La Complessità Clinica in Cardiologia ovvero curare il paziente e non la malattia
Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da
Insufficienza Renale Cronica
Leoncini M, Giovannini T, Pestelli F, Tropeano F
UO Cardiologia. Ospedale di Prato
Viareggio 7-8 ottobre 2011
Definizione e Classificazione della Malattia Renale Cronica
Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare
Prevalenza: 10-15% popolazione adulta Riduzione eGFR/anno - 0,75 ml/min/m2
StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2
II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90
IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89
IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59
IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29
VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi
Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, dallapersistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione
CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE
Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica
Rate of CV events with progressively GFR
Kaiser Permanente Renal Registry; N = 1,120,295
Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-305
0
1
2
3
4
IM, Ictus o morte CV Mortalità totale Insufficienza cardiaca
< 0.22 0.22-0.57 0.58-1.62 > 1.62
Microalbuminuria ed Eventi CV: Studio HOPE
*
*
*
*
*
*
Albumina/creatinina: quartili
Ris
ch
io R
elat
ivo
* P <0.001 vs il primo quartile (RR= 1) dopo aggiustamento per età, sesso, PAS, PAD, circonferenza addome/anche, diabete e trattamento
Gerstein et al JAMA 2001; 286: 421-426
Lancet 2002; 360:7-22; Lancet 2003; 361; 2005-2016.
Heart Protection Study, placebo group
Renal function
Percentage withCardiac events
FU 2 years
0Normal Abnormal
50%
25%24%
38%
45%
Cardiac events, diabetes and renal function
AbnormalDiabete
NO Diabete
European Heart Journal 2007; 28: 2375-2414
Fourth Join Task ForceEuropean Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice ESC; EACPR; EASD; IDF; EUSI; ISBM; ESH; WONCA Europe; EHN; EAS
Renal impairment as a risk factor in cardiovascular diseaseRisk of CVD rises progressively from microalbuminuria with preserved GFR to end stage renal disease, when it is 20-30x that of general population………..
……. PARTICULARY vigorous risk factor control needed
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical pratice
SHARP: Eligibility
• History of chronic kidney diseaseHistory of chronic kidney disease• not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasionsnot on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions
• Men: Men: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)• Women:Women: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)
• on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysison dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis
• Age ≥40 yearsAge ≥40 years• No history of myocardial infarction or coronary No history of myocardial infarction or coronary
revascularisationrevascularisation• Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely
indicated or contraindicatedindicated or contraindicated
0 1 2 3 4 5
Years of follow-up
0
5
10
15
20
25
Prop
ortio
n su
fferin
g ev
ent (
%)
Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo
Simv/Eze
SHARP: Major Atherosclerotic Events
Caroline S. Fox, Circulation. 2010;121:357-365
Caroline S. Fox, Circulation. 2010;121:357-365
Recommendations of antithrombotic drug use in Chronic Kidney Disease
Prevalence of Moderate/Severe CKD and Normal Renal Function/Mild CKD in Patients With HPPR
Dominick J. Angiolillo (J Am Coll Cardiol 2010;55:1139–46)
CKD NR
33.3
CKD R
12.3%
Long-term outcome according to Renal Funcion and Platelet Responsiveness to Clopidogrel
Olivier Morel, J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;399-408
MACE
CKD e metabolismo del clopidogrel
CKD
Efficacy of new oral P2Y12 Antagonists in Acute Coronary Syndromes in Relation to Renal Function
Gilles Montalescot, Circulation 2010, 122:1049-1052:
Efficacy of new oral P2Y12 Antagonists in Acute Coronary Syndromes in Relation to Renal Function
Gilles Montalescot, Circulation 2010, 122:1049-1052:
Death
Days follow-up
NO CI-AKI
Transient CI-AKI
Persistent CI-AKI
Death according to Transient and Persistent dysfunction after contrast induced acute kidney injury
2003-2008: Pts 1490 CrCl < 60 ml/min/m2; Persistent CI-AKI 19%; FU 5 yrs.
