LAMPIRAN I - Surakarta · Web viewContoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan

LAMPIRAN IPERATURAN WALIKOTA SURAKARTANOMOR TAHUNTENTANGPEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SERTA KODE SKPDDI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum

A. Peraturan Daerah

WALIKOTA SURAKARTAPERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA

NOMOR ............TAHUN .........

TENTANG......................................................................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SURAKARTA,

Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;

b. bahwa................................................................................................................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................;

2. Peraturan Pemerintah...................................................;

3. dan seterusnya.

Lambang Negara warna kuning emas

Dengan . . .

2

Dengan persetujuan bersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SURAKARTA

dan WALIKOTA SURAKARTA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG …………………………...

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………

BAB II………………………………

Bagian Kesatu………………………………

Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………

PasalPeraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta.

Disahkan di Surakartapada tanggal ………………..

WALIKOTA SURAKARTA,

NAMA JELAS

Diundangkan di Surakartapada tanggal ..........

SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

LEMBARAN DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN ......... NOMOR...........

B. Peraturan Walikota . . .

3

B. Peraturan Walikota

WALIKOTA SURAKARTA

PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA

NOMOR …………. TAHUN ……….

TENTANG ................................................................................................................


WALIKOTA SURAKARTA,

Menimbang : a. bahwa ................................................................................................................................................................;

b. bahwa.................................................................................................................................................................;



3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA TENTANG.............................................................................................................

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………


BAB II . . .

4

BAB II……………………………(dan seterusnya)

Bagian Kesatu…………………………......

Pasal (1) ………………………………………………………(2) ………………………………………………………

PasalPeraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta.

Disahkan di Surakartapada tanggal ………………..

WALIKOTA SURAKARTA,

NAMA JELAS

Diundangkan di Surakartapada tanggal ..........


NAMA JELAS

BERITA DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN .......... NOMOR.............

C. Peraturan Bersama . . .

5

C. Peraturan Bersama

WALIKOTA SURAKARTA

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SURAKARTADAN BUPATI/WALIKOTA …………………NOMOR …………TAHUN ………………NOMOR …………TAHUN……………….

TENTANG................................................................


WALIKOTA SURAKARTA DAN …….……………….,

Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................................................................................;

b. bahwa................................................................................................................................................................;



3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA ........................DAN BUPATI/WALIKOTA …………………TENTANG………………....

BAB I ..................................

Pasal ……………………………………………………………………….(1) ……………………………………………………………………(2) Dst

Pasal

Lambang Negara warna kuning emaas

Pasal . . .

6

(1) ………………………………………………………………...a. ……………………………………………………………..b. ……………………………………………………………..

BAB ................................

Bagian Kesatu................................

Paragraf ................................

Pasal

……………………………………………………………………………(1) …………………………………………………………………….(2) Dst.

PasalPeraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surakarta dan Berita Daerah Kabupaten/Kota ............. (Nama Kabupaten/Kota).

Disahkan di Surakarta

pada tanggal ………………..

BUPATI/WALIKOTA..........., WALIKOTA SURAKARTA,

Nama jelas Nama jelas

Diundangkan di ....... (Kabupaten/Kota)pada tanggal ................

SEKRETARIS DAERAH ..........

NAMA JELAS

Diundangkan di Surakartapada tanggal ................


NAMA JELAS

BERITA DAERAH ..................... (Pemrakarsa) TAHUN...........NOMOR...........BERITA DAERAH .............. (Kabupaten/Kota) TAHUN...........NOMOR...........

D. Keputusan Walikota1) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh

Walikota D. Keputusan . . .

7

WALIKOTA SURAKARTA

KEPUTUSAN WALIKOTA SURAKARTA

NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................

WALIKOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................

.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : .........................................................................Dst.

Ditetapkan di Surakartapada tanggal ………………..

WALIKOTA SURAKARTA,

Nama jelas

2) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Wakil Walikota (pendelegasian)



2) Contoh . . .

8

WALIKOTA SURAKARTA


NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................


.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:



WAKIL WALIKOTA SURAKARTA

Nama jelas

3) Contoh . . .

9

3) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris Daerah (pendelegasian)

SEKRETARIAT DAERAH


NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................


.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:



a.n. WALIKOTA SURAKARTASEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

KOP NASKAH DINAS

Lambang daerah berwarna

10

4) Contoh format Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD (pendelegasian)

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH


NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................


.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:



a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA ....... (nama SKPD)

NAMA JELAS


KOP NASKAH DINAS

5) Contoh . . .

11

5) Contoh format Keputusan Sekretaris Daerah dan Kepala SKPD yang menandatangani naskah dinas selaku Pengelola Barang, Pengguna Barang dan Pengguna Anggaran { sepanjang diatur khusus dalam suatu perundang-undangan sebagaimana dimaksud pasal 55 ayat (3) }

SEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTASELAKU ......................

NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................

.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:



SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA Selaku .................

NAMA JELAS

KOP NASKAH DINAS


Lambang daerah . . .

12


KEPUTUSAN KEPALA/CAMAT/LURAH ............ (nama SKPD)KOTA SURAKARTA

SELAKU ......................

NOMOR ………....................

TENTANG .............................................................................................................

KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD) KOTA SURAKARTA,Menimbang : a ........................................................................................

.......................................................................................;b ........................................................................................

.......................................................................................;Mengingat : 1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

MEMUTUSKAN:



KEPALA/CAMAT/LURAH ........ (nama SKPD)Selaku .............

NAMA JELAS

KOP NASKAH DINAS


2. Bentuk . . .

13

2. Bentuk dan susunan naskah dinas suratA. Instruksi Walikota

WALIKOTA SURAKARTA

INSTRUKSI WALIKOTA SURAKARTA

NOMOR ………....

