HOT TOPICS IN CHIRURGIA PANCREATICA
Padova 15 Maggio 2010
La termoablazione
nel tumore pancreatico localmente avanzato
Dott.Dott. ROBERTO GIRELLIROBERTO GIRELLI
UnitUnitàà di Chirurgia di Chirurgia EpatoEpato--biliobilio--PancreaticaPancreatica ““ Clinica Clinica PederzoliPederzoli ”” Peschiera d/GPeschiera d/G
Dipartimento di Chirurgia UniversitDipartimento di Chirurgia Universitàà di Veronadi [email protected]@cdcpederzoli.it
Lo Lo stadiostadio
didi
malattiamalattia
e la e la prognosiprognosi
4242IVIV4040IIIIII1717IIII11II
stadiostadio
allaalla
diagnosidiagnosi
(%)(%)
sopravvivenzasopravvivenza
medianamediana
((mesimesi))
~ 5 ~ 5 --
6 6 stadiostadio
IVIV
~ 11~ 11--1212stadiostadio
IIIIII
~ 18~ 18--2222stadistadi
II--II II resecatiresecati
RADIOFREQUENZA ?
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAPROBLEMATICHE
SPECIFICHE
• ANATOMICHE : strutture vicine
• BIOLOGIA DEL TUMORE micrometastasi epatiche - lesioni “a scirro”
• CARATTERISTICHE PARENCHIMA pancreatite da ipertermia - danno al sistema duttale
• NO MODELLO SU GROSSO ANIMALE
RFA & pancreas: a look at the literature
author Mean size
n° cases stage
time and T° probe Surv.
Matsui 5 cm 20 IVa-IVb 15’ 50° Cluster No impr.
Spiliotis 3.7 12 III-IV 5-7’ 90° Cool-tip 33 mths
Varshney 6.5 3 III Not specified Cool-tip No impr.
Date 3 1 IV 10’ 90° Multiarray No impr.
Hadjicostas 7 4 III 2-8’ ? Cool-tip Follow-up
Wu 5 16 IV 12’ 90° Cool-tip No impr.
No adjuvant
chemo
and/or radiotherapy
RFA pancreas studio pilota: aims
1.1.
DEFINIRE UNA TECNICADEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND SAFE AND
FEASIBLE DI ABLAZIONE FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA
2.2.
VALUTARE VALUTARE MORBILITAMORBILITA’’
E MORTALITAE MORTALITA’’
3. TESTARE UN NUOVO3. TESTARE UN NUOVO
TRATTAMENTO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)
RFA : inclusion criteria
•• 18 < et18 < etàà
< 80< 80
•• Consenso informato specificoConsenso informato specifico
•• TTumoriumori
solidisolidi
pancreaticipancreatici•• CitologiaCitologia
preoperatoriapreoperatoria: carcinoma : carcinoma duttaleduttale
•• P.O. staging: non P.O. staging: non resecabileresecabile
(Stage III )(Stage III )
•• No severe coNo severe co--morbiditymorbidity
•• EEsclusionesclusione
intraoperatoriaintraoperatoria
didi
metastasimetastasi
STARBUST TALON multi-array/cool-tip
RITA System Generator
1500X
RFA of the pancreas: the RFA of the pancreas: the equipmentequipment
15 cm. 14 gauge
UNIBLATE single cool-tip
15 cm. 17 gauge
PancreaticPancreatic RFA : tecnica operatoriaRFA : tecnica operatoria
POSIZIONAMENTO DELL’AGO, APERTURA UNCINI MEDIA PASSAGGI: 1.7
7-9 minuti/each
at 90°-105° C
INTRAOPERATIVE U.S. INTRAOPERATIVE U.S. TwoTwo passespasses
tecniquetecnique
t. 0 t. 4’ t. 7’
t.10’ t. 12’ t. 14’
2 passaggi - 7’ ciascuno
RFA pancreas studio pilota: aims
1.1.
DEFINIRE UNA TECNICADEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND SAFE AND
FEASIBLE DI ABLAZIONE FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA
2.2.
VALUTARE VALUTARE MORBILITAMORBILITA’’
E MORTALITAE MORTALITA’’
3. TESTARE UN NUOVO TRATTAMENTO 3. TESTARE UN NUOVO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)
RFA pancreatica: Febbraio 2007 Febbraio 2007 –– Febbraio 2010Febbraio 2010
100 Pazienti 100 Pazienti M:F ratio 56:44M:F ratio 56:44
EtEtàà
media 63 media 63 yrsyrs
MedianMedian
sizesize 36 mm. 36 mm. (IQR 30(IQR 30--45)45)
Sede testa/Sede testa/p.u.p.u.
