LAMPIRAN IPERATURAN WALIKOTA SURAKARTANOMOR TAHUNTENTANGPEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SERTA KODE SKPDDI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
A. Peraturan Daerah
WALIKOTA SURAKARTAPERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA
NOMOR ............TAHUN .........
TENTANG......................................................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;
b. bahwa................................................................................................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
Lambang Negara warna kuning emas
Dengan . . .
2
Dengan persetujuan bersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SURAKARTA
dan WALIKOTA SURAKARTA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG …………………………...
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………
BAB II………………………………
Bagian Kesatu………………………………
Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………
PasalPeraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta.
Disahkan di Surakartapada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakartapada tanggal ..........
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
LEMBARAN DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN ......... NOMOR...........
B. Peraturan Walikota . . .
3
B. Peraturan Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR …………. TAHUN ……….
TENTANG ................................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................................................................................;
b. bahwa.................................................................................................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA TENTANG.............................................................................................................
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………
Lambang Negara warna kuning emas
BAB II . . .
4
BAB II……………………………(dan seterusnya)
Bagian Kesatu…………………………......
Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………
PasalPeraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta.
Disahkan di Surakartapada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakartapada tanggal ..........
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
BERITA DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN .......... NOMOR.............
C. Peraturan Bersama . . .
5
C. Peraturan Bersama
WALIKOTA SURAKARTA
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SURAKARTADAN BUPATI/WALIKOTA …………………NOMOR …………TAHUN ………………NOMOR …………TAHUN……………….
TENTANG................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURAKARTA DAN …….……………….,
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;
b. bahwa................................................................................................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;
2. Peraturan Pemerintah...................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA ........................DAN BUPATI/WALIKOTA …………………TENTANG………………....
BAB I ..................................
Pasal ……………………………………………………………………….(1) ……………………………………………………………………(2) Dst
Pasal
Lambang Negara warna kuning emaas
Pasal . . .
6
(1) ………………………………………………………………...a. ……………………………………………………………..b. ……………………………………………………………..
BAB ................................
Bagian Kesatu................................
Paragraf ................................
Pasal
……………………………………………………………………………(1) …………………………………………………………………….(2) Dst.
PasalPeraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta dan Berita Daerah Kabupaten/Kota ............. (Nama Kabupaten/Kota).
Disahkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
BUPATI/WALIKOTA..........., WALIKOTA SURAKARTA,
Nama jelas Nama jelas
Diundangkan di ....... (Kabupaten/Kota)pada tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH ..........
NAMA JELAS
Diundangkan di Surakartapada tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
BERITA DAERAH ..................... (Pemrakarsa) TAHUN...........NOMOR...........BERITA DAERAH .............. (Kabupaten/Kota) TAHUN...........NOMOR...........
D. Keputusan Walikota1) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh
Walikota D. Keputusan . . .
7
WALIKOTA SURAKARTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA,
Nama jelas
2) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Wakil Walikota (pendelegasian)
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara warna kuning emas
2) Contoh . . .
8
WALIKOTA SURAKARTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
3) Contoh . . .
9
3) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris Daerah (pendelegasian)
SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTASEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
10
4) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD (pendelegasian)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA ....... (nama SKPD)
NAMA JELAS
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
5) Contoh . . .
11
5) Contoh format Keputusan Sekretaris Daerah dan Kepala SKPD yang menandatangani naskah dinas selaku Pengelola Barang, Pengguna Barang dan Pengguna Anggaran { sepanjang diatur khusus dalam suatu perundang-undangan sebagaimana dimaksud pasal 55 ayat (3) }
SEKRETARIAT DAERAH
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTASELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA Selaku .................
NAMA JELAS
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
12
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN KEPALA/CAMAT/LURAH ............ (nama SKPD)KOTA SURAKARTA
SELAKU ......................
NOMOR ………....................
TENTANG .............................................................................................................
KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD) KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................
.......................................................................................;b ........................................................................................
.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.
Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD)Selaku .............
NAMA JELAS
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
2. Bentuk . . .
13
2. Bentuk dan susunan naskah dinas suratA. Instruksi Walikota
WALIKOTA SURAKARTA
INSTRUKSI WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………....
TENTANG
…………………………………………………………
WALIKOTA SURAKARTA,
Dalam rangka ………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………......................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ……………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………....