TENTANG

…………………………………………………………

WALIKOTA SURAKARTA,

Dalam rangka ………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………......................................

dengan ini menginstruksikan:

Kepada : 1. ……………………………………………………………………....

2. ……………………………………………………………………....

3. ………………………………………………………………………

Untuk :

KESATU : .........................................................................KEDUA : .........................................................................KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………

pada tanggal …………….

WALIKOTA SURAKARTA

Nama jelas


B. Surat Edaran . . .Kode SKPD

14

B. Surat Edaran

WALIKOTA SURAKARTA

Surakarta, ……………………………

KepadaYth. .........................................................

.........................................................di -

...............................

SURAT EDARAN

NOMOR .............................................

TENTANG

…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

WALIKOTA SURAKARTA

Nama jelas


Lambang negara . . .

Kode SKPD

15

WALIKOTA SURAKARTA


KepadaYth. .........................................................

.........................................................di -

...............................

SURAT EDARAN

NOMOR .............................................

TENTANG

…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..


Nama jelas



Kode SKPD

16

SEKRETARIAT DAERAH


KepadaYth. .........................................................

.........................................................di -

...............................

SURAT EDARAN

NOMOR .............................................

TENTANG…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………a.n. WALIKOTA SURAKARTA

SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELASPangkat

NIP.Tembusan:

1. …………………….;

2. ……………………..

C. Surat Biasa

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

C. Surat Biasa . . .

17

WALIKOTA SURAKARTA

Surakarta, . ………………..

Kepada

Nomor : Yth. .........................................Sifat : .........................................Lampiran : di -Hal :

...............................

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………..

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan:

1. ……………………;

2. …………………….



Kode SKPD

18


Surakarta, .………………..

Kepada


...............................

………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………

a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ......... (nama SKPD)

Nama jelasPangkat

NIP.

Tembusan:

1. ……………………;

2. …………………….

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

19


Surakarta. ………………..

Kepada


...............................

………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………

KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)

Nama jelasPangkat NIP.

Tembusan:

1. ……………………;

2. …………………….


KOP NASKAH DINAS

Kode SKPD

D. Surat Keterangan . . .

20

D. Surat Keterangan

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT KETERANGAN

NOMOR ………………/ ………………../……………..

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : ..................................

b. Jabatan : ..................................

dengan ini menerangkan dibawah ini:

a. Nama / NIP : ..................................

b. Pangkat/Golongan : ..................................

c. Jabatan : ..................................

d. Maksud : ..................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surakarta, ...........................

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan:

1. ......................;

2. ......................



Kode SKPD

21


SURAT KETERANGAN

NOMOR ………………/ ………………../……………..


a. Nama : ..................................

b. Jabatan : ..................................


a. Nama / NIP : ..................................


c. Jabatan : ..................................

d. Maksud : ..................................


Surakarta, ...........................

a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH SKPD......... (nama SKPD)

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Tembusan:

1. …………………..;

2. …………………..

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD


22


SURAT KETERANGAN

NOMOR ………………/ ………………../……………..


a. Nama : ..................................

b. Jabatan : ..................................


a. Nama / NIP : ..................................


c. Jabatan : ..................................

d. Maksud : ..................................


Surakarta, ...........................

KEPALA/CAMAT/LURAH......... (nama SKPD)

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Tembusan:

1. …………………..;

2. …………………..

E. Surat PerintahE. Surat Perintah . . .

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

23

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………

Nama (yang memberi perintah) : ...................................................

Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di Surakarta

pada tanggal ………………

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan:

1. …………………….;

2. …………………….




Kode SKPD

24


SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………


Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....




NAMA JELAS

Tembusan:

1. ……………………;

2. ……………………

KOP NASKAH DINAS

Lambang daerah . . .Lambang daerah berwarna

Kode SKPD

25

SEKRETARIAT DAERAH

SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………


Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....




NAMA JELASPangkat

NIP.Tembusan:

1. ……………………;

2. ……………………

KOP NASKAH DINAS


KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

26

SEKRETARIAT DAERAH

SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………


Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....




NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. ……………………;

2. ……………………

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

27


SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………


Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....



KEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD

NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. ……………………;

2. ……………………

Kode SKPD

KOP NASKAH DINAS

Lambang daerah berwarna Lambang daerah . . .

28


SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………


Jabatan : ...................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

Untuk

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....



a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA/CAMAT/LURAH .......... (nama SKPD

NAMA JELASPangkat

NIP.Tembusan:

1. ……………………;

2. ……………………

F. Surat Izin

Lambang negara warna kuning emas

F. Surat Izin . . .

Kode SKPD

29

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN WALIKOTA SURAKARTA

NOMOR ………./…………./………

TENTANG

.....................................................

.....................................................

Dasar : a. .......................................................................................................

.......................................................................................................;

b. .......................................................................................................

.......................................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada

Nama : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Alamat : .....................................................

Untuk : .....................................................



WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan:

1. …………………….;

2. …………………….

.



Kode SKPD

30

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA

NOMOR ………./…………./………

TENTANG

.....................................................

.....................................................

Dasar : a. .......................................................................................................

b. .......................................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada

Nama : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Alamat : .....................................................

Untuk : .....................................................

Ditetapkan di ……………….



NAMA JELAS

.Tembusan:

1. ……………….……;

2. …………………….


Kode SKPD

31


SURAT IZIN KEPALA/CAMAT/LURAH ............... (nama SKPD)

NOMOR ………./…………./………

TENTANG

.....................................................

.....................................................

Dasar : a. .......................................................................................................

b. .......................................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada

Nama : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Alamat : .....................................................