66 (66%) 66 (66%)
corpocorpo--coda 34 (34%)coda 34 (34%)
Mediana Mediana followfollow--upup: : 7 mesi 7 mesi (IQR 3(IQR 3--14)14)
RFA e chirurgia palliativa
50 50 (50%) (50%) RFA e chirurgia derivativaRFA e chirurgia derivativa
26 26 doubledouble byby--passpass 13 digestive by13 digestive by--pass pass
10 derivativa biliare 10 derivativa biliare 1 1 cistocisto--digiunostomiadigiunostomia
50 50 RFA aloneRFA alone
Degenza media Degenza media postpost--op.op. 10 gg. (510 gg. (5--27)27)
RFA pancreatica: risultati
Necrosi parziale Necrosi parziale èè stata ottenuta stata ottenuta in tutti i casiin tutti i casi
FollowFollow up CT up CT scanscan: : zona di bassa densitzona di bassa densitàà, non vascolarizzata , non vascolarizzata
corrispondente allcorrispondente all’’area area ablataablata
RFA : downstaging and resection
44
rere--laparotomielaparotomie
1 1 splenopancreasectomiasplenopancreasectomia
3 3 pancreatoduodenectomypancreatoduodenectomy
OverallOverall
survivalsurvival
DCP: 34 DCP: 34 --
28 (+) 28 (+) --
18 mesi18 mesi
SP: 33 mesiSP: 33 mesi
77 anni, lesione di 4 cm. size al processo uncinato, infiltrazione vascolare. RFA alone. Melena – pancreatite – stenosi duodenale
REINTERVENTO
A “very unusual” case : cosa abbiamo imparato
• TENTARE DI TRATTARE TUTTA LA MASSA PUO’ ESSERE PERICOLOSO
• NEI TUMORI DELLA TESTA CON INFILTRAZIONE DUODENALE E’ CONSIGLIABILE ESEGUIRE UNA DERIVATIVA GASTRICA
• DURANTE LA PROCEDURA E’ INDICATO PERFONDERE LA ZONA CON FISIOLOGICA FREDDA (intraluminale ed esterna)
• PER LA PRIMA VOLTA SI E’ OTTENUTO UN CAMPIONE ISTOLOGICO DI UNA NEOPLASIA PANCREATICA ABLATA.
Intervento: Eco i.o. massa di 4 cm. infiltrante vasi splenici ed tripode : RFA CT+ RT TAC downstaging Reintervento: Eco i.o. area disomogenea di circa 2 cm. Adesa alla art. splenica, libero il tripode. Splenopancreasectomia
33 mesi: disease free
RFA and second look ablation
44
Pazienti sottoposti a 2 ablazioniPazienti sottoposti a 2 ablazioni
mediana di intervallo : mediana di intervallo : 1818
mesimesi
mediana sopravvivenza : mediana sopravvivenza : 27 27 mesimesi
3/4 progressione 3/4 progressione mediana di TTPmediana di TTP
2424
mesimesi
1/4 malattia stabile 1/4 malattia stabile survivalsurvival
3939
mesi mesi (diagnosi)(diagnosi)
3434
mesi mesi (RFA)(RFA)
Overall complications: 24% RFA related complications: 14%
* * J.J. KoningerKoninger etet al al LangenbeckLangenbeck’’s s ArchArch SurgSurg 20072007SurgicalSurgical palliationpalliation in in pancreaticpancreatic cancercancer
ComplicationComplication raterate 11 11 -- 33%33%
reinterventoreintervento: 4 casi: 4 casi
mortalitmortalitàà : 2 : 2 ptspts
RFA pancreas studio pilota: aims
1.1.
DEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND DEFINIRE UNA TECNICA SAFE AND FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA FEASIBLE DI ABLAZIONE NELLA NEOPLASIA LOCAMENTE AVANZATALOCAMENTE AVANZATA
2.2.