Toso A, Am J Cardiol 2010; 105: 288-292Maioli M, J Am Coll Cardiol 2008; 52:599-604
Maioli M, J Cardiovasc Med 2010 Jun;11(6):444-9
Transient CI-AKI OR = 1.3 (1-1.7)
Persistent CI-AKI OR = 2.3 (1.4-4.1)
17.1
15.1
9.810.5
0
5
10
15
20
Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin
Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)
Co
ntr
as
t in
du
ce
d n
ep
hro
pa
thy
, % Pts 304, stable CAD, CrCl < 60ml/min/m2 randomization 2-day before elective coronary angiography
Toso A, Am J Cardiol 2010; 105: 288-292
Fadi G. Hage, J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;2129-2140
2-year Mortality in CKD Patients After MI, PCI, and CABG
eGFR > 90 60 - 90 < 30
3.6 % 3.6 5%
14.3%
30 - 59
8.7%
Outcome according to Renal Funcion (eGRF ml/min/1.73m2):
STENT THROMBOSIS
Olivier Morel, J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57:399-408
CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE
Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica
Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)
No CKD P-
CKD P +
CKD P +
No CKD P-
CKD 58%; Proteinuria 8%.
GFRProteinuriaRilascio AldosteroneSclerosi Glomerulare
A II AT1
Aterosclerosi Instabilità placcaVasocostrizioneIpertrofia Vascolare Disfunzione Endoteliale
Ipertrofia VSFibrosiRimodellamentoApoptosi
Ictus
MORTEInsuff. CardiacaIMAFA
Insuff. Renale
Ipertensione
Ruolo chiave dell’Angiotensina II e dell’aldosterone
EFFETTI a lungo termine attivazione RAAS
Sistema renina angiotensina andosterone e siti di blocco
Ann Intern Med 2008; 148: 30-48
ARB vs Placebo 0.57 0.66
ACE + ARB > ACE 0.78 0.82
ACE + ARB > ARB 0.76 0.75
Ratio of means for change in proteinuria by 49 (6181) randomized studies
Randomized therapy over 1-4 mo over 5-12 mo
ARB vs ACE 0.99 1.08
CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
Number at risk
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
The European guidelines recommend that an ARB is indicated
in CHF with ejection fraction < 40% if there are CHF symptoms
on optimal standard-of-care therapy with ACE inhibitors (class
of recommendation 1, level of evidence A).
The United States guidelines are slightly different, and in the
most recent 2009 update, recommendations suggest that an
ARB added to an ACE inhibitor may be considered in
symptomatic CHF but should not be used with other
aldosterone antagonists (class II recommendation, level of
evidence B).
Combination inhibition of the renin–angiotensin system:
Congestive heart failure
Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)
SAFETY CKD vs noCKD
Discontinuation Therapy12.6% vs 9.2% p< 0.0001
Hyperkaliemia8.5% vs 4.5% p< 0.001
eGFR < 60ml/min
Trattamento per 1 anno convalsartan per ridurre 1 eventoNNT 35 CKD vs 100 no CKD :(morte, Osp HF, Uso inotropi e/o vasodilatori per 4 hr senza ricovero).