Untuk : .....................................................

Ditetapkan di ……………….


KEPALA/CAMAT/LURAH.......... (nama SKPD)

NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. ……………….……;

2. …………………….

G. Surat Perjanjian G. Surat Perjanjian . . .

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

32

1. Penandatanganan:

a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas

kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas

walikota dengan lambang negara berwarna emas.

b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh kepala satuan kerja

perangkat daerah atas nama Walikota atau atas wewenang

jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan

kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.

c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja

Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas

ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat

daerah yang bersangkutan.

d. Surat Perjanjian ditandatangani oleh Pihak I di sebelah kanan dan

Pihak II di sebelah kiri.

e. Surat Perjanjian asli rangkap dua bermaterai Rp 6.000,-

f. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak I dipegang oleh

pihak II.

g. Surat perjanjian yang ditempeli materai pada pihak II dipegang oleh

pihak I.

h. Surat perjanjian dibuat di atas kertas kop pihak I sebagai

pemrakarsa perjanjian.

i. Nomor surat perjanjian dikeluarkan oleh pihak I.

2. Bentuk / model naskah dinas surat perjanjian sebagaimana tertera pada

halaman berikut:


Lambang Negara . . .

33

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT PERJANJIANNOMOR ………./………../ …………

TENTANG

...........................................................

Pada hari ..................,Tanggal ................, Bulan .................. dan

Tahun.............., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah

ini:

1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.

2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.

Pasal ……

……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ……

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan

tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap dua dan bermaterai diberikan kepada para

pihak, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat

NIP

SAKSI-SAKSI:1. ………………... (tanda tangan )

2. …………………(tanda tangan )

MateraiRp 6000,-

Lambang daerah . . .Kode SKPD

34



TENTANG

...........................................................

...........................................................



ini:

1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.

2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.

Pasal ……

……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ……

………………………………………………………………………………………………………………………………………




pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP

SAKSI-SAKSI:

1. ………………… ( tanda tangan )

2. ………………… (tanda tangan )

KOP NASKAH DINAS

MateraiRp 6000,-



Kode SKPD

35

SEKRETARIAT DAERAH


TENTANG

...........................................................

...........................................................



ini:

1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.

2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.

Pasal ……

……………………………………………………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ……

………………………………………………………………………………………………………………………………………





(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.

SAKSI-SAKSI:

1. ………………... ( tanda tangan );



KOP NASKAH DINAS


MateraiRp 6000,-

Kode SKPD

36



TENTANG

...........................................................

...........................................................



ini:

1. ................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KESATU.

2. .................................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA.

Pasal ……………………………………………………………………………………………

………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………





(Nama jabatan yang melakukan perjanjian) KEPALA SKPD

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP

SAKSI-SAKSI:

1. ………………... ( tanda tangan );


KOP NASKAH DINASLambang daerah berwarna

MateraiRp 6000,-

37

H. Surat Perintah Tugas

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………………

Dasar : .......……………………………………………………….........................

.......……………………………………………………….........................

Kepada : 1. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :

2. Nama :Pangkat/gol :NIP :Jabatan :

Untuk : 1. .......................................................................................................

2. .......................................................................................................

3. .......................................................................................................


pada tanggal ...................

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan:

1. ..................................;

2. ..................................

H. Surat Perintah Tugas . . .


Kode SKPD

Kode SKPD

38

WALIKOTA SURAKARTA



Dasar : .......……………………………………………………….........................

.......……………………………………………………….........................



Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................


pada tanggal ...................


NAMA JELAS

Tembusan:

1. …………………………;

2. ………………………….


Lambang Negara warna kuning emasLambang Negara warna kuning emas

Kode SKPD

39

SEKRETARIAT DAERAH



Dasar : .......……………………………………………………….........................

.......……………………………………………………….........................



Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................


pada tanggal ...................


NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. …………………………;

2. ………………………….

Kode SKPD

KOP NASKAH DINAS

Lambang daerah berwarna Lambang daerah . . .


40

SEKRETARIAT DAERAH



Dasar : .......……………………………………………………….........................

.......……………………………………………………….........................



Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................


pada tanggal ...................


u.b.ASISTEN .....................

NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. …………………………;

2. ………………………….

KOP NASKAH DINAS



41




Dasar : .......……………………………………………………….........................

.......……………………………………………………….........................



Untuk : 1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................


pada tanggal ...................

KEPALA/CAMAT/LURAH.........(nama SKPD)

NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:

1. …………………………;

2. ………………………….

I. Surat Perintah Perjalanan Dinas . . .

KOP NASKAH DINAS

Kode SKPD


42

I. Surat Perintah Perjalanan Dinas1. Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Walikota Surakarta

WALIKOTA SURAKARTA

Lembar ke :Kode No :Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)

1. Nama a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6

Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan

2. Maksud Perjalanan Dinas3. Alat angkut yang dipergunakan

a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan

4. a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal berangkat

5. Tanggal harus kembali6. Perjalanan dinas dibiayai dari7. Keterangan lain-lain8. Pengikut: (Nama/NIP)

a. b.

Golongan

Dikeluarkan di :pada tanggal :

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA PEJABATKeterangan: Pejabat di atas telah datang pada sayaKeperluan dinas pada tanggal :Dan kembali pada tanggal :

Jabatan dan tanda tangan di tempat dibubuhi stempel dinas

Nama Jabatanttd

Nama Pejabat, Pangkat, NIP


Stempel

2. Contoh . . .

43

2. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Wakil Walikota Surakarta

WALIKOTA SURAKARTA



1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP

No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali

8. Pengikut9. Pembebanan Anggaran

a. Instansib. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain


WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Contoh . . .