3. ………………………………………………………………………
Untuk :
KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………
pada tanggal …………….
WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
B. Surat Edaran . . .Kode SKPD
14
B. Surat Edaran
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ……………………………
KepadaYth. .........................................................
.........................................................di -
...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
15
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ……………………………
KepadaYth. .........................................................
.........................................................di -
...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama jelas
Lambang daerah . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
16
SEKRETARIAT DAERAH
Surakarta, ……………………………
KepadaYth. .........................................................
.........................................................di -
...............................
SURAT EDARAN
NOMOR .............................................
TENTANG…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………a.n. WALIKOTA SURAKARTA
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELASPangkat
NIP.Tembusan:
1. …………………….;
2. ……………………..
C. Surat Biasa
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
C. Surat Biasa . . .
17
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, . ………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................Sifat : .........................................Lampiran : di -Hal :
...............................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
18
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, .………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................Sifat : .........................................Lampiran : di -Hal :
...............................
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ......... (nama SKPD)
Nama jelasPangkat
NIP.
Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
19
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta. ………………..
Kepada
Nomor : Yth. .........................................Sifat : .........................................Lampiran : di -Hal :
...............................
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………
KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)
Nama jelasPangkat NIP.
Tembusan:
1. ……………………;
2. …………………….
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
D. Surat Keterangan . . .
20
D. Surat Keterangan
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ......................;
2. ......................
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
21
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH SKPD......... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………..;
2. …………………..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
Lambang daerah . . .
22
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………/ ………………../……………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
dengan ini menerangkan dibawah ini:
a. Nama / NIP : ..................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................
c. Jabatan : ..................................
d. Maksud : ..................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surakarta, ...........................
KEPALA/CAMAT/LURAH......... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………..;
2. …………………..
E. Surat PerintahE. Surat Perintah . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
23
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………….;
2. …………………….
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
24
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
25
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELASPangkat
NIP.Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
26
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTASEKRETARIS DAERAH
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
27
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
KEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna Lambang daerah . . .
28
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………
Nama (yang memberi perintah) : ...................................................
Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….....
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………
a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD
NAMA JELASPangkat
NIP.Tembusan:
1. ……………………;
2. ……………………
F. Surat Izin
Lambang negara warna kuning emas
F. Surat Izin . . .
Kode SKPD
29
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT IZIN WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
.......................................................................................................;
b. .......................................................................................................
.......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………….;
2. …………………….
.
Lambang negara . . .
Lambang negara warna kuning emas
Kode SKPD
30
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT IZIN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
.Tembusan:
1. ……………….……;
2. …………………….
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
31
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT IZIN KEPALA/CAMAT/LURAH ............... (nama SKPD)
NOMOR ………./…………./………
TENTANG
.....................................................
.....................................................
Dasar : a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Untuk : .....................................................
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH.......... (nama SKPD)
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. ……………….……;
2. …………………….
G. Surat Perjanjian G. Surat Perjanjian . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
32
1. Penandatanganan:
a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
walikota dengan lambang negara berwarna emas.
b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh kepala satuan kerja
perangkat daerah atas nama Walikota atau atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan.
d. Surat Perjanjian ditandatangani oleh Pihak I di sebelah kanan dan
Pihak II di sebelah kiri.
e. Surat Perjanjian asli rangkap dua bermaterai Rp 6.000,-
f. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak I dipegang oleh
pihak II.
g. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak II dipegang oleh
pihak I.
h. Surat perjanjian dibuat di atas kertas kop pihak I sebagai
pemrakarsa perjanjian.
i. Nomor surat perjanjian dikeluarkan oleh pihak I.
2. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian sebagaimana tertera pada
halaman berikut:
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
33
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERJANJIANNOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal ……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat
NIP
SAKSI-SAKSI:1. ………………... (tanda tangan )
2. …………………(tanda tangan )
MateraiRp 6000,-
Lambang daerah . . .Kode SKPD
34
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERJANJIANNOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal ……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP
SAKSI-SAKSI:
1. ………………… ( tanda tangan )
2. ………………… (tanda tangan )
KOP NASKAH DINAS
MateraiRp 6000,-
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
35
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERJANJIANNOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal ……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI:
1. ………………... ( tanda tangan );
2. ………………… (tanda tangan )
Lambang daerah . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
MateraiRp 6000,-
Kode SKPD
36
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERJANJIANNOMOR ………./………../ …………
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan
Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.