eGFR > 60ml/min
Cice G, J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1701-1708
Doppio blocco del sistema RAA con Acei e/o sartani e/o Inibitori della renina nella malattia renale cronica
• Iniziare con Iniziare con basse dosibasse dosi• MonitorareMonitorare (1 sett, 4 sett, 3 mesi, ogni 6 mesi) (1 sett, 4 sett, 3 mesi, ogni 6 mesi) creatininacreatinina, ,
GFRGFR e e potassiopotassio, soprattutto negli anziani., soprattutto negli anziani.• Creatinina 3-3.5 mg/dl e/o potassiemia 5,5 : dimezzare la Creatinina 3-3.5 mg/dl e/o potassiemia 5,5 : dimezzare la
dose dose • Creatinina > 3.5 mg/dl e/o potassiemia > 6 : stop Creatinina > 3.5 mg/dl e/o potassiemia > 6 : stop
trattamento.trattamento.• Non associare a diuretici risparmiatori di potassioNon associare a diuretici risparmiatori di potassio..• Eco arterie renali per escludere stenosi significativeEco arterie renali per escludere stenosi significative
eGFR ml/min/m2
FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10ARBARB 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
NitratiNitrati 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
Alfa-bloccantiAlfa-bloccanti 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
ACEiACEi 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %
Inibitori reninaInibitori renina 100 %100 % 100 %100 % 50 %50 %
Beta B idrofiliciBeta B idrofilici 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %
Beta B lipofiliciBeta B lipofilici 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
IvabradinaIvabradina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
Diuretci tiazidiciDiuretci tiazidici 100 %100 % 50-25 %50-25 % NONO
Risparmiatori kRisparmiatori k 100 %100 % 50-25%50-25% NONO
Diuretici AnsaDiuretici Ansa 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
CKD e Scompenso
Mean change in the serum creatinine level over the course of the 72-hour study-treatment period
N Engl J Med 2011;364:797-805.G. Michael Felker,
CARDIOPATIA ISCHEMICASCOMPENSO CARDIACOFIBRILLAZIONE ATRIALE
Accorgimenti nell’utilizzo dei farmaci cardiovascolari nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica
Cumulative incidence of atrial fibrillation by categories of estimated cystatin C–based glomerular filtration rate (90, 60 to 89, 60 mL min1 1.73 m2)
Hazard ratios of atrial fibrillation according to urinary albumin-to-creatinine ratio (ACR) mg/g and estimated eGFR
(Circulation. 2011;123:2946-2953.)Alvaro Alonso,
ARC < 30 30-299 > 300 mg/g
eGFR > 90 60-89 30-59 15-30
1
1.61.3
4.3
2.62.1
1.5
2.6
4.6
4.3
4.7
13
>60
45-60
< 35
11.2
1.4
4.7
< 15
eGFR ml/min/m2
Risk of STROKE Risk of BLEEDING
HAS-BLED score
H Ipertensione arteriosa
A Alterata funzione renale (Cr > 2.27 mg/dl o dialisi o trapianto)Alterata Funzione epatica
S Stroke
B Sanguinamento
L Labile controllo INRs
E Età avanzata > 65 ani
D Farmaci o alcool
>60
45-60
< 35
4.8
4.3
3.9
eGFR ml/min/m2
Warfarin dosage (mg/die)
Ricarda Marinigh, (J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48)
Novel Oral Agents
Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
DabigatranDabigatran ApixabanApixaban RivaroxabanRivaroxaban EdoxabanEdoxaban
(DU-176b)(DU-176b)BetrixabanBetrixaban
(PRT054021)(PRT054021)
TargetTarget IIa IIa ((thrombin)thrombin)
XaXa XaXa XaXa XaXa
Hrs to CmaxHrs to Cmax 22 1-31-3 2-42-4 1-21-2 NRNR
CYP MetabolismCYP Metabolism NoneNone 15%15% 32%32% NRNR NoneNone
Half-LifeHalf-Life 12-14h12-14h 8-15h8-15h 9-13h9-13h 8-10h8-10h 19-20h19-20h
Renal Renal EliminationElimination
80%80% 40%40% 33%33% 35%35% <5%<5%
eGFR ml/min/m2
FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10
ChinidinaChinidina 100 %100 % 100 %100 % 75 %75 %
LidocainaLidocaina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
PropafenonePropafenone 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
FlecainideFlecainide 100 %100 % 50 %50 % 50 %50 %
ProcainamideProcainamide 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
MexiletinaMexiletina 100 %100 % 100 %100 % 75 %75 %
SotaloloSotalolo 100 %100 % 50 %50 % 25 %25 %
AmiodaroneAmiodarone 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
DronedaroneDronedarone 100 %100 % 100 %100 % NO NO
DisopriramideDisopriramide 100%100% 100%100% 75 %75 %
BretilioBretilio 100%100% 100%100% 75%75%
Antiaritmici
Dru
gs
for
rate
co
ntr
ol
in A
F
Dru
gs
in C
KD
: d
osa
ge
adju
stm
ent
acco
rdin
g t
o e
GF
R
LG ESC 2010
•La prevalenza della CKD è in continuo aumento
•Determinante prognostico in ogni settore della
cardiologia
•Aumenta il rischio trombotico, tromboembolico ed
emorragico.