Kode SKPD

44

Contoh format bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

SPPD No. : .......................Berangkat dari(tempat kedudukan) : .......................Pada Tanggal : .......................Ke : .......................

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ................................Pada tanggal : ............................... Ke : ................................Kepala Pada tanggal : ................................

Kepala

III. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : ............................... Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................

Kepala

IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ...............................Pada tanggal : .............................. Ke : ...............................Kepala Pada tanggal : ...............................

Kepala

V. Tiba kembali di : .........................Pada tanggal : .........................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

45

3. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris Daerah

WALIKOTA SURAKARTA



1. Pejabat yang memberi perintah2. Nama Pegawai yang diperintah3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan

perjalanan4. Maksud Perjalanan Dinas5. Alat angkut yang dipergunakan6. a. Tempat berangkat







WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

3. Contoh . . .

Contoh . . .


Kode SKPD

46





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



47


48

WALIKOTA SURAKARTA













NAMA JELAS

Contoh . . .


Kode SKPD

49





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



50

4. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH




No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan









NAMA JELAS Pangkat NIP

4. Contoh . . .

KOP NASKAH DINAS


51

5. Contoh . . .

Kode SKPD

52





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



53

5. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Bagian

SEKRETARIAT DAERAH













NAMA JELASPangkat

NIP

Contoh . . .Kode SKPD

KOP NASKAH DINAS


54





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



Lambang

55

SEKRETARIAT DAERAH












a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN ...........

NAMA JELASPangkat

NIP

KOP NASKAH DINAS

Contoh . . .


Kode SKPD

56





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



6. Contoh . . .

57

6. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala SKPD

WALIKOTA SURAKARTA












WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Contoh . . .


Kode SKPD

58





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



59

7. Contoh . . .

60

7. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Kepala Subbagian atau Jabatan Fungsional Umum di Lingkungan Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH












a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTAASISTEN....................

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Contoh . . .

Kode SKPD

KOP NASKAH DINAS


61





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



8. Contoh . . .

62

8. Contoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan Jabatan Fungsional Umum di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah













KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Contoh . . .

Kode SKPD

KOP NASKAH DINAS


63





Kepala


Kepala


Kepala


NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT



J. Surat Kuasa . . .

64

J. Surat Kuasa

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT KUASA

Nomor : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

MEMBERI KUASA

Kepada:

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

c. NIP : ...................................................

Untuk :

........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surakarta, …………….................

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.



65


SURAT KUASA

Nomor : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

c. NIP : ...................................................

MEMBERI KUASA

Kepada:

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

c. NIP : ...................................................

Untuk:

........................................................................................................................

.......................................................................................................................................


mestinya.

Surakarta, …………….................


NAMA JABATAN

NAMA JELASPangkat

NIP.

a.n. WALIKOTA SURAKARTAKEPALA/CAMAT/LURAH............

(nama SKPD)

NAMA JELASPangkat

NIP.

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

66


SURAT KUASA

Nomor : ………………..


a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

c. NIP : ...................................................

MEMBERI KUASA

Kepada:

a. Nama : ...................................................

b. Jabatan : ...................................................

c. NIP : ...................................................

Untuk:

........................................................................................................................

.......................................................................................................................................


mestinya.

Surakarta, …………….................


NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD


KOP NASKAH DINAS

K. Surat Undangan . . .


Kode SKPD

67

K. Surat Undangan

WALIKOTA SURAKARTA

Surakarta, …………............

Kepada:

Nomor : ....................... Yth. ............................................Sifat : ....................... ............................................Lampiran : .......................Hal : UNDANGAN di -

XXXXXXXXXX

.......................................

.....................................................................

.....................................................................................................................

Hari : ...........................

Tanggal : ...........................

Pukul : ...........................

Tempat : ...........................

Acara : ...........................

............................

.................................................................................

......................................................................................................................

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELASCatatan:

1. ...........................

2. ...........................



68


Surakarta, …………............

Kepada:

Nomor : ....................... Yth. ...........................................Sifat : ....................... ............................................Lampiran : .......................Hal : UNDANGAN di -

XXXXXXXXXX

......

....................................................................................................

....................................................................................................................

Hari : ...........................

Tanggal : ...........................

Pukul : ...........................

Tempat : ...........................

Acara : ...........................

............................

..............................................................................

.......................................................................................................................

a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA/CAMAT/LURAH ...... (nama SKPD)

NAMA JELAS Pangkat NIP.

Catatan:

1. ...........................

2. ...........................

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

69


Surakarta, …………............

Kepada:

Nomor : ....................... Yth. ...........................................

Sifat : ....................... ............................................

Lampiran : .......................

Hal : U NDANGAN di -

XXXXXXXXXX

.................................................

.........................................................

....................................................................................................................

Hari : ...........................

Tanggal : ...........................

Pukul : ...........................

Tempat : ...........................

Acara : ...........................

............................

..............................................................................

.......................................................................................................................

NAMA JABATAN KEPALA SKPD


Catatan:

1. ...........................

2. ...........................

KOP NASKAH DINAS

Lambang Negara . . .Kode SKPD


70

WALIKOTA SURAKARTA

Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan



71


L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

KOP NASKAH DINAS

Model surat undangan dapat menyesuaikan dengan konsep acara yang akan diselenggarakan

L. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas . . .


72

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR...............................


Nama : ..............................................

NIP : ..............................................

Pangkat/Golongan : .............................../..............

Jabatan : ..............................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..............................................

NIP : ..............................................


Jabatan : ..............................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................

Nomor ........................ terhitung ................................ telah nyata menjalankan tugas

sebagai ...................................... di ......................................................................... .