2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.
Pasal ……………………………………………………………………………………………
………………………………………… (isi perjanjian)
Pasal ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para
pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP
SAKSI-SAKSI:
1. ………………... ( tanda tangan );
2. ………………… (tanda tangan )
KOP NASKAH DINASLambang daerah berwarna
MateraiRp 6000,-
37
H. Surat Perintah Tugas
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ..................................;
2. ..................................
H. Surat Perintah Tugas . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
Kode SKPD
38
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emasLambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
39
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna Lambang daerah . . .
Lambang daerah . . .
40
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
a.n. WALIKOTA SURAKARTASEKRETARIS DAERAH
u.b.ASISTEN .....................
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Lambang daerah . . .Kode SKPD
41
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………
Dasar : .......……………………………………………………….........................
.......……………………………………………………….........................
Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :
Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ...................
KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………………;
2. ………………………….
I. Surat Perintah Perjalanan Dinas . . .
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
42
I. Surat Perintah Perjalanan Dinas1. Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Walikota Surakarta
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Nama a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6
Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
2. Maksud Perjalanan Dinas3. Alat angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan
4. a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal berangkat
5. Tanggal harus kembali6. Perjalanan dinas dibiayai dari7. Keterangan lain-lain8. Pengikut: (Nama/NIP)
a. b.
Golongan
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA PEJABATKeterangan: Pejabat di atas telah datang pada sayaKeperluan dinas pada tanggal :Dan kembali pada tanggal :
Jabatan dan tanda tangan di tempat dibubuhi stempel dinas
Nama Jabatanttd
Nama Pejabat, Pangkat, NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Stempel
2. Contoh . . .
43
2. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Wakil Walikota Surakarta
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
44
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
45
3. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris Daerah
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
3. Contoh . . .
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
46
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
47
Lambang Negara . . .
48
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
49
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
50
4. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Asisten Sekretaris Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP
4. Contoh . . .
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
51
5. Contoh . . .
Kode SKPD
52
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
53
5. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Bagian
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELASPangkat
NIP
Contoh . . .Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
54
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Lambang
55
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN ...........
NAMA JELASPangkat
NIP
KOP NASKAH DINAS
Contoh . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
56
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
6. Contoh . . .
57
6. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala SKPD
WALIKOTA SURAKARTA
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Contoh . . .
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPD
58
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
59
7. Contoh . . .
60
7. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Subbagian atau Jabatan Fungsional Umum di Lingkungan Sekretariat Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN....................
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
61
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
8. Contoh . . .
62
8. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan Jabatan Fungsional Umum di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Lembar ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran
a. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :pada tanggal :
KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Contoh . . .
Kode SKPD
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
63
Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................
Kepala
III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................
Kepala
V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
J. Surat Kuasa . . .
64
J. Surat Kuasa
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk :
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .Kode SKPD
65
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk:
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN
NAMA JELASPangkat
NIP.
a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA/CAMAT/LURAH............
(nama SKPD)
NAMA JELASPangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
66
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KUASA
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
c. NIP : ...................................................
Untuk:
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surakarta, …………….................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
KOP NASKAH DINAS
K. Surat Undangan . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
67
K. Surat Undangan
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ............................................Sifat : ....................... ............................................Lampiran : .......................Hal : UNDANGAN di -
XXXXXXXXXX
.......................................
.....................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
............................
.................................................................................
......................................................................................................................
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELASCatatan:
1. ...........................
2. ...........................
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .Kode SKPD
68
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ...........................................Sifat : ....................... ............................................Lampiran : .......................Hal : UNDANGAN di -
XXXXXXXXXX
......
....................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
............................
..............................................................................
.......................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Catatan:
1. ...........................
2. ...........................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
69
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………............
Kepada:
Nomor : ....................... Yth. ...........................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : U NDANGAN di -
XXXXXXXXXX
.................................................
.........................................................
....................................................................................................................
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Pukul : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................
............................
..............................................................................
.......................................................................................................................
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
Catatan:
1. ...........................
2. ...........................
KOP NASKAH DINAS
Lambang Negara . . .Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
70
WALIKOTA SURAKARTA
Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
71
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
KOP NASKAH DINAS
Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan
L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas . . .
Lambang daerah berwarna
72
WALIKOTA SURAKARTA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .Kode SKPD
73
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
74
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan : .............................../..............
Jabatan : ..............................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................
Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...................................... di ......................................................................... .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, ………………………..
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
M. Surat Panggilan . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
75
M. Surat Panggilan
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ………………...
KepadaNomor : ................ Yth. ..........................................Sifat : ................ ..........................................Lampiran : ................ di -Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
..............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan :1. ..............................;2. ..............................
Lambang negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .Kode SKPD
76
WALIKOTA SURAKARTA
Surakarta, ………………...
KepadaNomor : ................ Yth. ..........................................Sifat : ................ ..........................................Lampiran : ................ di -Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
..............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Tembusan :1. ..............................;2. ..............................
Lambang negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
77
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ………………...
KepadaNomor : ................ Yth. ..........................................Sifat : ................ ..........................................Lampiran : ................ di -Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
........................................................................................................
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
Kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELASPangkatNIP.
Tembusan :1. ..............................;2. ..............................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
78
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ………………...
KepadaNomor : ................ Yth. ..........................................Sifat : ................ ..........................................Lampiran : ................ di -Hal : ................ ................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................
.............................................................................................., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Menghadap
Kepada : ..................................
Alamat : ..................................
Untuk : ..................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
KEPALA/CAMAT/LURAH...... (nama SKPD)
NAMA JELASPangkat
NIP.
Tembusan:1. ……………………;.2. ………………….....
KOP NASKAH DINAS
N. Nota Dinas . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
79
N. Nota Dinas
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : ..............................Lewat : ..............................Dari : ..............................Tembusan : ..............................Tanggal : ..............................Nomor : ..............................Sifat : ..............................Lampiran : ..............................Hal : ..............................
....
..........................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................
............................................................
..................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
80
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : ..............................Lewat : ..............................Dari : ..............................Tembusan : ..............................Tanggal : ..............................Nomor : ..............................Sifat : ..............................Lampiran : ..............................Hal : ..............................
.............................................................................................
.............
.......................................................................................................................................
......................................................................................................
............................................................
..................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a.n. KEPALA SKPDKabag/ Sekretaris/Kabid/ Kasubbid/Kasubbag
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
81
O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas 1. Surat
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, …………………..
Kepada Nomor : ................ Yth. .............................................
............................................di -
..................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :
Tentang : .........................................
Catatan : .........................................
Lampiran : ........................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : .........................................
KEPALA SKPD
NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
..
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
2. Produk hukum . . .
82
2. Produk hukum
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTA PENGAJUAN KONSEP PRODUK HUKUM Nomor : Surakarta,
Kepada :
Yth. Walikota Surakartadi
SURAKARTA
Dari : Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta. Tentang : Peraturan/Keputusan Walikota tentang ............................................Catatan : Konsep Peraturan/Keputusan Walikota dari ........ (nama SKPD) ........... dan telah
dikoreksi oleh Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta.
Untuk mohon tanda tangan : Net naskah dinas terlampir.
KOLOM DISPOSISIWALIKOTA
KOLOM DISPOSISIWAKIL WALIKOTA
MELALUI KOLOMPARAF ACC TGL ISI DISPOSISI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN................
(yang membidangi materi dalam produk
hukum yang diajukan)
INSPEKTUR
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAMSETDA KOTA SURAKARTA
(Nama Pejabat)Pangkat
NIP.
... nama SKPD pemrakarsa produk hukum...
Paraf tanggal
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD P. Lembar disposisi . . .
83
P. Lembar Disposisi
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No.Surat : No Agenda :
Tanggal surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
....................... Tanggapan dan saran
....................... Proses lebih lanjut
....................... Koordinasi/ Konfirmasikan
Dan seterusnya …………… …………………………….
…………………………….
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama Pejabat
KOP NASKAH DINAS
Q. Telaahan Staf . . .
Lambang daerah berwarna
84
Q. Telaahan Staf
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : ..............................Lewat : ..............................Dari : ..............................Tembusan : ..............................Tanggal : ..............................Nomor : ..............................Sifat : ..............................Lampiran : ..............................Hal : ..............................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
R. Pengumuman . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
85
R. Pengumuman
WALIKOTA SURAKARTA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
............................
