PENDAHULUAN
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007).
Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di
Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel,
2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang
dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen
Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan
waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan
secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien (Sabiston,
1995).
Definisi
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus
Etiologi
1. Hernia inkarserata
2. Non hernia :
Penyempitan lumen usus
1. Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.
2. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.
3. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.
4. Adhesi
5. Invaginasi
6. Volvulus
7. Tumor
8. Malformasi Usus
Lokasi obstruksi
1. Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum
2. Letak Tengah : Ileum Terminal
3. Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum
1
Patofisiologi
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena
adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan
penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus
terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian
proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).
Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi
kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang
menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai
seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus
yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti
peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.
Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada
penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan
menetap. Ileus obstruksi ditandai dengan gejala klinis berupa nyeri abdomen yang bersifat
kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri
perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak
menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan
terdengar semacam “suara” dari dalam perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat
proyektil dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah
biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas (antibiotika). Pada umumnya persiapan
penderita dapat sekali. Muntah tidak proyektil dan berbau feculent, warna cairan muntah
kecoklatan. Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan dan contour atau darm
2
steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu,
dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi
(borgorygmi dan metalic sound). Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa
gambaran klinik dapat membantu :
1. Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat.
2. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites.
3. Terdapatnya abdominal tenderness.
4. Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardi,
hipotensi atau shock.
Pemeriksan Fisik
Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral
dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa
abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi
sebelumnya.
Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan
peristaltik melemah sampai hilang.
Perkusi
Hipertimpani
Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
Pemeriksaan Rectal Toucher
· Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
· Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
· Feses yang mengeras : skibala
· Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
· Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
· Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
3
Pemeriksaan Penunjang
Gangguan pasase menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan
asam basa. Pemeriksaan Hb/Ht dapat memperlihatkan adanya hemokonsentrasi akibat deficit
cairan. Analisis gas darah dan pemeriksaan elektrolit untuk menilai gangguan keseimbangan
elektrolit dan asam basa.
Foto polos abdomen 3 posisi sangat membantu menentukan ada tidaknya sumbatan.
Pelebaran usus dengan tanda-tanda air fluid level dan bagian distal kolon tidak terisi udara
menunjukkan adanya sumbatan
Pemeriksaan Radiologi
Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus
ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos
abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan
adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, namun
pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat
memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.
Beberapa tanda radiologik yang khas untuk ileus obstruktif adalah :
· Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae
coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance.
· Pengumpulan cairan dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang
cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.
Penatalaksanaan Ileus Obstruktif
Penatalaksanaan ileus obstruktif telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Hal ini disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan
homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.
Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang
tetap, yaitu:
a. Persiapan penderita.
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi
ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya
berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :
1.Dekompressi usus.
2.Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.
4
3.Atasi dehidrasi.
4.Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam sampai
saatnya penderita siap untuk operasi.
b. Operatif.
Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu diperhatikan yaitu :
o Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.
Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat
obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.
o Apakah ada risiko strangulasi.
Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus
yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka
kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi
angka kematian tersebut 31%.
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder. Operasi dilakukan dengan mengingat beberapa kondisi atau pertimbangan.
Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan
dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
Komplikasi Dari Ileus Obstruktif
Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus,
Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi,
Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal
Tindakan Bedah Yang Dilakukan Pada Ileus Obstruktif
1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana
untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi,
jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus yang
tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya
pada Ca stadium lanjut.
5
4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus
untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,
invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang
dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena
keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan
kolostomi saja, lalu dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
Pasca Operasi Bedah Ileus Obstruktif
Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang
masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam
lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-
bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus
kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus
telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum
baik.
Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca
bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan
asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi
yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti
diperlukan sampai selama 6 – 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah
toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca
bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur
kuman sangatlah penting.
Prognosis Dari Ileus Obstruktif
Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah
pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
Dasar pengobatan dari ileus obstruktif
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok
bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus
kembali normal
6
Terapi/Pengobatan Ileus Obstruktif Yang Diberikan Secara Farmakologis
Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.
Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
Yang Perlu Diperhatikan Dalam Resusitasi Pada Pasien Dengan Ileus Obstruktif
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda – tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan
gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer
laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda-tanda vital dan jumlah
urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric
tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum
bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.
CANCER COLON
Definisi
Kanker colon adalah suatu kanker yang yang berada di colon. Kanker colon adalah
penyebab kedua kematian di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru ( ACS 1998 ).
Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak diketahui
sampai tingkat yang lebih parah.Pembedahan adalah satu-satunya cara untuk mengubah
kanker Colon.