VALUTARE MORBILITAVALUTARE MORBILITA’’
E MORTALITAE MORTALITA’’
3. TESTARE UN NUOVO3. TESTARE UN NUOVO
TRATTAMENTO TRATTAMENTO MULTIMODALE MULTIMODALE (RFA +CT+RT)(RFA +CT+RT)
Pancreatic RFA: FebruaryFebruary 2007 2007 –– DecemberDecember 20082008
50 Pazienti 50 Pazienti minimum minimum followfollow--upup
12 12 monthsmonths
Up front RFAUp front RFA
36 36 ptspts
( 72%) ( 72%)
NeoadjuvantNeoadjuvant
+ RFA + RFA 1414
ptspts
( 28%)( 28%)
Treatment After RFATreatment After RFA
38 38 ptspts
(76%) (76%)
Overall Survival (RFA vs CT/RT no-RFA)
% RFANo
RFA
Median survival20mts
11mts
1- year surv 67 50
2- year surv 45 17
Kaplan-Meier survival estimation: pts undergone RFA (first or second line treatment) + CT/RT (n=50) and pts undergone CT/RT only (n=46). Each survivor had a 12 month minimum follow up
Disease-Specific Survival (RFA vs no-RFA)
% RFANo
RFA
Median survival 28 mts
11mts
1 -year surv 74 50
2 -year surv 51 17
Kaplan-Meier survival estimation: pts undergone RFA (first or second line treatment) + CT/RT (n=50) and pts undergone CT/RT only (n=46). Each survivor had a 12 month minimum follow up
30 43 32 17 9
100% 86% 75% 63% 49%
Pts. At Risk
Survival Rates
19 17 11 6 3
100% 94% 72% 58% 58%
Pts. At Risk
Survival Rates
Head
Body
Tumor site
37 31 24 13 8
100% 89% 71% 65% 59%
Pts. At Risk
Survival Rates
12 10 8 4 1
100% 91% 81% 51% 34%
Pts. At Risk
Survival Rates
Upfront
Notupfront
Timing RFA
RFA pancreatica : conclusioni I
••
Trattamento Trattamento citoriduttivocitoriduttivo
feasiblefeasible
and and safesafe
nel nel tumore pancreatico localmente avanzato tumore pancreatico localmente avanzato
•• Come parte di unaCome parte di una
terapiaterapia
multimulti--modalemodale
•• Una accurata selezioneUna accurata selezione
dei pazienti: stage IIIdei pazienti: stage III
••
EE’’
ripetibileripetibile
in pazienti con malattia stabile in pazienti con malattia stabile (da lungo tempo e sempre dopo terapia (da lungo tempo e sempre dopo terapia adiuvanteadiuvante))
RFA pancreatica : conclusioni II
••
Positive impact on Positive impact on survivalsurvival
con una buonacon una buona ““qualityquality
of lifeof life””
••
Il timingIl timing
(up front o dopo (up front o dopo neoadiuvanteneoadiuvante) ) non non modifica i risultatimodifica i risultati
••
Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale beneficio sulla sopravvivenzabeneficio sulla sopravvivenza
Italian P.r.a.g.a 1 Trial Locally advanced tumor M-
• 3 months ChT• RESTAGING• Downstaging/progression• Stable disease ------- Randomization
RFA-RT vs Ch/RT
RFA pancreas: suggerimenti tecnici
••
Centratura accurata u.s. Centratura accurata u.s. guidedguided
della lesionedella lesione:: la ablazione deve essere limitata alla neoplasia la ablazione deve essere limitata alla neoplasia
•• La temperatura di applicazione non deve superareLa temperatura di applicazione non deve superare
9090°° CC
••
Raffreddare il duodeno Raffreddare il duodeno ((intraluminaleintraluminale
ed esterno)ed esterno)
e la zona e la zona
circostante alla neoplasia circostante alla neoplasia
••
Nei tumori della testa può essere necessario eseguire un Nei tumori della testa può essere necessario eseguire un doppio doppio byby--pass pass per prevenire le conseguenze di possibili danni termici per prevenire le conseguenze di possibili danni termici
“ Pancreas is not your friend ”: complications
Complicazioni relative alla RFAComplicazioni relative alla RFA
6 casi (12%)6 casi (12%)
2 trombosi parziale vena mesenterica sup. 2 trombosi parziale vena mesenterica sup. 1 1 s.m.v.s.m.v.
trombtromb.+ .+ duodenalduodenal
bleedingbleeding
+ + stenosisstenosis
1 1 s.m.v.s.m.v.
trombtromb.+ .+ pancreatitepancreatite 2 2 lowlow
output output pancreaticpancreatic
fistulafistula
Dopo la riduzione della temperatura da 105Dopo la riduzione della temperatura da 105°°a 90a 90°° no trombosi o danno duodenale osservatino trombosi o danno duodenale osservati
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA
PROBLEMATICHE
- TESTA: DOPPIA DERIVATIVA O STENT
- WIRSUNG NO PROBLEM
- DUODENO YES PROBLEM
- TROMBOSI MESENTERICA
- DIFFICOLTA’ DI CENTRATURA
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA
QUESTIONI APERTE
- OTTIMIZZARE LA CENTRATURA
- VARIABILITA’ RISPOSTA-DIFFUSIONE T°
- MODALITA’ DI APPLICAZIONE
- INFILTRAZIONE DUODENALE
- RAFFREDDAMENTO-IRRIGAZIONE
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA
AGO RITA su 30 maialini, testa pancreas + biopsie
Modulazione temperatura e durata (<80° no effect)
90° per 5 min. no lesioni porta, coledoco o duodeno
Applicato su pancreas sano, non su neoplasia
Biopsia immediata ma cosa succede dopo?