..................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
86
SEKRETARIAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
..................................................................................
............................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
87
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
..............................................
..............................................
.............................................................................................
.................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal ………………..
KEPALA/CAMAT/LURAH............. (nama SKPD)
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
S. Laporan . . .
88
S. Laporan
WALIKOTA SURAKARTA
LAPORAN
TENTANG
...................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Surakarta
pada tanggal ……………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
89
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
...................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Surakarta
pada tanggal ……………..
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA PEJABAT PangkatNIP.
KOP NASKAH DINAS
T. Rekomendasi . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
90
T. Rekomendasi
WALIKOTA SURAKARTA
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
..................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, …………………..
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
Kode SKPD
91
WALIKOTA SURAKARTA
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
..................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, …………………..
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
92
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
REKOMENDASI
NOMOR …………………..
..................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
......................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................
................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Surakarta, ………………….
NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
U. Surat Pengantar . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
93
U. Surat Pengantar1. Untuk instansi di luar lingkungan Pemerintah Kota
Surakarta
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ....................
Kepada
Yth. ......................................
......................................
di -
...........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon .....................
KOP NASKAH DINAS
2. Untuk . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
94
2. Untuk instansi di lingkungan Pemerintah Kota Surakarta
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Surakarta, ....................
Kepada
Yth. ......................................
......................................
di -
...........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan
ttd
(nama jelas) Nama Pejabat Pangkat
NIP.
Nomor telepon .....................
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah berwarna
Kode SKPDV. Telegram . . .
95
V. Telegram
KOP NASKAH DINAS
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ……………..
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...........................................................
UNTUK : ...........................................................
TEMBUSAN : ...........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………..
................................................................................................KMA...........
........................................................................................................................................
........................................................................ TTK
AAA TTK ........................................................ KMA ......................................................
.........................................................................................................TTK
BBB TTK ........................................................ KMA ......................................................
.........................................................................................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ………………..
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
No.
kode
WaktuLalu
lintas
Paraf
OperatorTerima Kirim
W. Lembaran Daerah W. Lembaran Daerah . . .
96
LEMBARAN DAERAH
Nomor ........ Tahun .........
PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA
Nomor : ............................
TENTANG
...................................................................................................
................................................ dan seterusnya.
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta
Nomor ............ Tahun .............Tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
X. Berita Daerah . . .
Kode SKPD
97
X. Berita Daerah
BERITA DAERAH
Nomor ........... Tahun............
PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA/ KEPUTUSAN WALIKOTA
SURAKARTA
Nomor : ........................
TENTANG
..........................................................................
................................................................................................... dan seterusnya
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta
Nomor ............ Tahun .............Tanggal ................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA PEJABATPangkatNIP.
Y. Berita Acara . . .
Kode SKPD
98
Y. Berita Acara
WALIKOTA SURAKARTA
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat)
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................
........................................................................................................................................
..................................... (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA
Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . .Kode SKPD
99
WALIKOTA SURAKARTA
BERITA ACARA
NOMOR : ………………….........
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
............................................................
...................................................................................................................................
..................... (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JABATAN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP
Lambang Negara warna kuning emas
Kode SKPDLambang daerah . . .
100
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal .....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................................................................................................
............................................................................................. (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JABATAN a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP NIP
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
101
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal ....................................................................................
kami masing-masing :
1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )
2. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
.......................................................................
.......................................................................................................................... (isi)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.
KOP NASKAH DINAS
Z. Notulen . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
102
Z. Notulen
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOTULEN
Sidang / rapat : ..................................................................................
Hari / tanggal : ..................................................................................
Waktu Panggilan : ..................................................................................
Waktu sidang / rapat : ..................................................................................
Acara : 1. ..........................................................
2. Dan seterusnya.
3. Penutup
Pimpinan sidang / rapat
Ketua : ..................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................
Notulis : ..................................................................................
Peserta sidang / rapat : 1. ...............................................................................
2. dst.
Kegiatan sidang / rapat : 1. ..............................................................................2. dst.
1. Kata Pembukaan : ...................................................................................
2. Pembahasan : ...................................................................................
3. Peraturan : ...................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
AA. Memo . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
103
AA. Memo
WALIKOTA SURAKARTA
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
....................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
.........................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang negara . . .