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila

dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian

bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surakarta, ………………………..

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



73



NOMOR...............................


Nama : ..............................................

NIP : ..............................................


Jabatan : ..............................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..............................................

NIP : ..............................................


Jabatan : ..............................................



sebagai ...................................... di ......................................................................... .






a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD


KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

74



NOMOR...............................


Nama : ..............................................

NIP : ..............................................


Jabatan : ..............................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..............................................

NIP : ..............................................


Jabatan : ..............................................



sebagai ...................................... di ......................................................................... .








KOP NASKAH DINAS

M. Surat Panggilan . . .


Kode SKPD

75

M. Surat Panggilan

WALIKOTA SURAKARTA

Surakarta, ………………...

KepadaNomor : ................ Yth. ..........................................Sifat : ................ ..........................................Lampiran : ................ di -Hal : ................ ................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor..................

..............................................................................................., pada:

Hari : ..................................

Tanggal : ..................................

Pukul : ..................................

Tempat : ..................................

Menghadap

kepada : ..................................

Alamat : ..................................

Untuk : ..................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Tembusan :1. ..............................;2. ..............................


Lambang Negara . . .Kode SKPD

76

WALIKOTA SURAKARTA




..............................................................................................., pada:

Hari : ..................................

Tanggal : ..................................

Pukul : ..................................

Tempat : ..................................

Menghadap

kepada : ..................................

Alamat : ..................................

Untuk : ..................................


sepenuhnya.


NAMA JELAS

Tembusan :1. ..............................;2. ..............................



Kode SKPD

77





........................................................................................................

Hari : ..................................

Tanggal : ..................................

Pukul : ..................................

Tempat : ..................................

Menghadap

Kepada : ..................................

Alamat : ..................................

Untuk : ..................................


sepenuhnya.

a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD

NAMA JELASPangkatNIP.

Tembusan :1. ..............................;2. ..............................

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

78





.............................................................................................., pada:

Hari : ..................................

Tanggal : ..................................

Pukul : ..................................

Tempat : ..................................

Menghadap

Kepada : ..................................

Alamat : ..................................

Untuk : ..................................


sepenuhnya.

KEPALA/CAMAT/LURAH...... (nama SKPD)

NAMA JELASPangkat

NIP.

Tembusan:1. ……………………;.2. ………………….....

KOP NASKAH DINAS

N. Nota Dinas . . .


Kode SKPD

79

N. Nota Dinas


NOTA - DINAS

Kepada : ..............................Lewat : ..............................Dari : ..............................Tembusan : ..............................Tanggal : ..............................Nomor : ..............................Sifat : ..............................Lampiran : ..............................Hal : ..............................

....

..........................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................

............................................................

..................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................



KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

80


NOTA - DINAS


.............................................................................................

.............

.......................................................................................................................................

......................................................................................................

............................................................

..................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

a.n. KEPALA SKPDKabag/ Sekretaris/Kabid/ Kasubbid/Kasubbag


KOP NASKAH DINAS

O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas . . .


Kode SKPD

81

O. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas 1. Surat


Surakarta, …………………..

Kepada Nomor : ................ Yth. .............................................

............................................di -

..................................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :

Tentang : .........................................

Catatan : .........................................

Lampiran : ........................................

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .........................................

KEPALA SKPD

NAMA PEJABAT Pangkat

NIP.

..

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

2. Produk hukum . . .

82

2. Produk hukum


NOTA PENGAJUAN KONSEP PRODUK HUKUM Nomor : Surakarta,

Kepada :

Yth. Walikota Surakartadi

SURAKARTA

Dari : Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta. Tentang : Peraturan/Keputusan Walikota tentang ............................................Catatan : Konsep Peraturan/Keputusan Walikota dari ........ (nama SKPD) ........... dan telah

dikoreksi oleh Bagian Hukum dan HAM Setda Kota Surakarta.

Untuk mohon tanda tangan : Net naskah dinas terlampir.

KOLOM DISPOSISIWALIKOTA

KOLOM DISPOSISIWAKIL WALIKOTA

MELALUI KOLOMPARAF ACC TGL ISI DISPOSISI

SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN................

(yang membidangi materi dalam produk

hukum yang diajukan)

INSPEKTUR

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAMSETDA KOTA SURAKARTA

(Nama Pejabat)Pangkat

NIP.

... nama SKPD pemrakarsa produk hukum...

Paraf tanggal


KOP NASKAH DINAS

Kode SKPD P. Lembar disposisi . . .

83

P. Lembar Disposisi


LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No.Surat : No Agenda :

Tanggal surat : Sifat :

Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

....................... Tanggapan dan saran

....................... Proses lebih lanjut

....................... Koordinasi/ Konfirmasikan

Dan seterusnya …………… …………………………….

…………………………….

Catatan :

Nama jabatan

Paraf dan Tanggal

Nama Pejabat

KOP NASKAH DINAS

Q. Telaahan Staf . . .


84

Q. Telaahan Staf


TELAAHAN STAF


I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN


KOP NASKAH DINAS

R. Pengumuman . . .


Kode SKPD

85

R. Pengumuman

WALIKOTA SURAKARTA

PENGUMUMAN

NOMOR : ……………….

TENTANG

..............................................

..............................................

............................

..................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................



WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



Kode SKPD

86

SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN

NOMOR : ……………….

TENTANG

..............................................

..............................................

..................................................................................

............................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................



a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH


KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

87


PENGUMUMAN

NOMOR : ……………….

TENTANG

..............................................

..............................................

.............................................................................................

.................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................................

......................................................................................................