•Potenzia gli effetti collaterali del mdc e dei farmaci
escreti attivi dal rene.
Conclusioni
Diagnostica: definizione di malattia renale cronica
Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, come persistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione (AHA Science Advisory, 2006).
Microalbuminuria = 30 - 300 mg/24 ore (30 - 300 mg/g creatinina in campione di urina)Macroalbuminuria = oltre 300 mg/24 ore (oltre 300 mg/g creatinina in campione di urina) Velocità di filtrazione Glomerulare con formula Modification Diet and Renal Disease 2
Microalbuminuria = 30 - 300 mg/24 ore (30 - 300 mg/g creatinina in campione di urina)Macroalbuminuria = oltre 300 mg/24 ore (oltre 300 mg/g creatinina in campione di urina) Velocità di filtrazione Glomerulare con formula Modification Diet and Renal Disease 2
Cistatina C. Cisteina-proteasi rilasciata in circolo in modo costante da tutti i tessuti, liberamente filtrata dai glomeruli e metabolizzata dal tubulo prossimale. Livelli circolanti indipenti da età, sesso e massa muscolare ma modificati da fumo, infiammazione (PCR), terapia steroidea e AR .Rispetto alla creatininemia, il suo dasaggio serico approssima la stima del GFR in maniera migliore (7 - 9) ed ha migliore valore predittivo di comparsa di HF in pazienti anziani (10) (AHA Science Advisory 2006). Capacità prognostica di eventi CVD nella CAD nota ancora prima della comparsa di albuminuria e della caduta del GRF (Ix JH. Circulation. 2006)
Cistatina C. Cisteina-proteasi rilasciata in circolo in modo costante da tutti i tessuti, liberamente filtrata dai glomeruli e metabolizzata dal tubulo prossimale. Livelli circolanti indipenti da età, sesso e massa muscolare ma modificati da fumo, infiammazione (PCR), terapia steroidea e AR .Rispetto alla creatininemia, il suo dasaggio serico approssima la stima del GFR in maniera migliore (7 - 9) ed ha migliore valore predittivo di comparsa di HF in pazienti anziani (10) (AHA Science Advisory 2006). Capacità prognostica di eventi CVD nella CAD nota ancora prima della comparsa di albuminuria e della caduta del GRF (Ix JH. Circulation. 2006)
Creatinimenia = < 1.3 mg /dL nel maschio adulto e < 1.02 mg/dL nella donna adulta Creatinimenia = < 1.3 mg /dL nel maschio adulto e < 1.02 mg/dL nella donna adulta
USRDS ADR, 2007
Prevalence of ESRD has been rising steadily
11 % degli adulti in USA con qualche grado di danno renale cronico
Ritz E, Bakris G. World Kidney Day: hypertension and chronic kidney disease. Lancet 2009
Crescita nel tempo dei pazienti con ESRD, secondo registro Americano 2007
Progressione e stadi della malattia renale cronica
StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2
II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90
IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89
IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59
IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29
VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi
Definizione e Classificazione della Malattia renale Cronica
Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare
Prevalenza: 10-15% popolazione adulta eGFR - 0,75 ml/min/anno
Definizione e Classificazione della Malattia Renale Cronica
Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare
Prevalenza: 10-15% popolazione adulta Riduzione eGFR/anno - 0,75 ml/min/m2
StadioStadio DefinizioneDefinizione GFR GFR ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2
II Danno renale con GFR normale/aumentatoDanno renale con GFR normale/aumentato > 90> 90
IIII Danno renale con lieve riduzione GFRDanno renale con lieve riduzione GFR 60 - 8960 - 89
IIIIII Moderata riduzione GFRModerata riduzione GFR 30 - 5930 - 59
IVIV Severa riduzione GFRSevera riduzione GFR 15 - 2915 - 29
VV ESRD richiedente dialisiESRD richiedente dialisi < 15 o dialisi< 15 o dialisi
Alterazione strutturale o funzionale che persiste per almeno 3 mesi, dimostrato dalla biopsia ovvero, più comunemente, dallapersistente albuminuria e / o riduzione della funzione di filtrazione
Definizione e Classificazione della Malattia renale Cronica
Danno renale con o senza riduzione del filtrato glomerulare
Prevalenza: 10-15% popolazione adulta eGFR - 0,75 ml/min/anno
CKD 15%
Ipertensione Scompenso
Prevalenza CKD in Ipertensione e Scompenso
80-90% 30-50%
65%
Multivariate analysisIndependent predictors of 1-year mortality
in 8627 pts with HF (Cox model)
•Creatinine > 2.5 vs 2.5•NYHA class III-IV vs I-II•HF adm. in the prev. yr •S3 Yes vs No•Age (continuous)•HR (continuous) •SBP (continuous)•VT Yes vs No•AF Yes vs No•CHD etiology Yes vs No
RR
2.021 1.9211.6831.4561.0291.0090.9841.5131.2111.151
CI 95%
1.418-2.880 1.678-2.2201.450-1.9541.265-1.6771.023-1.0361.005-1.0130.981-0.9871.142-2.0031.037-1.4141.007-1.317
p
<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001 0.0039 0.0153 0.0390
INCHF
20-30%
eGFR ml/min/m2
FarmacoFarmaco > 50> 50 10-5010-50 < 10< 10ARBARB 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
Calcio Antag.Calcio Antag. 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
Alfa-bloccantiAlfa-bloccanti 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
ACEiACEi 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %
Inibitori reninaInibitori renina 100 %100 % 100 %100 % 50 %50 %
Beta B idrofiliciBeta B idrofilici 100 %100 % 75-50 %75-50 % 50-25 %50-25 %
Beta B lipofiliciBeta B lipofilici 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
IvabradinaIvabradina 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
Diuretci tiazidiciDiuretci tiazidici 100 %100 % 50-25 %50-25 % NONO
Risparmiatori kRisparmiatori k 100 %100 % 50-25%50-25% NONO
Diuretici AnsaDiuretici Ansa 100 %100 % 100 %100 % 100 %100 %
CKD e Scompenso
CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
Number at risk
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
The European guidelines recommend that an ARB is indicated
in CHF with ejection fraction < 40% if there are CHF symptoms
on optimal standard-of-care therapy with ACE inhibitors (class
of recommendation 1, level of evidence A).
The United States guidelines are slightly different, and in the
most recent 2009 update, recommendations suggest that an
ARB added to an ACE inhibitor may be considered in
symptomatic CHF but should not be used with other
aldosterone antagonists (class II recommendation, level of
evidence B).
Combination inhibition of the renin–angiotensin system:
Congestive heart failure
Anand I, Circulation 2009; 120: 1577-1584. (Secondary analysis Val-HeFT)
No CKD P-
CKD P +
CKD P +
No CKD P-
CKD 58%; Proteinuria 8%.