Kode SKPD
104
WALIKOTA SURAKARTA
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
....................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
.........................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
105
SEKRETARIAT DAERAH
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
....................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
.........................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Kode SKPD
Lambang daerah berwarna
106
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
MEMO
Dari : ................................................
Kepada : ................................................
I S I :
....................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
.........................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Surakarta, ……………….
KEPALA/CAMAT/LURAH..... (nama SKPD)
NAMA JELASPangkat
NIP.
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
Kode SKPD
BB. Daftar Hadir . . .
107
EE. Daftar Hadir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Waktu : ................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ................................................................
NO. NAMA JABATAN / PANGKAT
TANDATANGAN
KET.
1
2
3
4
Dst.
Surakarta, ………………..
NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELASPangkat
NIP.
KOP NASKAH DINAS
Lambang daerah . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
108
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN :MINGGU :
No. Nama Pangkat / Gol.
Tanggal Ket.P S P S P S P S1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN / SEKRETARIS
Surakarta,…………………….
NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB
NAMA JELAS Pangkat NIP.
KOP NASKAH DINAS
CC. Piagam . . .
Lambang daerah berwarna
Kode SKPD
106
CC. Piagam1) Format Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dalam bentuk portrait atau landscape.
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
107
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
108
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
Lambang Negara . . .
109
WALIKOTA SURAKARTA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta,
…………………………….
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara warna kuning emas
2) Khusus . . .
110
2) Khusus untuk format Piagam yang ditandatangani Sekretaris Daerah (pendelegasian) dalam bentuk portrait.
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................
NIP / NRP : ..................................../...........................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................
Surakarta, …………………………….
a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELASPangkat
NIPCC. Surat . . .
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
3) Contoh . . .
111
3) Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota bekerjasama dengan pihak ketiga.
WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WALIKOTA SURAKARTA
Ir. H. JOKO WIDODO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGOPIHAK KETIGA
Lambang Negara . . .
Lambang Negara warna kuning emas
112
WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................
Surakarta, ......................
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
FX. HADI RUDYATMO
PIHAK KETIGA
Nama Pimpinan
LOGOPIHAK KETIGA
Lambang Negara warna kuning emas
113
DD.
DD. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan . . .
114
EE. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN
WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................
L U L U SKualifikasi : .......................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ..................... di ……………. dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ……………………… WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Pas foto4 x 6
Lambang Negara warna kuning emas
115
Bagian . . .
114
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….
…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
………..................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………..................………….
…………………………….………………………………………………………………………..
……………………………………..........................................................................................................................................................
Surakarta,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKOTA SURAKARTA
NAMA JELASPANGKATNIP.
Lambang Negara . . .
115
WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................../....................../DDN
WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................
L U L U SKualifikasi : .......................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ................... di ……………dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............
Surakarta, ............................... a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Pas foto4 x 6
Lambang Negara warna kuning emas
116
NAMA JELAS
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….
…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
……….....................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………..................………….
…………………………….………………………………………………………………………..…
………………............................................................................................................................................................................................
Surakarta, ..................................................
KEPALA BIDANG DIKLATBADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KOTA SURAKARTA
NAMA JELASPANGKATNIP.
Bagian . . .
DD. SERTIFIKAT . . .
117
HH. SERTIFIKAT
WALIKOTA SURAKARTA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........………….…..yang diselenggarakan oleh ………………………….............dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunWALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
DD. SERTIFIKAT . . .
Lambang Negara . . .
Lambang Negara berwarna kuning emas
118
WALIKOTA SURAKARTA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WAKIL WALIKOTA SURAKARTA
NAMA JELAS
Lambang Negara berwarna kuning emas
Lambang daerah . . .
119
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA DINAS/LEMTEKDA/SATUAN
NAMA JELASPangkat
NIP
Lambang daerah berwarna
KOP NASKAH DINAS
FF. Kode SKPD . . .
