus ini
dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu
Penyakit Paru khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.
Jakarta, Maret 2015
Penulis
BAB 1LAPORAN KASUS
1.1. Waktu Pengambilan Data Pasien masuk IGD tanggal: 22
Februari 2015 Pasien masuk instalasi rawat inap: 24 Februari 2015
Pengambilan data pasien: 6 Maret 2015
1.2. Identitas PasienNo. Rekam Medik: 01283893Nama: Tn. PJenis
kelamin: Laki-lakiUsia: 53 tahunAgama: IslamAlamat: Jl. KH Muhasyim
RT/RW 08/06 Cilandak Barat Jakarta SelatanPendidikan terakhir:
Tamat SLTAStatus pernikahan: Sudah menikahPekerjaan: Pensiunan
Warga Negara: Indonesia
1.3. AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada
tanggal 23 November 2014 di Gedung Teratai ruang 421 RSUP
FatmawatiKeluhan utama :Sesak napas yang semakin memberat sejak 1
minggu SMRS.Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan
sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan sesak sudah dirasakan sekitar 3 minggu SMRS.
Sesak hilang timbul, memberat saat beraktivitas, naik tangga dan
berjalan jauh dan diperingan dengan istirahat. Semakin terasa sesak
jika batuk. Tidak ada bunyi ngik ngik saat sesak. Nyeri dada
disangkal. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Sesak
disertai .keluhan batuk berdahak sejak 3minggu sebelum masuk rumah
sakit, dahak berwarna putih kental, mudah dikeluarkan. Batuk hilang
timbul terutama dipagi hari. Batuk bercampur darah disangkal.
Pasien mengaku keluhan sesak dan batuk di dahului oleh demam
berulang beberapa hari sebelum batuk. Nafsu makan menurun. Terdapat
penurunan berat badan sekitar 9 kg dalam satu bulan. Tidak ada
keluhan mual muntah, keringat dingin berlebih dimalam hari.
.Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami sesak napas
memberat sebelumnya. Pasien mengaku pernah dinyatakan sakit paru
dan meminum obat OAT selama 6 bulan , dinyatakan sembuh oleh
dokter. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, sakit
jantung, sakit ginjal, dan alergi.
Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang menderita hal
serupa dengan pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi,
dan kanker dalam keluarga disangkal. Riwayat minum OAT
disangkal.
Riwayat Sosial KebiasaanRiwayat merokok sejak kecil dapat
menghabiskan 1 bungkus rokok perharinya. Berhenti merokok sejak 20
tahun yang lalu.Minum alkohol disangkal.
1.4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
6 Februari 2015.Keadaan umum:Tampak sakit ringan Kesadaran:Compos
mentisTanda vitalTekanan Darah: 11/70 mmHgNadi:
82x/menitPernapasan: 22 x/menitSuhu: 36,5CTinggi badan: 165 cmBerat
badan: 37kgStatus GeneralisKepala : Normosefal, rambut distribusi
merataMata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil
bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak
langsung+/+Telinga: Normotia +/+, nyeri tekan tragus -/-,serumen
-/-Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), deviasiseptum -/-, sekret
-/-, konka hiperemis -/-Mulut: Mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor,tidak ada gigi karies, tidak ada stomatitisTenggorok: Faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenangLeher: Bentuk simetris, trakea
lurus ditengah, tidak teraba pembesaran tiroid dan KGB, JVP 5-2
cmH2OThoraksParu depan: Inspeksi : frekuensi napas 22x/menit,
bentuk dada barrel chest, tidak ada scar, benjolan dan emfisema
subkutis, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dada
simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : tidak ada benjolan dan emfisema subkutis, ada
pelebaran sela iga, ekspansi dada simetris pada kedua lapang paru,
vokal fremitus hemitoraks kiri melemah dibandingkan dengan sisi
kanan.
Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+ melemah pada lapang bawah paru kiri,
ronkhi +/+, wheezing -/-
Paru belakang: Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada scar,
benjolan dan emfisema subkutis, pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis.
Palpasi : tidak ada benjolan dan emfisema subkutis, ada
pelebaran sela iga, ekspansi dada simetris pada kedua lapang paru,
vokal fremitus hemitoraks kiri melemah dibandingkan dengan sisi
kanan.
Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+ melemah pada lapang bawah paru kiri,
ronkhi +/+, wheezing -/-
JantungI : Pulsasi ictus cordis tidak terihatP: Pulsasi ictus
cordis teraba ICS VI linea midklavikula sinistra P : Batas jantung
kanan : ICS V linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS VI
linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS II linea
parasternalis sinistraA : BJ I, II normal, murmur (-), gallop
(-)Abdomen: I : Datar, dilatasi vena tidak ada, scar tidak ada A :
Bising Usus (+) normal, bruit (-) P : Timpani, shifting dullness
(-) P : Tidak ada defense muscular, hepar & lien tidak teraba
,nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: Akral hangat (-), edema
(-), jari tabuh (-), sianosis (-)
1.5. Pemeriksaan PenunjangA. Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2015
PemeriksaanNilai normal
Hb (gr/dL)14.713,2 17,3
Ht (%)4433 45
Leukosit (ribu/uL)11.95 10.000
Trombosit (ribu/uL)501150 - 450.000
Eritrosit (juta/uL)4.964,4 5,9
VER88.680 100
HER29.726 34
KHER33.532 36
RDW15.611,5 14,5
SGOT (U/l)350 34
SGPT (U/l)490 40
Ureum darah (mg/dL)3220 40
Creatinin (mg/dL)0.50,6 1,4
GDS (mg/dL)15770 140
Natrium (mmol/l)133135 147
Kalium (mmol/l)4.623,1 5,1
Klorida (mmol/l)8995 108
pH7.4437,370-7,440
pCO239.835,0-45,0
pO266.683,0-108,0
BP754
HCO326.621,0-28,0
Sat O293.995,0-99,0
BE2.4-2,5-2,5
Total CO227.819,0-24,0
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2015Analisa
gas darahNilai normal
pH7.427.37-7.44
PCO244.535-45
PO2127.183-108
BP752
HCO328.621-28
O2 Saturasi98.695-99
BE 3.6-2.5-2.5
Total O230.019-24
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Februari
2015Pemeriksaan
Bahan Sputum
Pemeriksaan Pewarnaan Gram
Hasil Gram negatif barang ditemukan Sel epitel 6-8 /LPKLeukosit
25-30/LPK
Hasil pemeriksaan dahak/BTA tanggal 25, 26, dan 27 Februari 2015
Kesan : BTA negatifPemeriksaan biakan MO dan Resistensi
Bahan Sputum
Hasil pembiakan Pseudomonas luteola
Hasil uji sensitivitas 1. Golongan penisilin Sensitif terhadap
Amoxyclav dan ampicilin
2. Gol. Cephalosporin Resisten :Cefixime, cephalotin,
cefuroxime, cefoperazone,ceftriaxone.Sensitif:Ceftazidime,
cefepimeIntermediate:Cefotaxime
3. Gol. Carbapenem Sensitif
4. Gol. Kuinolon Sensitif
5. Anti biotik lain Resisten :Cotrimoksazol, fosfomycin
Sensitif:TetrasiklinIntermediate:Chloramphenikol
Pemriksaan mikroskopik Sel epitel 6-8 /LPK
Leukosit 25-30/LPK
Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2015
PemeriksaanNilai normal
Hb (gr/dL)12.713,2 17,3
Ht (%)3833 45
Leukosit (ribu/uL)59005000 10.000
Trombosit (ribu/uL)310.000150.000 - 450.000
Eritrosit (juta/uL)4.214,4 5,9
VER89.980 100
HER30.226 34
KHER33.632 36
RDW15.6 11,5 14,5
B. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto thoraks PA pada tanggal
18 Februari 2015
Kekerasaan foto cukupsimetrisTulang dan jaringan lunak
normalSudut costofrenikus sinistra tumpul Corakan bronkovaskular
normal Infiltrat pada parakordial paru sinistraperselubungan
inhomogen pada basal paru kiricor : CTR 40%), batuk dengan dahak
mukoid atau purulen kadang disertai darah,sesak napas, dan nyeri
dada. Pemeriksaan fisik : tergantung dari lesi paru. Inspeksi :
bagian yang sakit tertinggal saat bernapas. Palpasi fremitus
mengeras, perkusi redup, auskultasi : suara napas bronkovaskuler,
bronkial, ronki basah halus, ronki basah kasar pada fase
resolusi.Pemeriksaan penunjang: Radilogis : foto toraks
(PA/Lateral) infiltrat sampai konsolidasi dengan air broncogram.
Pemeriksaan laboratorium : peningkatan jumlah leukosit, lebih dari
>10000/ul. Pergeseran ke kiri dan peningkatan LED. Analisa gas
darah menunjukkan hipoksemia hiperkarbia, pada tahap lanjut
asidosis respiratorik.
7. Tatalaksana Diberikan tatalaksana empiris dengan antibiotik:
Penisilin sensitif streptococus pneumonia Penisilin resisten
streptococcus pneumonia : beta laktamase, seftriakson dosisi
tinggi, flourokuinolon.8. Komplikasi Efusi pleura, empiema, abses
paru, pneumothoraks, gagal napas, sepsis.
Bab iiiAnalisa kasusBerdasarkan hasil anamnesis pasien datang
dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas sebelumnya dirasakan sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit dan sesak dipengaruhi oleh aktivitas
sehingga dapat disimpulkan sesak pada pasien terjadi secara
progresif. Saat sesak tidak ditemukan bunyi ngik-ngik, yang berarti
kemungkinan bukan disebabkan oleh obstruksi. Batuk sejak 3 minggu
yag lalu Pada pemeriksaan fisik didapatkan vokal fremitus yang
melemah pada hemitoraks kiri dan pada auskultasi ditemukan suara
pernapasan yang melemah pada sisi kiri menandakan adanya hambatan
transmisi suara. Pada perkusi ditemukan hipersonor yang menandakan
adanya pantulan suara ynag lebih nyaring akibat adanya udara yang
mengisi ruang paru. Pada pemeriksaan sputum didapatkan hasil BTA
negatif .Pada pemeriksaan radiologis foto thoraks ditemukan adanya
gambaran perselubungan inhomogen dan infiltrat pada parakordial
paru sinistra menunjukkan adanya proses peradangan dan efusi pleura
sehingga terjadi pleuropneumonia paru kiri.. Penatalaksanaan awal
pasien yang mengeluh sesak dengan pemberian oksigen. Kemudian untuk
terapi infeksi akibat bakterinya diberikan antibiotik dosis tinggi.
Karena pada pasien ini dicurigai ada TB relaps maka diberikan OAT
kategori 2.
Daftar Pustaka1) Sudoyo AW,dkk. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid 2. Ed.5. Jakarta: Interna Publishing. 20092) Pneumonia
Komuniti-Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana di Indonesia Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia; 20033) Pneumonia Nosokomial-Pedoman
Diagnosis dan Tatalaksana di Indonesia Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia; 20034) Halim H. Penyakit-penyakit Pleura dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid III ed 5. Jakarta: Interna Publising.
20095) Fauci, Longo. Harrisons Principle of Internal Medicine 18th
ed. USA; McGraw-Hill Companies.2012