KEPALA/CAMAT/LURAH............. (nama SKPD)


KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD

S. Laporan . . .

88

S. Laporan

WALIKOTA SURAKARTA

LAPORAN

TENTANG

...................................................................

I. Pendahuluan

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di Surakarta

pada tanggal ……………..

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



Kode SKPD

89


LAPORAN

TENTANG

...................................................................

I. Pendahuluan

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di Surakarta

pada tanggal ……………..


NAMA PEJABAT PangkatNIP.

KOP NASKAH DINAS

T. Rekomendasi . . .


Kode SKPD

90

T. Rekomendasi

WALIKOTA SURAKARTA

REKOMENDASI

NOMOR …………………..

..................................................................................................................

.....

........................................................................................................................................

......................................................................................................

a. ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

b. ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

..................................................................................................................

.....

........................................................................................................................................

......................................................................................................


WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



Kode SKPD

91

WALIKOTA SURAKARTA

REKOMENDASI

NOMOR …………………..

..................................................................................................................

.....

........................................................................................................................................

......................................................................................................

a. ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

b. ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

..................................................................................................................

.....

........................................................................................................................................

......................................................................................................



NAMA JELAS



Kode SKPD

92


REKOMENDASI

NOMOR …………………..

..................................................................................................................

.....

........................................................................................................................................

......................................................................................................

a. ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

b. ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

.......................................................................................................

................

........................................................................................................................................

......................................................................................................

Surakarta, ………………….



KOP NASKAH DINAS

U. Surat Pengantar . . .


Kode SKPD

93

U. Surat Pengantar1. Untuk instansi di luar lingkungan Pemerintah Kota

Surakarta


Surakarta, ....................

Kepada

Yth. ......................................

......................................

di -

...........................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : …………………..

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………….

Penerima Pengirim

Nama Jabatan, Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama Pejabat Pangkat Pangkat

NIP. NIP.

Nomor telepon .....................

KOP NASKAH DINAS

2. Untuk . . .


Kode SKPD

94

2. Untuk instansi di lingkungan Pemerintah Kota Surakarta


Surakarta, ....................

Kepada

Yth. ......................................

......................................

di -

...........................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : …………………..

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………….

Penerima Pengirim

Nama Jabatan

ttd

(nama jelas) Nama Pejabat Pangkat

NIP.

Nomor telepon .....................

KOP NASKAH DINAS


Kode SKPDV. Telegram . . .

95

V. Telegram

KOP NASKAH DINAS

FORMULIR BERITA

Registrasi No : ……………..

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : ...........................................................

UNTUK : ...........................................................

TEMBUSAN : ...........................................................

KLASIFIKASI : SEGERA

Nomor : ………………..

................................................................................................KMA...........

........................................................................................................................................

........................................................................ TTK

AAA TTK ........................................................ KMA ......................................................

.........................................................................................................TTK

BBB TTK ........................................................ KMA ......................................................

.........................................................................................................TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan ………………..

Pengirim :

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :

No.

kode

WaktuLalu

lintas

Paraf

OperatorTerima Kirim

W. Lembaran Daerah W. Lembaran Daerah . . .

96

LEMBARAN DAERAH

Nomor ........ Tahun .........

PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA

Nomor : ............................

TENTANG

...................................................................................................

................................................ dan seterusnya.

Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta

Nomor ............ Tahun .............Tanggal ................

SEKRETARIS DAERAH KOTA SURAKARTA,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

X. Berita Daerah . . .

Kode SKPD

97

X. Berita Daerah

BERITA DAERAH

Nomor ........... Tahun............

PERATURAN WALIKOTA SURAKARTA/ KEPUTUSAN WALIKOTA

SURAKARTA

Nomor : ........................

TENTANG

..........................................................................

................................................................................................... dan seterusnya

Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surakarta

Nomor ............ Tahun .............Tanggal ................


NAMA PEJABATPangkatNIP.

Y. Berita Acara . . .

Kode SKPD

98

Y. Berita Acara

WALIKOTA SURAKARTA

BERITA ACARA

NOMOR : …………………..

Pada hari ini tanggal ....................................................................................

kami masing-masing :

1. ...................................................................................... yang selanjutnya disebut

PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat)


PIHAK KEDUA.

.......................................

........................................................................................................................................

..................................... (isi)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...........................


NAMA JABATAN WALIKOTA SURAKARTA

Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP


Lambang negara . . .Kode SKPD

99

WALIKOTA SURAKARTA

BERITA ACARA

NOMOR : ………………….........




PIHAK KESATU. (memuat nama, NIP, pangkat/ golongan, jabatan dan alamat )


PIHAK KEDUA.

............................................................

...................................................................................................................................

..................... (isi)



Dibuat di ...........................


NAMA JABATAN WAKIL WALIKOTA SURAKARTA

Nama Jelas NAMA JELAS Pangkat NIP


Kode SKPDLambang daerah . . .

100


BERITA ACARA

NOMOR : …………………..

Pada hari ini tanggal .....................................................................................





PIHAK KEDUA.

.......................................................................................................................

............................................................................................. (isi)



Dibuat di ...........................


NAMA JABATAN a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA SKPD

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP NIP

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

101


BERITA ACARA

NOMOR : …………………..






PIHAK KEDUA.

.......................................................................

.......................................................................................................................... (isi)



Dibuat di ...........................


NAMA JABATAN NAMA JABATAN KEPALA SKPD


KOP NASKAH DINAS

Z. Notulen . . .


Kode SKPD

102

Z. Notulen


NOTULEN

Sidang / rapat : ..................................................................................

Hari / tanggal : ..................................................................................

Waktu Panggilan : ..................................................................................

Waktu sidang / rapat : ..................................................................................

Acara : 1. ..........................................................