120
FF.Kode SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah
Nama SKPD Kode
Sekretariat DaerahBagian Pemerintahan Umum 001. 01
Bagian Hukum dan HAM 001. 02
Bagian Kerjasama 001. 03
Bagian Perekonomian 001. 04
Bagian Administrasi Pembangunan 001. 05
Bagian Kesejahteraan Rakyat 001. 06
Bagian Organisasi dan Kepegawaian 001. 07
Bagian Humas dan Protokol 001. 08
Bagian Umum 001. 09
Sekretariat DPRD 002. 01
Dinas DaerahDinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga 003. 01
Dinas Kesehatan 003. 02
Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 003. 03
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika 003. 04
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 003. 05
Dinas Kebudayaan dan Pariwisata 003. 06
Dinas Pekerjaan Umum 003. 07
Dinas Tata Ruang Kota 003. 08
Dinas Kebersihan dan Pertamanan 003. 09
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil Menengah 003. 10
Dinas Perindustrian dan Perdagangan 003. 11
Dinas Pengelolaan Pasar 003. 12
Dinas Pertanian 003. 13
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset 003. 14
Lembaga Teknis DaerahInspektorat 004. 01
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah 004. 02
Badan Kepegawaian Daerah 004. 03
Badan Lingkungan Hidup 004. 04
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
004. 05
Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu 004. 06
Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik 004. 07
121
Kantor Arsip dan Perpustakaan Daerah 004. 08
Kantor Ketahanan Pangan 004.09
RSUD 004. 10
Satuan Polisi Pamong Praja 006. 01
Kecamatan dan KelurahanKecamatan Laweyan 33.72.01Kelurahan Pajang 33.72.01.1001
Kelurahan Laweyan 33.72.01.1002
Kelurahan Bumi 33.72.01.1003
Kelurahan Panularan 33.72.01.1004
Kelurahan Penumping 33.72.01.1005
Kelurahan Sriwedari 33.72.01.1006
Kelurahan Purwosari 33.72.01.1007
Kelurahan Sondakan 33.72.01.1008
Kelurahan Kerten 33.72.01.1009
Kelurahan Jajar 33.72.01.1010
Kelurahan Karangasem 33.72.01.1011
Kecamatan Serengan 33.72.02Kelurahan Joyotakan 33.72.02.1001
Kelurahan Danukusuman 33.72.02.1002
Kelurahan Serengan 33.72.02.1003
Kelurahan Tipes 33.72.02.1004
Kelurahan Kratonan 33.72.02.1005
Kelurahan Jayengan 33.72.02.1006
Kelurahan Kemlayan 33.72.02.1007
Kecamatan Pasarkliwon 33.72.03Kelurahan Joyosuran 33.72.03.1001
Kelurahan Semanggi 33.72.03.1002
Kelurahan Pasarkliwon 33.72.03.1003
Kelurahan Gajahan 33.72.03.1004
Kelurahan Baluwarti 33.72.03.1005
Kelurahan Kampungbaru 33.72.03.1006
Kelurahan Kedunglumbu 33.72.03.1007
Kelurahan Sangkrah 33.72.03.1008
Kelurahan Kauman 33.72.03.1009
122
Kecamatan Jebres 33.72.04Kelurahan Kepatihan kulon 33.72.04.1001
Kelurahan Kepatihan Wetan 33.72.04.1002
Kelurahan Sudiroprajan 33.72.04.1003
Kelurahan Gandekan 33.72.04.1004
Kelurahan Sewu 33.72.04.1005
Kelurahan Pucangsawit 33.72.04.1006
Kelurahan Jagalan 33.72.04.1007
Kelurahan Purwodiningratan 33.72.04.1008
Kelurahan Tegalharjo 33.72.04.1009
Kelurahan Jebres 33.72.04.1010
Kelurahan Mojosongo 33.72.04.1011
Kecamatan Banjarsari 33.72.05Kelurahan Kadipiro 33.72.05.1001
Kelurahan Nusukan 33.72.05.1002
Kelurahan Gilingan 33.72.05.1003
Kelurahan Stabelan 33.72.05.1004
Kelurahan Kestalan 33.72.05.1005
Kelurahan Keprabon 33.72.05.1006
Kelurahan Timuran 33.72.05.1007
Kelurahan Ketelan 33.72.05.1008
Kelurahan Punggawan 33.72.05.1009
Kelurahan Mangkubumen 33.72.05.1010
Kelurahan Manahan 33.72.05.1011
Kelurahan Sumber 33.72.05.1012
Kelurahan Banyuanyar 33.72.05.1013
WALIKOTA SURAKARTA
JOKO WIDODO