Etiologi
1. Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu
peredaran pada usus besar (Aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif.
2. pola makan yang kurang serat
3. polip kolon
4. radang kronik kolon ( kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik )
5. faktor genetik
7
Anatomi
Colon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang ± 1,5 m (±1/5 panjang
seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan daerah tersempit ada
di daerah sigmoid. Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri
sampai dengan rektum berasal dari usus belakang.
Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah pita.
Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat dan berbentuk
seperti saculus yang disebut dengan haustrae. Menurut letaknya, colon dibagi menjadi 2 :
1. ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden)
2. intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum).
Patofisiologi
1. 26 % pada caecum dan ascending colon
2. 10 % pada transfersum colon
3. 15 % pada desending colon
4. 20 % pada sigmoid colon
8
5. 30 % pada rectum
Karsinoma Colon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip. Biasanya tumor ini
tumbuh tidak terditeksi sampai gejala-gejala muncul secara berlahan dan tampak
membahayakan.Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode.Tumor mungkin menyebar
dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di perut,mencapai serosa dan mesenterik fat.
Kemudian tumor mulai melekat pada organ yang ada disekitarnya,kemudian meluas kedalam
lumen pada usus besar atau menyebar ke limpa atau pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini
langsung masuk dari tumor utama melewati pembuluh darah pada usus besar melalui
limpa,setelah sel tumor masuk pada sistem sirkulasi,biasanya sel bergerak menuju liver.
Tempat yang kedua adalah tempat yang jauh kemudian metastase ke paru-paru. Tempat
metastase yang lain termasuk Kelenjar Adrenalin, Ginjal, Kulit, Tulang, Otak.
Komplikasi
Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor atau
melelui penyebaran metastase yang termasuk :
- Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis
- Pembentukan abses
- Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina
Obstruksi
Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang
memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam bentuk
cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan daerah pada
colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus sampai besar dan tidak
memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada perubahan pada pola buang air besar
serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor colon yang berada di sebelah kiri biasanya
akan cepat menimbulkan keluhan karena desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang
relatif sempit dibandingkan dengan colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram
abdomen, sumbatan, dan bahkan perforasi
Reseksi kolon
Tipe khusus terhadap reseksi dan keputusan untuk membuat kolostomi sementara atau
permanen tergantung pada :
- Lokasi dan ukuran tumor
9
- Tingkat komplikasi (contoh obstruksi atau perforasi)
- Kondisi klien
Reseksi kolon melibatkan pemotongan pada bagian kolon dengan tumor dan
meninggalkan batas area dengan bersih. Untuk prosedur operatifnya, ahli bedah membuat
insisi dalam perut dan memeriksa rongga abdomen untuk menentukan letak reseksi dari
tumor tersebut. Bagian dari colon dengan tumor adalah menghilangkan dan terkhir membuka
dua pada usus yang di irigasi sebelum hubungannya dengan colon. Jika hubungan ini tidak
dapat dijalankan karena lokasi pada tumor atau kondisi pada usus.(Contoh
inflamasi) ,kolostomi meningkat. Ahli bedah membuat colostomi dengan membuat
pembukaan dalam lubang. Pada kolon (Lubang kolostomi) atau dengan membagi kolon dan
terakir membawa keluar satu (Akhir terminal kolostomi ), sisa setoma adalah sisa lubang
menjahit luka untuk kulit pada abdomen. Kolostomi mungkin dapat meningkat pada kolon
ascending,transversum,descending atau kolon sikmoid.
10
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Tasrip
Umur : 45 tahun
Alamat : Jenggawah
Agama : Islam
RM : 117945
MRS : 12 September 2010
Tanggal pmx : 12 september 2010
Pemeriksaan tgl 12/9/2010
S: KU: nyeri perut
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri disertai
demam, pusing, mual muntah (+). BAK seperti teh, pasien tidak bisa BAB dan
kentut.