2. Dan seterusnya.

3. Penutup

Pimpinan sidang / rapat

Ketua : ..................................................................................

Sekretaris : ..................................................................................

Notulis : ..................................................................................

Peserta sidang / rapat : 1. ...............................................................................

2. dst.

Kegiatan sidang / rapat : 1. ..............................................................................2. dst.

1. Kata Pembukaan : ...................................................................................

2. Pembahasan : ...................................................................................

3. Peraturan : ...................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA JABATAN


KOP NASKAH DINAS

AA. Memo . . .


Kode SKPD

103

AA. Memo

WALIKOTA SURAKARTA

MEMO

Dari : ................................................

Kepada : ................................................

I S I :

....................................................................................................

...................................................................................................................

....................................................................................................................

..........................

.........................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Surakarta, ……………….

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



Kode SKPD

104

WALIKOTA SURAKARTA

MEMO

Dari : ................................................

Kepada : ................................................

I S I :

....................................................................................................

...................................................................................................................

....................................................................................................................

..........................

.........................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................



NAMA JELAS



Kode SKPD

105

SEKRETARIAT DAERAH

MEMO

Dari : ................................................

Kepada : ................................................

I S I :

....................................................................................................

...................................................................................................................

....................................................................................................................

..........................

.........................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................




KOP NASKAH DINAS


Kode SKPD


106


MEMO

Dari : ................................................

Kepada : ................................................

I S I :

....................................................................................................

...................................................................................................................

....................................................................................................................

..........................

.........................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................


KEPALA/CAMAT/LURAH..... (nama SKPD)

NAMA JELASPangkat

NIP.


KOP NASKAH DINAS

Kode SKPD

BB. Daftar Hadir . . .

107

EE. Daftar Hadir


DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ................................................................

Tanggal : ................................................................

Waktu : ................................................................

Tempat : ................................................................

Acara : ................................................................

NO. NAMA JABATAN / PANGKAT

TANDATANGAN

KET.

1

2

3

4

Dst.

Surakarta, ………………..

NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/

PENYELENGGARA RAPAT

NAMA JELASPangkat

NIP.

KOP NASKAH DINAS



Kode SKPD

108


DAFTAR HADIR

BULAN :MINGGU :

No. Nama Pangkat / Gol.

Tanggal Ket.P S P S P S P S1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB BAGIAN / SEKRETARIS

Surakarta,…………………….

NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB


KOP NASKAH DINAS

CC. Piagam . . .


Kode SKPD

106

CC. Piagam1) Format Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dalam bentuk portrait atau landscape.

WALIKOTA SURAKARTA

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................

Surakarta, …………………………….

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



107

WALIKOTA SURAKARTA

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :


Surakarta, …………………………….

WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS



108

WALIKOTA SURAKARTA

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :


Surakarta, …………………………….


NAMA JELAS



109

WALIKOTA SURAKARTA

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................

NIP / NRP : ..................................../...........................

Jabatan : ................................................................

Instansi : ................................................................

Surakarta,

…………………………….


NAMA JELAS


2) Khusus . . .

110

2) Khusus untuk format Piagam yang ditandatangani Sekretaris Daerah (pendelegasian) dalam bentuk portrait.


PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

WALIKOTA SURAKARTA dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : ................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................

NIP / NRP : ..................................../...........................

Jabatan : ................................................................

Instansi : ................................................................

Surakarta, …………………………….

a.n. WALIKOTA SURAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELASPangkat

NIPCC. Surat . . .


KOP NASKAH DINAS

3) Contoh . . .

111

3) Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota bekerjasama dengan pihak ketiga.

WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA

PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :

WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................

Surakarta, ......................

WALIKOTA SURAKARTA

Ir. H. JOKO WIDODO

PIHAK KETIGA

Nama Pimpinan

LOGOPIHAK KETIGA



112

WALIKOTA SURAKARTA NAMA PIHAK KETIGA

PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :

WALIKOTA SURAKARTA bekerjasama dengan ........... (nama Pihak Ketiga) dengan ini memberikan penghargaan kepada :Nama : ................................................................Tempat/Tanggal lahir : ................................................................NIP / NRP : ..................................../...........................Jabatan : ................................................................Instansi : ................................................................

Surakarta, ......................


FX. HADI RUDYATMO

PIHAK KETIGA

Nama Pimpinan

LOGOPIHAK KETIGA


113

DD.

DD. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan . . .

114

EE. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ....................../....................../DDN

WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................

L U L U SKualifikasi : .......................................................

Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ..................... di ……………. dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............

Surakarta, ……………………… WALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

Pas foto4 x 6


115

Bagian . . .

114

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….

…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..

………..................................................................................................................................................................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………..................………….

…………………………….………………………………………………………………………..

……………………………………..........................................................................................................................................................

Surakarta,

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKOTA SURAKARTA

NAMA JELASPANGKATNIP.


115

WALIKOTA SURAKARTASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ....................../....................../DDN

WALIKOTA SURAKARTA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................Tempat/Tanggal lahir : ......................................................NIP/NRP : ......................................................Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................Jabatan : ......................................................Instansi : ......................................................

L U L U SKualifikasi : .......................................................

Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………… Kota Surakarta yang diselenggarakan oleh ................... di ……………dari tanggal ………………… sampai dengan ……………….. yang meliputi ……..............

Surakarta, ............................... a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pas foto4 x 6


116

NAMA JELAS

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………………………..........................……………………..... ………….

…………………………….……………………………………………………………………………………………………………..

……….....................................................................................................................................................................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………..................………….

…………………………….………………………………………………………………………..…

………………............................................................................................................................................................................................

Surakarta, ..................................................