European Society of Hypertension Uptade on Hypertension Management 2001; 12: 7-9
Hypertension in Chronic Renal Failure Pharmacological treatment
Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE)
Angiotensin II receptor blockers (ARB)
Renin Inhibitors (RI)
Diuretics
Calcium Antagonists
Beta blockers
Alpha Blockers
COMBINATION THERAPY
ACE, ARB or RI + Diuretics
ACE, ARB or RI + Calcium-Antagonist
ACE or ARB + RI
Beta Blockers + Diuretics
Antihypertensive + statin + antiplatelet
0 1 2 3 4 5
Years of follow-up
0
5
10
15
20
25
Prop
ortio
n su
fferin
g ev
ent (
%)
Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo
Simv/Eze
SHARP: Major Atherosclerotic Events
Risk ratio & 95% CIPlaceboSimv/Eze
Simv/Eze better Placebo better
(n=4620)(n=4650)
Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%)
Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)
Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021)
1.0 1.2 1.4 0.8 0.6
SHARP: Major Atherosclerotic Eventsby renal status
No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25)
Le statine prevengono la CIN ?
Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
from baselineserum creatinine
Definition
New onset or exacerbation of renal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes:
increase by >25%orabsolute of >0.5 mg/dL
Post-procedure increase in serum creatinine predicts 1-year mortality
Cut-off for CIN
Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-48
Patti G, Am J Cardiol 2008
Reji Pappy, in press
Not Randomized Studies
Randomized Studies
Jo S., Am Heart J 2008
247 Pts con CrCl < 60ml/min before coronary angiography
Randomization short-term 2-day before Cath Lab
17.1
15.1
9.810.5
0
5
10
15
20
Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin
Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)
Co
ntr
as
t in
du
ce
d n
ep
hro
pa
thy
, % Pts 304, stable CAD, CrCl < 60ml/min/m2 randomization 2-day before elective coronary angiography
PRevention of contrast-induced nephropathy with short-term high-dose ATOrvastatin in patients with chronic kidney disease. A randomized (PRATO) trial.
17.1
15.1
9.810.5
0
5
10
15
20
Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin
Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)
Co
ntr
as
t in
du
ce
d n
ep
hro
pa
thy
, %
Pts 304, randomization 2-day before elective coronary angiography
Toso A., Am J Cardiol, in press
0
5
10
15
20
IM periprocedurale
P < 0.05
ATORVA 80mg
PLACEBO
P = NS
P = NS
Le statine prevengono la CIN ?
NO, in “short-term” somministrazione di una
statina lipofilica
Xinwey S, Am J Cardiol 2009
Pts 228 indipendentemente dalla CrCl, randomizzazione 7 giorni prima di PCI
Jia Xinwei, Am J Cardiol 2009;104:519 – 524
Comparison of Usefulness of Simvastatin 20 mg Versus 80 mg in Preventing Contrast-Induced Nephropathy in PatientsWith Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (fromthe ARMYDA-CIN [Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty–Contrast-Induced Nephropathy] Trial
Giuseppe Patti, (Am J Cardiol 2011, in press )
Effect of short-termHigh dose statin on contrast-induced nephropathy after PCI in Acute Coronary Syndrome: Randomized studies
PRevention of contrast-induced nephropathy with short-term high-dose ATOrvastatin in patients with chronic kidney disease. A randomized (PRATO) trial.
17.1
15.1
9.810.5
0
5
10
15
20
Placebo Atorvastatin Placebo Atorvastatin
Primary End Point CIN (≥ 0.5 mg/dl) Secondary End Point CIN (≥ 25%)
Co
ntr
as
t in
du
ce
d n
ep
hro
pa
thy
, %
Pts 304, randomization 2-day before elective coronary angiography
Toso A., Am J Cardiol, in press
0
5
10
15
20
IM periprocedurale
P < 0.05
ATORVA 80mg
PLACEBO
P = NS
ROSUVASTATINA ?