L’Abdomen aigu non chirurgical
Dr Joël LACROUTEService d’Hépatogastroentérologie et d’Assistance Nutritive
CHU Hautepierre
Jeudi 28 mai 2009Les Rendez-vous de l’Urgence
L’Abdomen aigu non chirurgical
• Introduction
• Quizz 1• Quizz 2• Quizz 3
• Autres causes d’abdomens aigus non chirurgicaux
• Conclusion
Introduction
• Douleurs abdominales aigues = 20% des admissions aux urgences
• 50 % = urgences chirurgicales• 50 % = abdomens aigus non chirurgicaux
– Urgences médicales classiques
– Causes plus rares– Pas de cause retrouvée
Flamant Y. Rev Prat 2001; 51: 1642-7
Quel bilan faut-il réaliser devant des douleurs abdominales aigues ?
• Interrogatoire et examen clinique soigneux (femme jeune, immunodéprimés, patient âgé)
• Bilan biologique: NFS, Na, K, urée, créatinine, glycémie, CRP, TGO, TGP, PAL, lipase, calcémie, +- βHCG, +-Troponine, Bandelette urinaire
• ECG
• Examens d’imagerie: échographie, ASP, TDMabdomino-pelvien– permet d’éviter des interventions chirurgicales inutiles (Rao. NEJM 1998)– pourrait diminuer les hospitalisations inutiles (Regimbeau. Int J Colorectal
Dis 2003)
Urgences médicales « classiques »
Causes cardio-vasculaires (IDM, rupture d’anévrysme , isch mésentérique …)
Causes digestives (pancréatite aigue, sigmoidites, UGD…)
Causes néphro-urologiques (coliques néphrétiques, p yélonéphrites…)
Causes gynécologiques (GEU, annexe compliquée…)
Causes rétropéritonéales (hématome du psoas…)
Causes métaboliques (décompensation acido-cétosique …)
Causes plus raresDouleurs non spécifiées
L’abdomen aigu non chirurgical
Quizz 1
• Mr A.A 42 ans aux antécédents de DNID, hypothyroïdie, anneau gastrique il y a 2 ans pour surpoids
• douleurs abdominales aigues en fosse iliaque droite depuis 4 heures.
• A l’examen: T°= 38,1; défense de la fosse iliaque droite
• Biologie: GB=13 000/mm3; CRP = 60 mg/l; reste sp; BU -
Quizz 1
Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer en priorité ?
– a) Appendicite
– b) Poussée de maladie de Crohn
– c) Hématome du psoas droit
– d) Poussée de diverticulite
– e) Migration d’anneau gastrique
Quizz 1
• Quelle est votre attitude ?
– a) ASP
– b) Échographie abdomino-pelvienne
– c) Coloscopie avec iléoscopie
– d) TDM abdomino-pelvien
– e) Coelioscopie exploratrice
-Masse de densitégraisseuse péricolique- Limitée par un anneau hyperdense- Infiltration graisse périphérique
Appendices épiploïques normaux• Franges graisseuses pédiculées• Recouvertes de péritoine• Bord anti-mésentérique de l’intestin• Côlon sauf rectum et appendice • Prédominent en péri-sigmoïdien
• Appendicite épiploique = inflammation spontanée ou infarctus
Quizz 1
• Quel est votre traitement ?
– a) Antalgiques simples et AINS
– b) Antibiothérapie et mise au repos du tube digestif
– c) Corticothérapie
– d) Intervention chirurgicale en urgence
– e) Intervention chirurgicale à froid
Quizz 2
• Mr L.A., 39 ans : douleurs abdominales prédominant en épigastrique évoluant depuis 6 heures associées à des vomissements. Il rapporte plusieurs épisodes moins intenses du même type depuis l’adolescence, avec une nette aggravation cette dernière année.
• ATCDTS:– Tabagisme à 10 PA non sevré– HTA traité par IEC depuis 1 an– Cholecystectomie– Traitement dentaire récent
• A l’examen: patient apyrétique,anictérique, PA= 13/8, lèvre supérieure un peu infiltrée, abdomen distendu, défense généralisée, TR= douleur au Douglas.
• Biologie: GB= 23 900/mm3, CRP=49 mg/l.
Quizz 2
• Quel examen complémentaire demandez vous ?
– a) ASP
– b) Échographie abdomino-pelvienne
– c) TDM Abdomino-pelvien
– d) Gastroscopie
– e) Coelioscopie exploratrice
Quizz 2
• Quel diagnostic retenez vous ?