Non è direttamente estrapolabile all’uomo
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA
Ago cluster (4 aghi) T° 50° x 15 min.
20 pts. 9 IVa ed 11 IVb (meta fegato/polmone)
In 9 casi no istologia in 3 IVa lesione diffusa
No gravi complicanze, no adiuvante
Sopravvivenza uguale al gruppo di controllo
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA
DOMANDA DOMANDA NN°° 22 ?
IL PAZIENTE CON INDICAZIONE A CHIRURGIA IL PAZIENTE CON INDICAZIONE A CHIRURGIA PALLIATIVA PALLIATIVA NON CANDIDABILE A NON CANDIDABILE A CT+RTCT+RT PUOPUO’’ BENEFICIARE DI BENEFICIARE DI CITORIDUZIONECITORIDUZIONE DELLA MASSA ?DELLA MASSA ?
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA
Ago cool-tip singolo RF generator
3 casi inf.porta/VMS,mean size 6.5, endoprotesi
Temperatura e tempi non specificati
No complicanze, effetto antalgico, no adiuvante
Sopravvivenza 10 mesi, metastasi
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICAAgo single no cool-tip
12 casi, stadio III-IV(?)
Median size 3 cm.
2 passaggi 90° x 5-7’
Doppia derivativa
No gravi complicanze
Mediana 33 mesi !!!
No adiuvante
SMS x 6 mesi
???
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA
-
ASPETTI CRITICI SPECIFICIASPETTI CRITICI SPECIFICI
• PROBLEMI ANATOMICI
• CARATTERISTICHE PARENCHIMA
• BIOLOGIA TUMORE PANCREATICO RESECABILI (rene, prostata, cervello, polmone, osso)
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA
UN PROTOCOLLO PER ……..
1. LA RFTA AUMENTA L’EFFICACIA DI RT+CT?
2. LA RFTA ASSOCIATA AD RT+CT AUMENTA LA SOPRAVVIVENZA?
3. STANDARDIZZARE I PARAMETRI DELLA RFTA PANCREATICA
4. INFLUENZA SULLA QUALITY OF LIFE (dolore)
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICA
PROTOCOLLO
- NON RESECABILITA’
- NO METASTASI
- CITOLOGIA POSITIVA
- INDICAZIONE A LAPAROTOMIA
- CONSENSO INFORMATO
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICACONSIDERAZIONI
1. ESPERIENZA LIMITATA
2. STADI DIVERSI DI MALATTIA
3. PARAMETRI DIVERSI (T°, tempi, modalità di applicazione)
4. STUDI NON CONFRONTABILI
5. NO TERAPIA ADIUVANTENO TERAPIA ADIUVANTE
NEOPLASIE PANCREATICHENEOPLASIE PANCREATICHETERMOABLAZIONE (RFTA)TERMOABLAZIONE (RFTA)
IL DATO DI FATTO II
NEOPLASIE OSSERVATE 400 circa/anno
POTENZIALI CANDIDATI 160 circa/anno
RFTA PANCREATICARFTA PANCREATICA
-
QUELLO CHE SAPPIAMOQUELLO CHE SAPPIAMO
RFTA: COME FUNZIONA
CONOSCENZE TECNICHE
LE CELLULE NEOPLASTICHE HANNO UN PUNTO TERMICO DI MORTE INFERIORE ALLE NORMALI
RFTARFTA PANCREATICAPANCREATICATECNICA
- Ampia manovra di Kocher
- Apertura gastro-colico
- Ecografia i.o. conferma non resecabilità, no metastasi
- Laparotomica bagnata pre-cavale
- Infissione ago ecoguidata:visione uncini
- RFTA temperatura 90° tempo vol/dipendente
- Irrigazione duodenale e/o raffreddamento esterno
“ Pancreas is not your friend ”: complications
Complicazioni relative alla Chirurgia associataComplicazioni relative alla Chirurgia associata
6 casi (12%)6 casi (12%)
3 fistole biliari 3 fistole biliari 2 emorragie 2 emorragie intraaddominaliintraaddominali
(non pancreatiche)(non pancreatiche)
1 1 anastomoticanastomotic
gastricgastric
ulcerulcer
ComplicationComplication rate rate rangingranging fromfrom 11% 11% toto 33%33%KoningerKoninger J J etet al al LangenbeckLangenbeck’’s s ArchArch SurgSurg 2007;392:132007;392:13
RFA of the pancreas: downstaging
88
ptspts
4 4 radiologicallyradiologically
undetectableundetectable
tumortumor (CT, MRI, PET(CT, MRI, PET--CT) CT)
meanmean
CA 19CA 19--9 9 prepre
RFARFA--
followfollow
up : 240 21 up : 240 21
meanmean
KarnofskyKarnofsky
status score: 90status score: 90
Tutti i Tutti i ptspts
hanno rifiutato a hanno rifiutato a secondsecond
look look operationoperation: : progressionprogression
free and in free and in goodgood
conditionsconditions
MeanMean
followfollow
up 22 up 22 monthsmonths
Giochiamo ancora con “due punte”?
