Lobectomías pulmonares.Dr. Armando Rivas ValenciaEspecialista en tumores y cáncercorreo: [email protected]
Lobectomías pulmonares.• El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la
lobectomía.
DefinicionesT TUMOR PRIMARIO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TX TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO
TIS CARCINOMA IN SITU
T1
TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA
Definiciones
T2
TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA
· UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,
· ATELECTASIA
· O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO. BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA
T3
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:
· LA PARED TORAXICA,
· DIAFRAGMA,
· PLEURA MEDIASTINAL
· O PERICARDIO SIN INVOLUCRAR
· CORAZON,
· GRANDES VASOS,
· TRAQUEA,
· ESOFAGO,
· CUERPOS VERTEBRALES, O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA, O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
Definiciones
T4
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON
· INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA
· O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO
Nodos.N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES
N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA
N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES
N3
METS A
· GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,
· HILIARES CONTRALATERALES,
· ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES
· O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
Metástasis.
MX NO VALORABLES
M0 NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS
M1 METASTASIS DISTANTES PRESENTES (ESPECIFICAR ORGANO)
T.N.M. ESTADIFICACION
CA. OCULTO TX NO MO
ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU
ESTADIO 1
LIMITADO AL PULMON:
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T.N.M. ESTADIFICACION
ESTADIO II
NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:
T1 N1 M0
T2 N1 M0
ESTADIO IIIa
CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T.N.M. ESTADIFICACION
ESTADIO IIIb
INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:
CUALQUIER T N3 M0
T4 CUALQUIER N M0
ESTADIO IV
EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:
CUALQUIER T Y N Y M1
Etapas
Etapas
EtapasEl cáncer de pulmón es operable hasta la etapa IIIA
Etapas
Ganglios Mediastínicos superiores
• 1. Mediastínicos superiores • 2. Paratraqueales superiores • 3. Pretraqueales y retrotraqueales • 4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)
GANGLIOS AORTICOS • 5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar) • 6. Paraaórticos
• GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES • 7. Subcarinales • 8. Paraesofágicos • 9. Del ligamento pulmonar
GANGLIOS PULMONARES • 10. Hiliares • 11. Interlobulares • 12. Lobulares • 13. Segmentarios
VALORACION PREOPERATORIA El objetivo es determinar la reserva
ventilatoria del paciente. Aún en operaciones abdominales puede
haber compromiso de la ventilación. Demandas respiratorias por el
metabolismo quirúrgico. El dolor de las heridas reduce la reserva
respiratoria.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias
Atelectasia postoperatoria 5%
Neumonitis postoperatoria 5%
Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico: Efecto de la cirugía en la ventilación Reserva ventilatoria preoperatoria Tratamiento preoperatorio de
alteraciones ventilatorias Cálculo de alteraciones postoperatorias
(CV, FEV1)
Evaluación preoperatoria CV anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al
60%. puede estar alterada por: • distensión abdominal • dolor toráxico • debilidad de la pared toráxica
Función ventilatoria en un post-operatorio:
1er día 50%
2do día 50%
3er día 40%
4to día 35%
5to día 35%
6to día 30%
Evaluación preoperatoria. CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF). mide la resistencia al flujo del aire de
las vías respiratorias La CVF debe ser igual que la CV
FEV1 Debe ser superior a 1.25 Litros
Medicina Nuclear fracción de eyección ventricular en
reposo debe ser mayor del 40% También se puede calcular por
ecocargiografia
Histología
Los tipos histológicos más frecuentes son:
CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).
CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.
Sitomatología
CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL.
A. TOS
B. HEMOPTISIS
C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
D. DISNEA POR OBSTRUCCION
E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA
CRECIMIENTO PERIFERICO.
A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA
B. TOS
C. DISNEA RESTRICTIVA
D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR
DISEMINACION REGIONAL.
A. OBSTRUCCION TRAQUEAL
B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA
C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.
E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST
G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES
J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA
Protocolo de estudio• HISTORIA CLINICA • LABORATORIO CLINICO • IMAGEN
o RX SIMPLES, o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES, o ULTRASONIDO o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
• ANATOMIA PATOLOGICA • ULTRASONIDO HEPATICO • RASTREOS OSEOS • ESTUDIOS CON RADIOISOPOS
Protocolo de estudio• ESOFAGOGRAMA • BIOPSIAS • ESPIROMETRIA • TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO • BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM • GAMMAGRAFIA CEREBRAL • BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y
TOMA DE BIOPSIA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I•(T1N0M0 T2N0M0)•RESECCION EN CUÑA •SEGMENTECTOMIA •LOBECTOMIA •NEUMONECTOMIA•CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II•( T1N1 Y T2N1 M0).•EXCISION QUIRURGICA •LOBECTOMIA •NEUMONECTOMIA •MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II.
CANCER ESCAMOSO 75% - 53%
ADENOCARCINOMA 52% - 25%
LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES
LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa
•LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%
CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS
•TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.•QUIMIOTERAPIA.•No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses. •CIRUGIA. Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.•Es un tumor de gran agresividad biológica.
TECNICA QUIRURGICA.
TECNICA QUIRURIGA.Seccionar: el músculo dorsal ancho el borde inferior del músculo trapecio el músculo romboides anteriormente el músculo serrato
mayor Los músculos intercostales Colocar Finoquieto
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD. Describir si hay adenopatías y los
grupos afectados Verificar el estado de las estructuras
hiliares. Determinar si hay invasión pleural.
TECNICA QUIRURGICA Incindir la pleura mediastínica a lo
largo del eje traqueal hasta el bronquio principal
TECNICA QUIRURGICA se incinde la pleura mediastínica
delante y detras del hilio pulmonar
TECNICA QUIRURGICA Poner puntos de reparo en la pleura
mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar
En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposicion
TECNICA QUIRURGICA Se diseca todo el tejido linfoganglionar
alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal
Se diseca y rodea con el dedo la arteria pulmonar
TECNICA QUIRURGICALigar: la arteria pulmonar Vena pulmonar Seccionar y suturar el bronquio
principal
El bronquio se cierra con sutura de vicryl o con engrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)
Cerrar defectos pleurales y pericárdicos
GRACIAS.