KEPALA BIDANG DIKLATBADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KOTA SURAKARTA

NAMA JELASPANGKATNIP.

Bagian . . .

DD. SERTIFIKAT . . .

117

HH. SERTIFIKAT

WALIKOTA SURAKARTA

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........………….…..yang diselenggarakan oleh ………………………….............dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..

Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunWALIKOTA SURAKARTA

NAMA JELAS

DD. SERTIFIKAT . . .


Lambang Negara berwarna kuning emas

118

WALIKOTA SURAKARTA

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun


NAMA JELAS

Lambang Negara berwarna kuning emas


119


S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………...........……yang diselenggarakan oleh …………….dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………..........…..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. WALIKOTA SURAKARTA KEPALA DINAS/LEMTEKDA/SATUAN

NAMA JELASPangkat

NIP


KOP NASKAH DINAS

FF. Kode SKPD . . .

120

FF.Kode SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah

Nama SKPD Kode

Sekretariat DaerahBagian Pemerintahan Umum 001. 01

Bagian Hukum dan HAM 001. 02

Bagian Kerjasama 001. 03

Bagian Perekonomian 001. 04

Bagian Administrasi Pembangunan 001. 05

Bagian Kesejahteraan Rakyat 001. 06

Bagian Organisasi dan Kepegawaian 001. 07

Bagian Humas dan Protokol 001. 08

Bagian Umum 001. 09

Sekretariat DPRD 002. 01

Dinas DaerahDinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga 003. 01

Dinas Kesehatan 003. 02

Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 003. 03

Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika 003. 04

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 003. 05

Dinas Kebudayaan dan Pariwisata 003. 06

Dinas Pekerjaan Umum 003. 07

Dinas Tata Ruang Kota 003. 08

Dinas Kebersihan dan Pertamanan 003. 09

Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil Menengah 003. 10

Dinas Perindustrian dan Perdagangan 003. 11

Dinas Pengelolaan Pasar 003. 12

Dinas Pertanian 003. 13

Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset 003. 14

Lembaga Teknis DaerahInspektorat 004. 01

Badan Perencanaan Pembangunan Daerah 004. 02

Badan Kepegawaian Daerah 004. 03

Badan Lingkungan Hidup 004. 04

Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana

004. 05

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu 004. 06

Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik 004. 07

121

Kantor Arsip dan Perpustakaan Daerah 004. 08

Kantor Ketahanan Pangan 004.09

RSUD 004. 10

Satuan Polisi Pamong Praja 006. 01

Kecamatan dan KelurahanKecamatan Laweyan 33.72.01Kelurahan Pajang 33.72.01.1001

Kelurahan Laweyan 33.72.01.1002

Kelurahan Bumi 33.72.01.1003

Kelurahan Panularan 33.72.01.1004

Kelurahan Penumping 33.72.01.1005

Kelurahan Sriwedari 33.72.01.1006

Kelurahan Purwosari 33.72.01.1007

Kelurahan Sondakan 33.72.01.1008

Kelurahan Kerten 33.72.01.1009

Kelurahan Jajar 33.72.01.1010

Kelurahan Karangasem 33.72.01.1011

Kecamatan Serengan 33.72.02Kelurahan Joyotakan 33.72.02.1001

Kelurahan Danukusuman 33.72.02.1002

Kelurahan Serengan 33.72.02.1003

Kelurahan Tipes 33.72.02.1004

Kelurahan Kratonan 33.72.02.1005

Kelurahan Jayengan 33.72.02.1006

Kelurahan Kemlayan 33.72.02.1007

Kecamatan Pasarkliwon 33.72.03Kelurahan Joyosuran 33.72.03.1001

Kelurahan Semanggi 33.72.03.1002

Kelurahan Pasarkliwon 33.72.03.1003

Kelurahan Gajahan 33.72.03.1004

Kelurahan Baluwarti 33.72.03.1005

Kelurahan Kampungbaru 33.72.03.1006

Kelurahan Kedunglumbu 33.72.03.1007

Kelurahan Sangkrah 33.72.03.1008

Kelurahan Kauman 33.72.03.1009

122

Kecamatan Jebres 33.72.04Kelurahan Kepatihan kulon 33.72.04.1001

Kelurahan Kepatihan Wetan 33.72.04.1002

Kelurahan Sudiroprajan 33.72.04.1003

Kelurahan Gandekan 33.72.04.1004

Kelurahan Sewu 33.72.04.1005

Kelurahan Pucangsawit 33.72.04.1006

Kelurahan Jagalan 33.72.04.1007

Kelurahan Purwodiningratan 33.72.04.1008

Kelurahan Tegalharjo 33.72.04.1009

Kelurahan Jebres 33.72.04.1010

Kelurahan Mojosongo 33.72.04.1011

Kecamatan Banjarsari 33.72.05Kelurahan Kadipiro 33.72.05.1001

Kelurahan Nusukan 33.72.05.1002

Kelurahan Gilingan 33.72.05.1003

Kelurahan Stabelan 33.72.05.1004

Kelurahan Kestalan 33.72.05.1005

Kelurahan Keprabon 33.72.05.1006

Kelurahan Timuran 33.72.05.1007

Kelurahan Ketelan 33.72.05.1008

Kelurahan Punggawan 33.72.05.1009

Kelurahan Mangkubumen 33.72.05.1010

Kelurahan Manahan 33.72.05.1011

Kelurahan Sumber 33.72.05.1012

Kelurahan Banyuanyar 33.72.05.1013

WALIKOTA SURAKARTA

JOKO WIDODO

Documents

LAMPIRAN I - Surakarta · Web viewContoh format bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Sekretaris, Kepala Bidang, Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala Subbagian, dan