Beckam Ronaldino
C. Bassi
CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
RADIOFREQUENZA
Del Piero
RFA pancreas: multimodality treatment protocol
45/50 45/50 PatientsPatients
receivedreceived
USUS--guidedguided
i.o.i.o.
RFA RFA plus plus p.o.p.o.
chemochemo--radiotherapyradiotherapy
8 8 ptspts
(17%) (17%) instrumentalinstrumental
downstagingdownstaging
oror radiologicallyradiologically
undetectableundetectable
tumortumor
MeanMean
ageage: 61: 61
MeanMean
sizesize: 36 mm. : 36 mm.
TumorTumor
site:site:
head/un 4 (50%) head/un 4 (50%)
bodybody--tailtail
4 4
A.T. anni 78. Ottobre 2007 citologia di ca duttale processo uncinato 3 cm. Border line Resectable. CA 19-9: 72 U/ml. Endoprotesi biliare. Intervento: Eco i.o. neoplasia 3 x 2.5 cm. Infiltraz. vena e art. mes. sup. RFA + duplice derivativa
RT+CT controllo RM: piccola area di natura sospetta al processo uncinato, vasi liberi CA 19-9: 10,9 . Eco i.o. non lesioni evidenti Relaparotomia (Ottobre 2008): DCP P.P.
RFA pancreatica: 2007 2007 –– 20102010
Terapia associateTerapia associate
4646/94 Pazienti /94 Pazienti neoadiuvanteneoadiuvante
(CT o (CT o CT+RTCT+RT
) )
7575/94 Pazienti /94 Pazienti adiuvanteadiuvante
(RT o (RT o RT+CTRT+CT) )
1414
NO ADIUVANTE per controindicazione o rifiuto NO ADIUVANTE per controindicazione o rifiuto
“ il problema duodeno ”
- ulcera termica (precoce)
- sanguinamento (tardivo)
- EGDS prima e dopo
- attenzione endoprotesi metallica
- ottimizzare il cooling
- single cool-tip ?
RFA pancreatica : conclusioni II
••
RFA può migliorare ilRFA può migliorare il
““progressionprogression
freefree
timetime”” offrendo una buonaoffrendo una buona
““qualityquality
of lifeof life””
••
RFA sembra efficace nel RFA sembra efficace nel trasformare una malattia trasformare una malattia aggressiva in una patologia cronica aggressiva in una patologia cronica (Tempero)(Tempero)
••
Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale Ulteriori studi sono necessari per valutare il reale beneficio sullabeneficio sulla
sopravvivenzasopravvivenza
“Pancreas is not your friend ”
RFA related complications: 14 cases (14%)
2 Low output pancreatic fistula (grade A)
2 Partial portal vein thrombosis alone
1 SMV thromb.+ bleeeding
1 SMV thromb.+ duod. Bleeding/stenosis
1 SMV thromb. + pancreatitis
1 low output pancreatic fistula (grade A)
1 fluid collection
1 mild pancreatitis
1 chilosus fistula
1 ascitis
2 duodenal thermal ulcer (1 bleeding)
105°
90°
49 43 32 17 9
100% 88% 67% 53% 45%
Pts. At Risk
Survival Rates
46 34 21 12 4
100% 72% 50% 35% 17%
Pts. At Risk
Survival Rates
RFTA
No RFTA
Overall Survival
MEDIANA
20 mesi
11 mesi
49 43 32 17 9
100% 92% 74% 61% 51%
Pts. At Risk
Survival Rates
46 34 21 12 4
100% 72% 50% 35% 17%
Pts. At Risk
Survival Rates
RFTA
No RFTA
Disease Specific Survival
MEDIANA
28 mesi
11 mesi