• Cas No 1: Homme, mécanicien, 52 ans, 3
ans de douleur stable, sans irradiation,
pire en fin de journée, réponse médiocre
aux AINS, pas de raideur matinale. Revue
des systèmes – rien à signaler. Ex Phys :
discrète rectification de la lordose
lombaire, restriction discrète à la flexion.
• HDx et investigation suggérée
• Traitement recommandé
• Cas No 2 : Femme, 48 ans, 4 mois de
douleur irradiant au genou droit, pire en fin
de journée et à la mise en charge, pire
assise. Continue à travailler. Rev Sys – r à
s. E/P : Limitation de la flexion latérale
droite > gauche avec douleur, douleur à la
palpation para vertébrale droite à hauteur
de L2-L3, ex neurologique normal
• HDx et investigation suggérée
• Traitement recommandé
• Cas No 3 : Homme, 42 ans, douleur
depuis 4 mois, pire depuis 1 semaine,
irradiée à la jambe droite jusqu’au pied,
boiterie à droite. Lasègue +, marche sur
les orteils mais pas sur les talons
(faiblesse à la dorsiflexion à droite),
réflexes normaux, hypoesthésie à la
région latérale de la jambe droite et au dos
du pied.
• HDx et investigation suggéré
• Traitement
• Cas No. 4: Homme, 32 ans, lombalgie
mécanique de longue date pire depuis 24
heures avec limitation importante à la
mobilité et difficulté à uriner. L’examen
montre un tonus annal diminué et une
hypoesthésie péri-annale.
• HDx et investigation
• Traitement
• Cas No. 5: Homme, 27 ans, lombalgie
chronique irradiée aux 2 fesses, pire le
matin avec raideur matinale de 1 heure, le
réveille la nuit, bien soulagée par les
AINS. Un épisode d’uvéite antérieure dans
le passé. Ex Phys: rectification de la
colonne lombaire avec mobilité très
diminuée.
• HDx et investigation
• Traitement
• Cas No 6: Femme 47 ans, douleur
lombaire pire la nuit, la réveille, mieux
pendant la journée. Perte de 4 kg dans les
3 derniers mois. Revue des systèmes
normale. L’ examen montre une douleur
bien localisée à la palpation et à la
percussion de l’apophyse épineuse de L2
• HDx et investigation
• Traitement
• Cas No 7: Femme, 72, MPOC avec prise
chronique de CE, frêle, lombalgie
chronique dans tous les segments avec
épisode aigu depuis hier en bas du dos.
Grande difficulté à la mobilisation, mise en
charge et station debout impossibles.
Plusieurs points douloureux à la palpation
de la colonne, pire à la palp du sacrum et
du bassin. Ex neuro normal. RX fracture
par écrasement de T12.
• HDx et investigation
• Cas No 8 : Femme, 45 ans, originaire de
l’Amérique du sud, douleur dorso-lombaire
progressive depuis 7 mois; sudation
nocturne. Ex Phys : douleur à la palpation
et à la percussion de D12 et de L1.
• HDx et investigation.
Cas clinique #9
• Vous voyez une fille de 8 ans aux prises avec une lombalgie aiguë
qui évolue depuis 12 jours.
• Pas de trauma récent. Infection des voies respiratoires il y a 1 mois,
autorésolutif
• ne veut plus jouer, et refuse même de marcher.
• Pas de symptôme neurologique; pas de trouble sphinctérien.
• À l’examen, souffrante. Subfébrile. Se laisse à peine toucher la
région lombaire, en raison de vive douleur à la région lombaire
haute. Ne veut se pencher dans aucune direction. Examen
neurologique sans particularité.
– Mécanique ou inflammatoire?
– Y a-t-il des red flags?
– A-t-on besoin d’imagerie diagnostique?
– Cette patiente a-t-elle vraisemblablement une arthrite juvénile?
Définitions
La lombalgie est un symptôme
Lombalgies communes :
douleurs lombaires liées à une dysfonction du segment mobile intervertébral ( disques, facettes, muscles, ligaments)
eg discarthrose, arthrose facettaire
Lombalgies révélatrices d’affection potentiellement plus sérieuses
La consultation
But principal :
Recherche des signaux d’alarme:–pathologie osseuse (infection, tumeur, fracture, Paget...)