– a) Péritonite sur ulcère perforé
– b) Fièvre méditerranéenne familiale
– c) Oedème angioneurotique héréditaire
– d) Infarctus veineux mésentérique
– e) Syndrome de Budd-Chiari aigu
Œdème angioneurotique héréditaire
• Déficit en inhibiteur de la C1 estérase• Transmission autosomique dominante (1/150
000 en France)
• Clinique:– œdème sous cutané récidivant sans prurit,
sans douleur et sans érythème– Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales– Œdème laryngé
• Facteurs déclenchants: traumatisme, stimulation oro-pharyngée, période menstruelle, médicaments
• Diagnostic biologique:– Diminution C4, CH50– Diminution C1Inh (taux et/ou activité)– Mutation C1Inh
• Centre de compétence Alsace: Pr GOICHOT
Quizz 2
• Quel est votre traitement ?
– a) Corticoides et antihistaminiques
– b) Ponction drainage de l’ascite
– c) Traitement chirurgical
– d) Autre traitement
Quizz 3
• Mme N.T., âgée de 26 ans , aux antécédents d’hépatite C ancienne secondaire à une toxicomanie et de dorsalgies chroniques
• Douleurs abdominales diffuses depuis 2 jours + vomissements + arrêt des matières depuis 24 heures
• A l’examen: T= 38°C, sensibilité abdominale diffuse, BHA rares
• Biologie: GB= 18900/mm3, CRP=24mg/l , Na=124 mmol/l, K= 3,4 mmol/l
• TDM abdominal: quelques anses grêles dilatées
Quizz 3
• Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?
– a) Insuffisance surrénalienne aigue
– b) Iléus fonctionnel sur prise d’héroine
– c) Syndrome de sevrage
– d) Crise aigue de porphyrie
– e) Fièvre méditerranéenne familiale
Quizz 3
• Quelques heures plus tard, l’état de Mme N.T. se complique d’un état confusionnel associé à une diminution de la force des membres inférieurs.
• Quel est votre diagnostic ?
• Comment le confirmez vous ?
Porphyries aigues• Déficit héréditaire d’une enzyme du
métabolisme de l’hème (1/1000 en France)
• Clinique:– Facteurs déclenchants: jeûne, alcool,
médicaments interdits– signes digestifs: douleurs abdominales,
vomissements, constipation– signes psychiatriques: anxiété,
irritabilité, hallucinations – signes neurologiques : confusion,
parésie, paralysie faisant la gravité de ces affections (5 % de mortalité)
• Diagnostic biologique:– Acide delta-aminolevulinique
urinaire– Porphobilinogène urinaire
• Site Internet: www.porphyrie.net
Quizz 3
• Quel est le traitement de la crise aigue de cette affection ?
– a) Anxiolytiques type Chlorpromazine
– b) Antalgiques de niveau 2 type tramadol
– c) Antalgiques de niveau 3
– d) Perfusion de sérum glucosé
– e) Perfusion d’hématine
Autres causes rares d’abdomens aigus non chirurgicaux
– Hypercalcémie (signes neuro-psy, HTA)
– insuffisance surrénalienne aigue (hypoTA, hypoNa, hyperK, hypogly, hyperGB)
– Phéochromocytome (céphalées, palpitations, sueurs, HTA)
– Drépanocytose (sujet noir, crise vaso-occlusive osseuse, anémie, hémolyse)
– Fièvre méditerranéenne familiale (ethnie, fièvre, arthralgies inflammatoires)
– Intoxication au plomb (liseré gingival, signes neuropsy, hémolyse)
– Causes exceptionnelles• hyperImmunoglobulines D• HyperTensionIntraCranienne• Épilepsie à forme abdominale• PAN, purpura rhumatoide
– Causes pariétales
L’Abdomen aigu non chirurgicalConclusion (1)
• Etape clinique essentielle +++
• Examens complémentaires – Bilan biologique, – ECG, – Imagerie: place prépondérante du TDM
abdominal
• Traiter la douleur
L’Abdomen aigu non chirurgicalConclusion (2)
• Eliminer les causes chirurgicales de douleurs abdominales et les urgences médicales « classiques »
• Penser ensuite aux causes plus rares :– 20% des douleurs non étiquetées à la sortie
des urgences sont en fait organiques ! (Lukacs B. et al ,Care of the acutely ill and injured: John Wiley and sons Ltd, 1982)
– Les causes rares peuvent être graves !