RPD : -
RPO : -
RPK : -
O: KU: cukup kesad : CM
T: 130/80 mmHg N: 90x/mnt rr:20x/mnt t: 37ºC
St lok : Titik Mc burney : Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang
Foto BOF/LLD : tidak tampak batu radioopaque
Ass : Ileus obstruksi susp perforasi
A: ileus obstruksi
P: infus RL:D5 21 tpm
Ceftriaxon 1x2 gr
Antrain 3x1 a
Ranitidin 3x1 a
11
Rincian Follow Up Dokter Muda
Tanggal PRE OP POST OP16 17 18 19 20
S Nyeri perut hilang timbul
Lemas Demam - -
O KU Lemah Lemah Lemah Lemah LemahKesadaran
CM CM CM CM CM
v/s TD 130 / 80 90/70 110/80 110/80 110/80N 80x 100x 92x 88x 88xRR 24x 32x 28x 24x 24xt 36.3 37 37.5 36 36
k/l A - - - - -I - - - - -C - - - - -D - - - - -
thoraks Dbn Dbn Dbn Dbn Dbnabdomen I Distended Normal Distended
ringannormal Normal
A BU + meningkat Ditemukan klinken sound
BU +4x/menit
BU + 6x/menit
BU+ 4x/menit
BU+ 4x/menit
Per Hipertimpani
hipertimpani
Hipertimpani
Timpani,hipertimpani pada Regio lumbalis S
Timpani,hipertimpani pada Regio lumbalis S
Pal Nyeri tekan +
Nyeri tekan +
Nyeri tekan +Soepel
soepel soepel
extremitas
AH +/++/+
+/++/+
+/++/+
+/++/+
+/++/+
Odema -/--/-
-/--/-
-/--/-
-/--/-
-/--/-
A Ileus obstruksi
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H1
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H2
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H3
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H4
P Inf RL 21 tpm
Inf RL:D5 2:2
Inf RL:D5 2:2
Inf RL:D5 2:2
Inf RL:D5 2:2
Ceftriason 2x1 g
Ceftriason 2x1 g
Ceftriason 2x1 g
Ceftriason 2x1 g
Ceftriason 2x1 g
12
Inf metronidazol 3x 100cc
Inf metronidazol 3x 100cc
Inf metronidazol 3x 100cc
Inf metronidazol 3x 100cc
Inf metronidazol 3x 100cc
Antrain 3x1 a
Farmadol 3x1 a
Farmadol 3x1 a
Farmadol 3x1 a
Farmadol 3x1 a
Ranitidin 3x1 a
As. Transketamat 3x1 a
As. Transketamat 3x1 a
As. Transketamat 3x1 a
As. Transketamat 3x1 a
Ranitidin 3x1a
Ranitidin 3x1a
Ranitidin 3x1a
Ranitidin 3x1a
Puasa 3-5 hari
Tanggal POST OP21 22 23
S - - -O KU Sedang Sedang Sedang
Kesadaran CM CM CMv/s TD 120/80 120/80 110/80
N 80 80 80RR 24 24 20t 36 36 36
k/l A - - -I - - -C - - -D - - -
thoraks Dbn Dbn Dbnabdomen I Normal Normal Normal
A BU +3x/menit
BU +4x/menit
BU +4x/menit
Per Timpani Timpani TimpaniPal Soepel,nyeri tekan - Soepel,nyeri tekan - Soepel,nyeri tekan -
extremitas AH +/++/+
+/++/+
+/++/+
Odema -/--/-
-/--/-
-/--/-
A Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H5
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H6
Ileus obstruksi e.c tumor colon post op H7
P Inf D5:D10:Amiparen= 2:1:1
Inf D5:D10:Amiparen= 2:1:1
Inf D5:D10:Amiparen= 2:1:1
Ceftriason 2x1 g Ceftriason 2x1 g Ceftriason 2x1 gTramadol 3x1a Tramadol 3x1a Tramadol 3x1aProgosol 3x1a Progosol 3x1a Progosol 3x1a
13
Ranitidin 3x1 a Ranitidin 3x1 a Ranitidin 3x1 a
Sonde D5 20cc/3 jam
Sonde D5 20cc/3 jam
Sonde D5 100cc/3 jamSonde susu 50ccLepas NGT
Rincian Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Tanggal12 15 16 17 21
HematologiHb 17.5 15.6 13Leukosit 9.810 19.800Eritrosit 5.93x106 4.27x106
Limfosit 14,4% 2.1%Monosit 10.7% 0.3%Granulosit 74.9% 97.3%Trombosit 423.000 184.000Hematokrit 48.4 32.7MCV 82 77MCH 29.5 30.7MCHC 36.1 39.7Gol darah BMasa perdarahan 2’Masa pembekuan 7.5’
Fungsi hatiSGPT 60 25SGOT 244 27Albumin 4.4 4.0
Fungsi ginjalKreatinin 1.1 1.1Urea 37 39
Gula darahSewaktu 73 122
ElektrolitNatrium 138 136 143Kalium 3.3 5.4 1.8Clorida 100 101 99
14
Hasil Pemeriksaan Radiologis
-Barium enema
15
Durante Op
Desinfeksi
16
17
18