–pathologie neurologique
–spondylarthropathie séronégative
–pathologie extrarachidienne (rétropéritoine)
Évoquer une lombalgie commune en l’absence d’autre diagnostic
Les 6 bonnes questions
• Siège de la douleur et ses irradiations
• Rythme de la douleur
• Influences des sollicitations mécaniques
• Mode de début des douleurs
• Mode d’évolution des douleurs
• Antécédents lombalgiques et/ou sciatiques
Siège de la douleur
La montrer du doigt
• Localisation :
– Localisée : lombaire basse en barre, médiane ou
latéralisée,
– Atypique : douleur diffuse, lombaire haute ou trop
latérale
• Irradiation :
– Fesse, face post de cuisse voire le membre
– Latéralement en ceinture
– Inguino-crurale
Rythme de la douleur
• Rassurant : le rythme mécanique diurne,
par activité, minime le matin, max le soir
– dl aux changements de position nocturne
– Recrudescence au lever de qq minutes
• Inquiétant : le rythme inflammatoire à
prédominance voire exclusivement nocturne, 2de moitié de nuit, réveil matinal prématuré, max au réveil, minimale au coucher
Influence des sollicitations
mécaniques• Banalité :
– lombalgie (port de charge, efforts surtout en
antéflexion)
– par position statique prolongée debout ou assise
– seul le repos les contraintes
• Recherche de signe d’impulsivité non spécifique
– pression dans le LCR
– tonus paravertébral
Mode de début des douleurs
Importance majeure
• Rassurant : brutale avec facteur déclenchant précis (effort de soulèvement + rotation, faux mouvement en flexion-rotation, chute)
• Inquiétant :– Date de début imprécis
– Survenue insidieuse, progressive sans facteur déclenchant
Mode d’évolution des
douleurs• Rassurant :
– formes communes évoluent par poussées
– maximales d’emblée, atténuation progressive
• Inquiétant :
– douleur évoluant de façon régulière, d’un seul tenant
– permanente
– s’aggravant progressivement
Antécédents lombalgiques
• Rassurant : la consultation après des
épisodes similaires
• Inquiétant : la consultation d’emblée pour
des lombalgies inaugurales suffisamment
intense
Examen clinique
• Recherche d’un trouble de statique rachidienne
• Étude des mobilités du rachis dorso-lombaire
• Recherche de contractures para-vertébrales et de points douloureux à la palpation
• Recherche de signes neurologiques déficitaires et d’un syndrome téno-cellulo-myalgique
• Études des mobilités coxo-fémorales et de souffrance sacro-iliaque
• Examen général
Recherche d’un trouble de statique rachidienne
malade debout
Plan frontal
Attitude scoliotique Scoliose Inégalité de longueur MI
La palpation
segmentaire
Examen segmentaire : points douloureux et
contractures para-vertébrales
Causes d’erreursÀ noter soigneusement
Intérêts de la percussion
osseuse ?
• Focalise un niveau pathologique fracturaire et/ou tumorale
• Démasque des fractures occultes du bassin
• Doit reproduire la douleur ressentie
• Recherche de signes dure-mériens : impulsivité (valsalva, Lhermitte, défécation, toux…)
• Recherche de souffrance radiculaire et de déficits neurologiques
L5/S1
L3/L4
Recherche de signes de souffrance des
articulations sacro-iliaques et coxo-
fémorales
Examen général
Valeur des tests sacro-iliaques
Lombalgies «plus
préoccupantes »
• Rares (< 5 % ), mais y penser systématiquement
car potentiellement graves
• Comment les suspecter cliniquement ?
– Début progressif, insidieux sans facteur déclenchant
– Topographie et rythme atypiques
– Intensité, ténacité, aggravation progressive des douleurs
– Absence d’antécédents lombalgiques
– Raideur globale et intense du rachis lombaire à l’examen
• Examens complémentaires justifiés d’emblée
Étiologies : douleur d’origine
variées
• Tumorale maligne
– Myélome
– Métastase
• Tumorale bénigne
– Ostéome ostéoïde
– Neurinome, chordome…
• Infectieuse
– Spondylodiscite
– Sacro-iliite
– Méningo-radiculites
• Inflammatoire – Spondylarthropathies
– SAPHO
• Fracture ostéoporotique
• Paget
• Extra-rachidiennes– Anévrysme aortique
– Autres (uro-lithiase, T. viscérales, fibrose rétro-péritonéales)
– FONCTIONNELLESLe bilan dépend des orientations diagnostiques
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